Иван Гаврилович Дедушкин, 54-летний рабочий поступил в терапевти­ческое отделение в 1968 году.

 

13 ноября.

Жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, приступы уду­шья, повышение температуры.

Кашель с мокротой впервые появился около года назад. Внача­ле к врачам не обращался, но в сентябре этого года ка­шель усилил­ся, в октябре стали появляться приступы затруд­ненного дыха­ния. Ам­булаторное лечение эффекта не давало. Сегодня ночью развился при­ступ удушья, вызванный врач ско­рой помощи снял его внутривен­ным введением эуфиллина. Ут­ром приступ повторился на работе, бы­ла сделана инъекция ад­реналина, и больной был достав­лен в стаци­о­нар.

В прошлом болел варикозным расширением вен левой голени, гриппом, малярией. Туберкулез и вензаболевания от­ри­цает. Не курит, алкоголь не употребляет.

Состояние относительно удовлетворительное. Телосло­жение правильное, питание пониженное. Легочный звук с коро­бочным оттен­ком. Слева в нижне-заднем отделе от угла лопат­ки и ниже укорочение перкуторного звука. При аускультации на фоне жесткого дыхания рас­сеянные сухие свистящие хрипы, в зоне укорочения – звучные влаж­ные хрипы. Число дыханий 20 в минуту. Границы сердца не измене­ны, тоны приглушены. Пульс 120 в минуту, АД 115/75. Язык слегка об­ложен белым на­летом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диагноз: пневмосклероз слева с бронхоэктазами (?) с пери­фо­кальным воспалением, хронический бронхит с астмои­дным компо­нен­том. Атеросклеротический кардиосклероз. Ле­гочно-сердечная не­до­­ста­точность I – II степени.

 

Давайте подумаем над полнотой этого описания.

Жалобы только перечислены, они не раскрыты. Характер кашля, количество мо­кроты, картина приступа удушья, степень подъема температуры? О повышенной темпе­ратуре упоминается в жалобах, значит в анамнезе её надо «раскрыть»: когда поя­вилась, какая, сопровождалась ли ознобом, потом? Как лечили в поликлинике? Врач ограничился только активными жалобами, при распросе их почти всегда можно допол­нить пассив­ными, т.е. такими, которые больной не высказывает сам, но подтверждает или отвергает в ответ на дополнительные вопросы. Одышка в покое, при ходьбе, при подъеме на лестни­цу, слабость, кровохаркание, аппетит, похудание? Даже отрица­тель­ные ответы, «одышки при ходьбе нет», «аппетит не ухудшился», «в весе не потерял» на фоне остальной клини­чес­кой картины несут определенную информацию. Из описа­ния не ясно, сейчас у него про­должается приступ или уже прошел? До введения адре­налина самочувствие было хуже, чем сейчас или нет?

Что значит «не курит»? Никогда не курил или прекратил курение два месяца на­­зад? Из объективных данных следует указывать хотя бы основные, наиболее типич­ные для данного заболевания признаки, даже если они не обнаружены: «цианоза нет», «форма ногтей на руках нормальная». Тахикардия при повышенной, но не указанной температуре, да еще после инъекции адреналина ни о чем не говорит. Характер края печени и её болезненность стоит указывать.

Диагноз атеросклеротического кардиосклероза обосновывается только приглу­шенностью тонов сердца, которая может быть обусловлена и эмфиземой легких. Сте­пень легочно-сердечной недостаточности обозначена весьма неопределенно, но даже в такой форме не обоснована приведенными данными.

Я уже говорил, что в первый день у не экстренного больного врачу можно прос­тить многое. Дневник второго дня – вот зеркало добросовестности лечащего врача.

 

14 ноября.

Жалобы на слабость, кашель с мокротой, временами присту­пы удушья.

Состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмич­ный. Тоны сердца приглушены. В легких перкуторно легочный звук укорочен слева ниже угла лопатки, при аускультации там выслуши­ва­ется ослабленное дыхание, влажные хрипы. Живот мягкий, при паль­пации безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

 

Одна новая жалобы – слабость. Она появилась со вчерашнего дня или вчера о ней просто не упомянули? «Кашель с мокротой» - врач должен был обратить внимание на неполноценность этой вчерашней формулировки и постараться развернуть её. «Вре­менами приступы удушья» - сколько их было за сутки, какие они, что при этом из­меняется в объективных данных, как долго они продолжались, делалось ли что-ни­будь для их купирования и с каким успехом? Больной провел сутки в стационаре, в от­личие от дома, здесь можно было пронаблюдать за этими приступами удушья, а запись такая, как-будто больной оставался дома и теперь снова передает врачу свои ощуще­ния. Не исправлен ни один из вчерашних пробелов и добавлены новые – упущена ди­на­мика самочувствия за первые сутки, проведенные в больнице. Динамика – вот что должно быть отражено в дневнике. Каждая фраза пишется с оглядкой на вчерашнюю – что изменилось? То же самое относится к объективным данным. Вчера – случайные упущения, сегодня – привычка, завтра – стиль.

В первый вечер у И.Г. температура поднималась до 37,6°, во второй – 37,2°, по­том температура стала нормальной, с редкими отдельными подъемами до 37,1-37,2°.

Больному были назначены пенициллин и стрептомицин, норсульфазол, тео­фед­рин, эуфиллин внутривенно, отхаркивающая микстура, банки и горчичники.

При исследовании мокроты отмечен её слизистый характер, количество лейко­ци­тов 20 - 40, эритроцитов 0 – 1 в поле зрения.

 

                                               Анализ крови от 14 ноября

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
84	4,75	0,8	10	17 100	-	8	76	12	4

 

 

 

 

 

 

Выраженнй лейкоцитоз с нейтрофилезом несколько контрастирует с совер­шен­но нормальной величиной РОЭ. Полиглобулии нет, степень дыхательной недоста­точ­ности, пожалуй, не столь велика, чтобы приписать ей замедление РОЭ за счет ацидоза.

 

Рентгеноскопия легких: слева имеется единичный петрификат во 2 межреберье, остальные отделы легких и сердце без изменений.

 

18 ноября.

Вчера на коже появилась зудящая сыпь после инъекции пени­циллина. На коже предплечий и ягодиц высыпания типа крапивницы. Пенициллин и стрептомицин отменены, добавлен димедрол.

 

21 ноября.

Жалуется на затрудненное и учащенное дыхание, слабость, пло­хой аппетит. Пульс 82 в минуту, АД110/70. Число дыханий 30 в ми­­нуту, дыхание затрудненное, особенно выдох. В легких умеренное количество разнокалиберных сухих хрипов. Край печени слегка вы­ступает из-под реберной дуги.

 

С 26 ноября назначен преднизолон по 15 мг в сутки. В анализе крови, взятой пе­ред началом преднизолонотерапии, отмечен лейкоцитоз 22 000, РОЭ 21 мм в час. Со­стояние стало постепенно улучшаться.

 

7 декабря.

Состояние заметно улучшилось, кашель незначительный со скудной слизистой мокротой. Приступы затрудненного дыхания ста­ли незначительными, легко и быстро проходят без дополнительных вме­шательств. Пульс 78 в минуту, АД 115/70. В легких дыхание вези­ку­лярное, рассеянные сухие хрипы.

 

                                      Анализ крови от 14 декабря

 

Hb	Эр	Ц.п	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
80	4,4	0,9	6	10 200	30	3	22	44	1

 

 

 

 

 

Странный какой-то анализ: выраженная эозинофилия, эозинофильный лейко­ци­тоз, лимфоцитоз. Нейтропения носит, скорее, относительный характер. Клинических проявле­ний аллергии нет, астмоидные приступы почти исчезли, самочувствие и состо­яние боль­ного удовлетворительные.

20 декабря И.Г. был выписан и ровно через месяц, 20 января 1969 года, посту­пил вновь. Он рассказал, что вышел на работу 23 декабря, через 3 дня состояние ухуд­шилось, усилился кашель, одышка. С 30 декабря был выдан больничный лист. Темпе­ратура време­нами поднималась до 38°. С 15 января появились приступы удушья, начал принимать тео­федрин, еще какие-то таблетки, но улучшения не было.

 

20 января.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые нормаль­ной окраски. Лимфатические железы не увеличены. Пульс 90 в мину­ту, АД 120/70. Границы сердца нормальные, тоны слегка приглуше­ны. Над легкими при перкуссии легочный звук, дыхание везикуляр­ное, ча­стота 24 в минуту. Рассеянные сухие хрипы, сзади влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не про­щу­пыва­ются.

 

23 января.

На обзорном снимке грудной клетки определяется двусто­рон­ний пневмосклероз, преимущественено в прикорневых зонах и в ниж­них легочных полях. В корнях кальцификаты. Очаговых и ин­филь­тра­тивных изменений не отмечено.

 

Назначены стрептомицин, норсульфазол, термопсис, димедрол, теофедрин, при приступах удушья адреналин подкожно.

Температура в основном нормальная, периодически подъемы до 37,0 – 37,2°.

 

29 января.

Повторяются приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой. Сидит в постели, дыхание с хрипотой, 30 в минуту. В лег­ких дыхание жесткое, много сухих хрипов, в задне-нижних отделах – влаж­ные. После введения адреналина приступ прошел.

 

С 1 февраля терапия дополнена преднизолоном, стрептомицин заменен эритро­мицином, затем тетрациклином. Состояние постепенно улучшалось. Уменьшился ка­шель, прекратились приступы удушья.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.            .	РОЭ	Лейк.	Э.	П   Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
22 янв.	72	4,0	0,9	25	11 600	5	9	58	24	4
29 янв.	72			10	13 600
110 февр.	72	4,1	0,9	5	8 000	11	1	47	37	4
18 февр.	66			5	9 200

 

М

 

 

 

 

 

 

 

Мокрота слизистая, иногда слизисто-гнойная. При микроскопии большое коли­чество лейкоцитов, позднее 20-40 в поле зрения. Непостоянно эритроциты 1-3-5 в поле зрения.

24 февраля И.Г. был выписан. Диагноз при выписке:

 

Пневмосклероз с бронхоэктазами и двухстронним перифо­каль­ным воспалением. Хронический астмоидный бронхит. Эмфи­зе­ма ле­г­ких. Атеросклеротический кардиосклероз. Легочно-сер­деч­­­­­ная не­до­ста­точность I – II степени.

 

Третий раз И.Г. поступил в больницу через 9 месяцев, в ноябре 1969 года.

 

В течение лета чувствовал себя хорошо. Кашель был незна­чи­тельным, одышка почти не беспокоила. Осенью провел месяц в са­на­тории в Геленджике, погода была сырой, появилась слабость, за­труд­ненное дыхание, одышка. Вернулся домой в начале ноября, де­сять дней лечился амбулаторно, самочувствие не улучшалось. При посту­п­лении жалуется на кашель со слизистой мокротой, затруднен­ное ды­хание по вечерам.

Состояние относительно удовлетворительное. Легкий цианоз кожных покровов и слизистых губ. Дыхание с участием вспомога­тель­ной мускулатуры. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, при аускультации – дыхание ослаблено, над всей поверхностью спра­ва и слева большое количество сухих хрипов, в задне-нижних от­делах мно­го влажных хрипов. Пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 120/80. Гра­ницы сердца не изменены, тоны приглушены, акцент 2 то­на на аорте. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, без­бо­лезненный. Край печени на 2 см выступает из-под правой ре­берной дуги, селезенка не пальпируется. Расширение поверх­ност­ных вен нижних конечностей. Отеков нет.

Рентгеноскопия грудной клетки: корни легких тяжисты. Усилен и деформирован бронхососудистый рисунок. Сердце, диафрагма – нор­ма.

 

Мокрота густая, серовато-желтого цвета, гнойного характера. При микроскопии лейкоциты покрывают все поле зрения.

 

                       Анализ крови

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
90	4,85	0,9	5	9 600	11	2	56	25	6

 

 

 

 

 

 

Назначены стрептомицин и норсульфазол, теофедрин, коргликон, диакарб, но­вурит, ежедневно на ночь 0,3 мл адреналина подкожно.

Температура была нормальной. Почти ежедневно то по утрам, то ночью отмеча­лись периоды затрудненного дыхания, которые иногда проходили самостоятельно, ино­гда после дополнительной инъекции адреналина. Одышка при ходьбе, при разго­во­ре.

 

20 декабря.

Отмечает хрипоту, плохой сон, отсутствие аппетита. Кашель со слизистой мокротой преимущественно по утрам. Объективно: без из­менений. Назначен преднизолон по 15 мг в сутки.

 

6 января.

После назначения преднизолона состояние улучшилось, умень­­шился кашель, реже просыпается ночами от удушья. В легких количество хрипов, особенно сухих стало заметно меньше.

 

 С 7 февраля после постепенного уменьшения доз, преднизолон был отменен. Рас­смат­ривая эту составленную мной таблицу кратких анализов крови, я вспоминаю, что пред­низолон был начат 20 декабря и отменен 7 февраля. Может быть это случай­ное сов­па­дение, что именно на этот период пришлась нормализация обоих проверяв­шихся показа­телей: и лейкоцитоза и РОЭ. За два дня после отмены преднизолона эти показатели едва ли успели отреагировать, но ведь до полной отмены дозы были совсем маленькими.

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Анализы крови

 

Дата	Лейкоциты	РОЭ
19 декабря	11 300	20
26 декабря	12 800	14
5 января	10 700	8
13 января	8 600	6
28 января	6 600	4
9 февраля	9 000	21

 

При повторной рентеноскопии грудной клетки динамики не обнаружено и 18 февраля после 69-дневного стационарного лечения И.Г. по собственному настоянию выписан домой.

В четвертый раз он поступил в больницу через 4 месяца, 5 июня 1970 года.

 

Беспокоит кашель с мокротой гнойного характера, приступы удушья по вечерам. После выписки из больницы в феврале, на про­тяжении одного месяца самочувствие было удовлетворительным, по­том опять усилился кашель, и в мае возобновились редкие присту­пы удушья. Амбулаторное лечение улучшения не дало, направлен в ста­ционар.

Состояние удовлетворительное. ...

 

Объективные данные практически не отличались от предыдущих. И диагноз был оставлен прежним. Было снова поведено лечение стрептомицином, тетрацик­ли­ном, эу­фил­лином, теофедрином. Глюкокортикостероиды не применялись. Темпера­ту­ра остава­лась нормальной. Ничего не изменилось и при очередной рентгенографии ор­ганов  груд­ной клетки.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
5/VII	66	3,5	0,9	16	8 400	-	6	68	22	4
29/VII	66	3,7	0,9	20	17 400	9	4	53	32	2
10/VIII	84	4,5	0,8	5	13 000	26	-	50	19	5

 

В

 

 

 

 

 

 

В связи с похуданием и анемией у врачей возникла мысль о злокачественном новообразовании. Рентгеноскопия желудка,12-перстной кишки, толстого кишечника патоло­гии не выявила.

Состояние постепенно улучшалось, кашель стал меньше, прекратились присту­пы удушья, мокрота из гнойной стала слизистой. После полуторамесячного лечения И.Г. был выписан. Комиссия ВТЭ определила ему 2 группу инвалидности.

В течение следующего года его состояние несколько улучшилось. Он окреп, одышка и кашель уменьшились. Летом 1971 года 2 группа инвалидности была изме­не­на на 3-ю, он на месяц выезжал в Ялту и по возвращении снова приступил к работе на заводе. Ему было 58 лет, он подобрал себе работу полегче и из шихтовальщиков пере­шел в модельщики.

Через несколько месяцев, в середине октября у него появились головные боли, боли в груди, кашель с мокротой, одышка при ходьбе, субфебрильная температура. В анализе крови лейкоцитов 12 400, РОЭ 12 мм в час, амбулаторное лечение не помогало и его снова направили в больницу.

Картина была прежней, лечение тоже. Лейкоцитов было 13 400, эозинофилов 4%, РОЭ 8 мм в час. Несколько раз регистрировали гипертонию: 150/90 – 170/100, пе­риодически тахикардию 100 – 120 в минуту. Приступы удушья повторялись и был на­значен преднизолон по 15 мг в сутки. Состояние стало улучшаться.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр	Ц.п	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон
11/XI				10	17 400
18|XI	78	4,4	0,9	14	20 800	10	9	40	39	2
29/XI	72	4,5	0,8	4	8 900	6	4	45	42	3
8/XII	84	4,5	0,9	4	6 800	1	2	44	51	2

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

9 декабря.

Состояние удовлетворительное. Кашель и приступы удушья не беспокоят. В легких единичные сухие хрипы. Пульс 78 в минуту. АД 110/60.

 

Дозы преднизолона постепенно уменьшались, с 13 декабря И.Г. получал всего полтаблетки преднизолона в сутки. Вновь по утрам стали возникать приступы удушья, кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой, ощущение заложенности и стеснения в груди. Увеличение дозы преднизолона до 10 мг в сутки эффекта не оказало и только после увеличения до 15 мг в сутки состояние стало отчетливо улучшаться.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Лейкоциты	РОЭ
20 декабря	11 900	16
31 декабря	16 800	30
5 января	16 200	42
13 января	13 600	28
26 января	7 200	10

 

  В начале января у больного поднималась температура до 37,5 – 38°. Был про­веден курс олеандомицина и этазола. Температура нормализовалась, состояние улуч­шилось. Но 6 января при рентгеноскопии легких справа в 3 сегменте было обнаружено интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров.

 

 

17 января.

Рентгеноскопия, рентгенография, томография легких. Справа на уровне IV ребра определяется интенсивная гомогенная тень с до­вольно четкими контурами овальной формы размерами 3х4 см с про­светлением в нижне-медиальном отделе. Данное образование рас­по­лагается в 3-м переднем сегменте верхней доли ...

Заключение: хроническая неспецифическая пневмония с пери­фокальным воспалением и бронхоэктазами. Периферический рак пра­­вого легкого с распадом? Рекомендуется консультация онколога и динамическое наблюдение.

 

20 января.

Консультация профессора. Периферический рак правого лег­ко­го с распадом. Бронхиальная астма инфекционно-аллергического ге­неза на фоне хронического бронхита, эмфиземы легких, диффуз­но­го пневмосклероза с бронхоэктазами и перифокальным воспале­ни­ем справа. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Реко­мен­дует­ся консультация онколога для решения вопроса о возмож­нос­ти опе­ра­тивного лечения.

 

21 января.

Состояние удовлетворительное. Небольшой сухой кашель. Над всеми легочными полями масса сухих свистящих хрипов. Спра­ва в нижне-заднем отделе дыхание ослабленное. Слева под лопат­кой не­большое количество звучных влажных хрипов. Температура нормаль­ная. Пульс 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

 

27 января.

Консультация в областном онкологическом диспансере. Пери­фе­рическая форма рака верхней доли правого легкого (полостная форма) с распадом и метастазами в лимфатические узлы корня лег­кого. Оперативному и лучевому лечению не подлежит. Рекоменду­ет­ся химиотерапия.

 

Вот и все.  И.Г., видимо, догадывался о характере своего заболевания. Он по­просил отпустить его на неделю домой. 3 февраля его выписали. Дома возобновились приступы удушья, усилился кашель с мокротой, появились боли в правой половине грудной клетки и 11 февраля он вернулся в больницу.

Его состояние было относительно удовлетворительным. Все объективные дан­ные не отличались от уже многократно описанных. Была начата терапия циклофос­фа­ном, эуфиллином, эфедрином, отхаркивающей микстурой. Ежедневно на ночь больной получал инъекции омнопона. Периодически повторялись приступы удушья, потом они уменьши­лись. Суммарное количество циклофосфана составило 4 г. 2 марта он был вы­писан после оформления первой группы инвалидности.

Следующие полтора года И.Г. за медицинской помощью не обращался. Очеред­ная запись в амбулаторной карте датирована 9 октября 1973 года.

 

9 октября.

Рентгенография грудной клетки. Справа в III – IV межреберьях фиброз тяжистого характера, в VI межреберье латерально неболь­шой интенсивности фокус размерами 1,0х1,5 см. Корни расширены усилены. Заключение: хронический бронхит, пневмосклероз. Данных за рак легкого нет.

 

 

17 ноября.

Посещение на дому. Состоит на учете онколога по поводу ра­ка легкого. Месяц назад при рентгенологическом исследовании в по­ли­клинике были обнаружены только явления пневмосклероза. Пос­лед­ние две недели отмечает ухудшение. Беспокоит общая слабость, ло­мо­та в суставах конечностей, плохой аппетит, периодичекски ка­шель с мокротой, заложенность в груди, субфебрильная темпера­ту­ра.

Кожа бледная. Питание удовлетворительное. Пульс 90 в мину­ту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких ослабленное ды­хание, рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Диагноз: хронический бронхит, пневмосклероз. Рак легкого?

Отправлена мокрота на исследование. Мокрота слизистая с при­месью крови. При микроскопии большое количество лейкоцитов и эритроцитов.

 

                                               Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
4/XII	15	4,8	0,9	5	24 100	52	3	37	7	1

 

 

 

 

 

 

12 декабря.

Посещение на дому. Жалобы на нарастающую слабость, боли во всем теле, больше в костях, боли в левой половине грудной клет­ки, больше в подлопаточной области слева, одышку при малейшем движении, плохой аппетит, кашель с мокротой. В феврале - марте 1972 года лежал в терапевтическом отделении с диагнозом: перифе­рическая форма рака верхней доли правого легкого (полостная фор­ма) с распадом и метастазами в корень правого легкого. После вы­пис­­ки из больницы лечился своими средствами: принимал прополис, мед. Полгода назад состояние ухудшилось, пропал аппетит, появи­лись боли в костях голеней, бедер, кистей. Нарастала слабость и одышка.

Температура 37,4°. Резко бледен, кожа лица с желтушным от­тенком. Губы синюшны. Упитанность удовлетворительная. Число ды­ханий 20 в минуту. Видимых изменений со стороны костно-мышеч­ной системы нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких пер­ку­тор­но – коробочный звук, аускультативно – ослабленное везику­ляр­ное дыхание, рассеянные сухие хрипы, а в подлопаточных обла­с­тях влаж­ные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Жи­вот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, се­ле­зенка не увеличена.

Диагноз: хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, эм­физема легких. Рак легкого?

 

                                      Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр	Ц.п	РОЭ	Лейк.	Э.	П Пал.	Сег.	Лим.	Мон
1  18|XII	12,3	3,8	0,9	42	23 500	53	2	28	16	1

 

 

 

 

 

27 декабря 1973 г.

Госпитализирован в терапевтическое отделение.

Состоян­ие тяжелое, бледен, адинамичен. Питание понижен­ное. Кожа сухая, тургор значительно понижен. В легких укорочение перкуторного тона от верхнего угла левой лопатки до 8-го ребра, ды­хание в этой зоне резко ослабленное. Пульс 84 в минуту, АД 90/60. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом под­реберье, где пальпируется край печени на 2-3 см ниже реберной ду­ги.

Рак левого легкого. Пневмосклероз, хронический бронхит, эм­физема легких.

 

Здесь нужны некоторые пояснения. Врачи стационара были возмущены, что в по­ли­клинике усомнились в правильности их диагноза и, для того, чтобы доказать им свою правоту, ради защиты чести мундира, согласились на госпитализацию даже такого «безна­деж­ного и погибающего» больного. Врач, который описывал И.Г., помнил, что у него находили рак легкого, а лока­лизацию перепутал. Физикальные данные были мало убеди­тельными, но чего не найдешь, когда очень хочешь.

Вот здесь я в первый раз увидел И.Г. Его состояние было действительно тяже­лым, но локальных симптомов ателектаза или хотя бы гиповентиляции мне найти не удалось. Диагноз рака легкого с распадом и метастазами был поставлен два года назад, что бы ста­ло с больным, если бы диагноз был правильным? Видя мою нерешитель­ность, врачи отде­ления стали дружно уговаривать меня подтвердить их диагноз, ссы­лаясь на тщательное об­следование, проведенное в прошлый раз, на заключения очень авторитетных консуль­тантов. По моей просьбе принесли прежнюю историю болезни Дедушкина и ... тут про­изошел конфуз. Оказывается, прошлый раз рак был в правом легком, а сейчас все доктора, кроме меня, определяют его в левом легком. И навлекая на себя пусть невысказанную, но явную обиду врачей, я записал в истории болезни: «Диагноз не ясен». Сотрудники по­смеивались, что это мой любимый диагноз.

Больному повторили рентено- и томографическое исследование грудной клет­ки. Данных за рак не было.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.   Э	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
28 дек.	13,4	4,3	0,9	50	20 600	4    1	10	27	20	2
7 янв.	12,4	4,0	0,8	28	32 000	68	1	16	13	2
14 янв.	9,2	3,5	0,8	36	52 000	70	2	21	5	2

Тромбоциты 7 янв. - 650 тыс. 14 янв. - 400 тыс

 

Я попросил сделать стернальную пунцию. Кроме выраженной эозинофилии (57% всех клеток) отклонений от нормы не было.

И.Г. с трудом ходил, он как-то странно переставлял ноги. При подъеме ноги пра­вая стопа безвольно опускалась вниз. Мы пригласили невропатолога. Он назначил рентге­но­графию пояснично-крестцового отдела позвоночника, но там ничего патоло­ги­ческого не оказалось.

В это время у меня созрело свое впечатление о болезни Дедушкина, у заведую­щей отделением оставалось другое.

 

14 января.

Обход зав. отделением. Жалобы на резкую слабость, отсут­ствие аппетита, боли в нижних конечностях, понижение чувствитель­ности в обеих стопах, отвисание правой стопы. Отвисание стопы по­явилось внезапно, утром 9 января.

В 1972 году больной длительно обследовался в нашем отде­ле­нии, был диагностирован рак правого легкого. Больной был про­кон­сультирован профессором и в областном онкодиспансере, где окон­ча­тельно подтвежден диагноз. Был проведен курс цитостатичес­кой терапии. В течение 1973 года состояние продолжало ухудшать­ся, на­растала слабость, потеря в весе, в связи с чем прислан на до­обсле­до­вание.

Резко пониженного питания, бледен. В легких с обеих сторон слева от верхнего до нижнего угла лопатки укорочение перкуторного тона, справа – от нижнего угла лопатки. Дыхание ослаблено, преиму­щественно слева много влажных крепитирующих хрипов. Живот мяг­кий с дряблой, сухой, собирающейся в складки кожей. Печень на 2-3 см ниже края реберной дуги.

В крови выраженный гиперлейкоцитоз, который, судя по амбу­латорной карте, появился в декабре 1973 года, эозинофилия, уско­рен­ная РОЭ, гипертромбоцитоз. Учитывая все вышеизложенное, нельзя исключить новообразования легкого с метастазами и лейке­моидной реакцией на фоне диффузного пненвмосклероза с бронхо­эктазами.

С целью окончательного решения необходимы: повторная то­мография легких послойно, обследование желудочно-кишеч­но­го тра­кта, консультация уролога, тщательное исследование крас­ной крови.

 

И снова «диагноз был подтвержден окончательно», так и хочется добавить «и об­жа­лованию не подлежит!». Но это же диагноз, а не приговор. Больной был гос­питали­зи­ро­ван не потому, что ему стало хуже, а наоборот, ему было не настолько плохо и врачи в по­ликлинике посмели усо­мниться в диагнозе стационара.Тенден­ци­озность замет­на и в изло­жении анам­неза, опу­щен почти годовой период ремиссии, временного улуч­шения. Не упо­мя­ну­то, что исчезли астмо­идные приступы. Зав. отделением убеждает, как может: посмо­трите на внешний вид больного, на исхудание, бледность, дряблость кожи, это же раковый больной. Ну пусть не нашли рака в легких, тогда он обязательно должен быть в другом ме­сте, давайте искать его в желудке, кишечнике, простате, почках. У боль­но­го должна быть анемия, а если её нет, значит ошибается лаборант, надо еще раз тщательнее иссле­до­вать красную кровь.

Но какой это кошмар, лежать в отделении, где врачи ждут ухудшения, наде­ются на смерть, которая станет моментом их торжества. Все поставлено ввех нога­ми, все вывер­нуто наизнанку: этика, мораль, человечность.

Да, трудно отказываться от собственного диагноза.

 

15 января.

Осмотр зав. неврологическим отделением. Жалобы на чувство онемения в стопах, слабость в ногах. Черепно-мозговая иннервация и верхних конечностей без особенностей. При ходьбе по палате пра­вая стопа свисает, задевает за пол. Слабость мышц в прокимальных от­де­лах нижних конечностей, при попытке сесть и встать делает это рывком. Мышечная сила ослаблена и в дистальных отделах. Гипер­ес­тезия в области ягодиц, спереди – на внутренней поверхности бе­дер, полового члена. Коленные рефлекы ослаблены, больше слева. Ахилловы рефлексы не вызываются. Нарушения со стороны стула, оправляется по три раза в сутки. Бледен, истощен. Учитывая клини­ческую картину основного заболевания, состояние крови, надо пола­гать, что у больного имеется рак  легкого с метастазом в спинной мозг и сдавлением конского хвоста.

 

Тем временем повторно проведенная томография признаков рака легкого опять не выявила. И.Г. получал тетрациклин, аспирин, анальгин с димедролом, витамины, эуфиллин и папаверин.

 

18 января.

Несмотря на проводимое лечение боли в нижних конечностях продолжаются, сохраняется потеря чувствительности, отсутствует ап­петит, нарастает общая слабость.

Резко бледен, пониженного питания. В легких укорочение пер­куторного тона в задне-нижних отделах, дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. Пульс 90 в минуту, АД 100/60. Тоны сердца приглу­шены. Печень на 2-3 см ниже реберной дуги. Ходит с трудом, так как свисают обе стопы.

 

Я размышлял так. Рака легкого у больного не было, динамика почти за два года свидетельствовала о регрессе легочного очага. Какой-то очаг, конечно, был, не зря же тогда диагностировали рак. Был выраженный астмоидный синдром, теперь он тоже не проявляется. Больной очень истощен, у него действительно «раковый» вид. Затем при­соединился гиперлейкоцитоз. Хотя, если приглядеться к анализам за предыдущие го­ды, тенденция к периодическому лейкоцитозу на фоне нормальной температуры с очень спо­койной РОЭ, отмечалась уже давно. Склонность к эозинофилии тоже регис­трировалась давно, она бывала значительной, доходила до 20%, сейчас стала громад­ной – 70%. Поя­вил­ся неврологический синдром, очень напоминающий полиневрит. Версия о раке лег­ко­го отпала, но теперь врачи с незавидным упрямством поочередно ищут рак в других орга­нах. Судьба больного их уже не интересует, они борятся за честь мундира.

Истощение, легочный синдром, астматический синдром, гиперлейкоцитоз, боль­шая эозинофилия, увеличение печени, ускоренная РОЭ, полиневрит, какие-то ми­алгии. Не кажется ли вам, что все это очень напоминает узелковый периартериит? Мне пытались до­казать, что у Дедушкина нет лихорадки, признаков поражения почек, ги­пертонии, что са­мо течение для узелкового периартериита слишком долгое, что гипер­тромбоцитоз – это признак рака, а не периартериита. Все эти возражения имели опре­деленный смысл. Не бы­ло признаков поражения почек и сердца, столь часто вовлека­емых в этот процесс. Я не слу­чайно не привел здесь ни одного анализа мочи, в них ни разу не было отмечено откло­нения от нормы. Не было патологии и на неоднократно снимавшихся ЭКГ. Меня смущал гипертромбоцитоз, но он был зарегистрирован толь­ко один раз. А узелковый периар­тери­ит протекает настолько хамелеоноподобно, что сама полисиндромность, необычное соче­тание признаков поражения многих органов и систем должна заставить врача подумать об этой возможности. И не надо дожидаться периода, когда появиться все типичная симпто­матика. Диагноз тогда ставится очень легко, но что толку?

В данном случае моя концепция имела совершенно определенный практи­чес­кий смысл. Она давала, пусть робкую, надежду попытаться помочь больному, начав те­рапию глюкокортикостероидами. А если у него где-нибудь рак? Разве можно в таком случае применять гормоны? Вообще говоря, конечно, не рекомендуется. Но признание рака вле­кло за собой полную безнадежность. Состояние Дедушкина было настолько тяжелым, что ни один хирург не согласился бы ни на какую операцию. Но ведь рака пока не нашли. А время идет, и состояние больного продолжает ухудшаться. И это не моя клиника, я здесь только консультант. Я назначил преднизолон, зав. отделением внесла коррективы в дози­ровку, с 21 января больной стал получать преднизолон по 20 мг в сутки. Доза совершенно недостаточная. Мне так хочется, чтобы больному стало лучше, но заведующей еще боль­ше хочется, чтобы ему стало хуже. На карту поставлен её авторитет. И вся больница заме­рев, следит за исходом.

 

23 января.

Рентгеноскопия желудка. Пищевод – норма. В препилори­чес­ком отделе возле малой кривизны имеется довольно четкий дефект наполнения округлой формы около 1 см в диаметре. Прилегающие отделы малой кривизны несколько ригидны, но складки слизистой здесь нормальны. Контуры ровные. Перистальтика поверхностная. Привратник и 12-перстная кишка – норма.

Заключение полип желудка. Подозрение на рак желудка.

 

24 января.

Обход зав. отделением. Состояние прогрессивно ухудшается, заметно теряет в весе. Нарастают бледность, истощение, слабость. Беспокоят сильные боли в нижних конечностях. Болей в подложеч­ной области не отмечает. Кожа сухая, морщинистая, шелушащаяся. Со стороны внутренних органов боез перемен. Необходима повтор­ная консультация Э.Р. Гуглина.

 

25 января.

Консультация Гугина. Больной отмечает незначительное улуч­шение, уменьшились боли в ногах, вчера впервые не попросил до­пол­­нительной инъекции анальгина. Говорит, что в груди «отлегло», легче стало дышать.

Рентгенологическая картина свидетельствует скорее о полипе, чем о раке. Проверить реакцию Грегерсена. Консультация хирурга.

Консультация хирурга. Трудно думать об опухоли желудка, боль­ше данных за полип. Однако общее состояние больного, его внешний вид не позволяет исключить злокачественное новообра­зо­ва­ние с неясной локализацией. Неврологическая симптоматика дает основания думать о метастазах в спинной мозг.

 

«Внешний вид не позволяет исключить злокачественное новообра­зо­ва­ние с неясной локализацией» - это впечатляет больше, чем убеждает. Иначе говоря, рака желуд­ка, вероятно, нет, рак в другом месте, может быть, есть, метастазы, наверное, есть. В подтексте – хирургу здесь делать нечего.

Реакция Грегерсена оказалась отрицательной. Попытка сделать фиброгастро­скопию не удалась.

 

11 февраля.

Обход зав. отделением. Состояние субъективно лучше, умень­шились боли в нижних конечностях. Отмечает повышенный аппетит (принимает преднизолон). За время стационарного лечения потерял в весе 3,5 кг.

 

23 февраля.

Рентгенологическое исследование в онкологическом диспан­се­ре. Заключение: полипоз антрального отдела желудка.

 

24 февраля.

По сравнению с предыдущим обходом состояние немного улуч­­шилось, прибавил в весе на 4 кг (гормональная терапия!). Боли и чув­ство онемения в нижних конечностях уменьшились.

 

Все положительное – это побочные явления гормональной терапии: и аппетит стал лучше, и в весе прибавил – мешают гормоны, понимаешь, правильной динамике.

 

4 марта.

Жалуется на небольшое онемение в стопах. За последний ме­сяц прибавил в весе на 6 кг. Нет слабости. Аппетит нормализовался. Исчезли боли в пояснице и нижних конечностях. Пульс 80 в минуту, тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы, сзади – единичные влажные. Живот мягкий безболезненный, печень на 2 см.

 

                                                         Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
22 янв.	9,2	3,5	0,8	43	9 800	80	1	8	10	1
28 янв.	10,2	3,6	0,8	38	16 300	38	1	42	9	10
4 февр.	11,0	3,9	0,8	12	16 100	34	8	33	24	1
12 февр	9,6	3,0	0,9	8	9 600	25	2	31	38	4
20 февр	12,0	-	-	28	10 000	15	5	66	11	3
26 февр	10,6	3,5	0,8	14	7 300	3	3	63	26	5

Тромбоциты 4 февр. 370 тыс., 20 февр. 220 тыс.

 

При всей пестроте некоторых данных в отдельных анализах, можно гово­рить о нормализации крови: исчезли лейкоцитоз и эозинофилия, выровнилась фор­мула крови, снизилась РОЭ. Если вспомнить, что преднизолон был начат 21 января, то эту динамику можно было связать именно с его действием. В сочетании с клини­ческим эффектом все это укрепляло мое мнение об узелковом периартериите.

Однако полипоз желудка в клинику узелкового периартериита не укладывался. Его следовало расценивать как самостоятельное заболевание, в настоящее время сопутствую­щее, но которое может превратиться в не менее серьезное, чем то, которое мне казалось основным. У хирургов особого желания идти на операцию не было, но они благородно ус­тупили нам право решать, нужна операция сейчас или нет. И когда я смотрел И.Г. в нача­ле марта, сравнивал его состояние с тем, которое было два месяца назад, и понимал, из ка­кой пропасти его вытащили, перпектива резекции желудка показалась мне столь риско­ван­ной, что я решил отказаться от помощи хирургов. Он был выписан на поддерживаю­щей дозе 15 мг в сутки. Мы договорились, что он будет регулярно приезжать ко мне. Он был аккуратен и состояние его продолжало улучшаться.

 

                                                           Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
1 апр.	11,7	3,3	1,0	5	5 000	3	3	44	42	8

 

С 10 апреля доза преднизолона была уменьшена до 10 мг в сутки состояние про­дол­жало улучшаться. 6 мая его вес составил 70 кг, за 2 месяца после выписки он прибавил еще 7 кг. Походка была почти нормальной, чувствительность и подвижность в пальцах ног восстанавливалась, только при ходьбе появлялось ощущение онемения в области голе­ностопных суставов. Кашель был незначительным, со скудной слизистой мокротой; он много ходил, одышка появлялась только при ходьбе на значительные расстояния, больше полкилометра. Я уменьшил суточную дозу до 7,5 мг.

 

                                                           Анализ крови (1974)

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
6 мая	12,2	4,0	0,9	5	7 400	2	6	65	25	2

 

На протяжении целого года состояние И.Г. продолжало оставаться удовлетвори­тельным. Однако в мае 1975 г. ему стало хуже, снова появилась слабость, ухудшился ап­петит, он стал быстро уставать.

 

                                                           Анализ крови (1975)

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
14 мая	12,0	4,21	0,9	28	11 000	25	2	46	25	2

 

Таким образом, первым субъективным симптомом обострения была сла­бость. Кровь отреагировала четко: выросли и лейкоцитоз, и СОЭ, и эозино­филия. Я увеличил суточную дозу преднизолона до 12,5 мг и больной исчез на несколько месяцев. Уже потом я узнал, что его состояние быстро улучшилось. Он постоянно принимал от 10 до 15 мг преднизолона в сутки, летом работал на даче, а в сентябре 1975 года устроился на работу вахтером. Но возле постоянно открываемых дверей простудился и 2 октября попал в больницу.

 

Жалобы на частый кашель с мокротой в течение всего дня. Мо­крота пенистая светлая, отходит с трудом, за сутки около полста­кана. Иногда в ней бывают прожилки крови. Одышка в покое, более затруд­нен выдох. Повышение температуры до 37,1° по утрам. Сла­бость, го­ловная боль, плохой аппетит, онемение обеих стоп (больше справа) и кистей обеих рук.

Почувствовал себя плохо 16 сентября, появилась слабость по­сле работы, одышка, кашель, мокрота с небольшим количеством кро­ви. В течение двух недель лечился амбулаторно, значительного улуч­шения не было. 30 сентября состояние ухудшилось: усилилась одыш­ка, кашель, слабость, появилось ощущение удушья. Направлен в ста­ционар.

Состояние средней тяжести. Больной сидит, дыхание форси­ро­ванное, хрипы слышны на расстоянии. Походка ровная, стопы при ходьбе не свисают. Мышечная сила сохранена. В легких легочный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижних краев легких огра­ничена. При вдохе западение межреберных промежутков, больше сза­ди. По всем легочным полям спереди и сзади выслушиваются раз­нообразные музыкальные звучные хрипы на фоне жесткого дыха­ния. Пульс 120 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не уве­ли­чены.

 

Больному были назначены эритромицин и тетрациклин, теофедрин, эуфиллин и преднизолон по 15 мг в сутки. Состояние несколько улучшилось, но явления бронхо­спазма оставались выраженными. После замены преднизолона дексазоном и увели­че­ния суточной дозы до 2,5 мг кашель и приступы удушья стали уменьшаться.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
3 октября	11,8	3,8	0,9	3	11 800	-	5	83	3	9
14 октяб.	14,0	4,3	0,9	17	8 100	11	2	60	21	6

 

При поступлении лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. Впервые за все эти годы у него в мазке не обнаружили эозинофилов. Вероятно, это была реакция на банальное простудное заболевание, обострение его хронического легочного процесса. А эозинофилия от 14 октября уже напоминает обострение основного заболевания.

 

13 октября.

Рентгеносопия грудной клетки. Легочные поля эмфизематоз­ны, корни расширены, прикорневой фиброз. Диафрагма подвижна, сину­сы запаяны. Сердце и аорта – норма.

 

21 октября.

Жалобы на одышку в состоянии покоя и при ходьбе. Кашель по­­чти исчез. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту. АД 130/80. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, больше справа, с рассеянными сухими хрипами. Печень на 4-5 см выступает из-под ре­берной дуги. Селезенка не пальпируется.

 

24 октября И.Г.  был выписан по собственной просьбе.

Через 20 дней он оказался в хирургическом отделении.

 

13 ноября.

Жалобы на умеренную боль в эпигастральной области, не ир­радиирующую, постоянного характера, слабость.

Заболел вчера около 14 часов, когда через 40 минут после еды появилась резкая боль в эпигастрии, слабость. Боль, то усили­ва­ясь, то стихая, держалась день и всю ночь, больной не мог спать. К утру боли стихли, но три часа назад, примерно через час после еды, вновь появилась боль в животе, но гораздо сильнее, чем вчера. Был очень сильный озноб, проливной пот. Из-за боли не мог лежать, сидел, на­кло­нив туловище вперед. Стул был обычный. Раньше таких болей никогда не было. Вызвал скорую помощь и был госпитали­зи­рован с подозрением на перфоративную язву желудка.

Анамнез жизни: с 1969 года страдает бронхиальной астмой. В 1972 году перенес двустороннюю пневмонию. Туберкулез и вензабо­левания отрицает. Кровь не переливалась. Лечился преднизолоном от бронхиальной астмы. Непереносимости к лекарственным препа­ра­там не отмечает.

 

Вот ведь как может повернуться картина при поверхностном собирании анам­неза жизни. Я допускаю, что об узелковом периартериите И.Г. мог хирургу не сказать, этот ди­агноз самому больному непонятен. Но о том, что у него больше года была инва­лидность I группы, о том, что у него отнимались ноги и он почти не мог ходить, о том, что несколько лет он постоянно принимает преднизолон, он мог не рассказать только при очень поверх­ностном распросе. И.Г. знает о непереносимости пенициллина и на прямо поставленный вопрос, наверное, дал бы правильный ответ. А в данной ситуа­ции, когда врач знал о мно­го­летней бронхиальной астме, надо было особенно тща­тель­но искать аллергические про­яв­ления и, вероятно, в первую очередь к пенициллину, как самому распространенному ал­лергену среди лекарств.

 

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной ок­раски. Подкожная клетчатка развита умеренно. В легких дыхание ве­зикулярное. Пульс 80 в минуту. ФД 120/80. Тоны сердца чистые, яс­ные. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, незначительно на­пря­жен в эпи­гастрии, там же умеренно болезнен. Симптомов раздра­же­ния брюшины нет. Печень, желчный пузырь и селезенка не увели­че­ны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не на­ру­шено. Стул был, кал оформлен. Лейкоцитов 23 500. Диастаза мочи 16 ед.

Диагноз: перфоративная язва? Острый панкреатит? Бронхи­аль­ная асма?

 

Температура в этот день была нормальной. Больному назначен холод на живот, ат­ропин подкожно, анальгин внутримышечно, новокаин внутривенно, 1 литр 5% рас­твора глюкозы и 1 литр рингеровского раствора внутривенно, белковый гидролизат внутривен­но, промедол, пенициллин и стрептомицин, димедрол и инсулин. Да, здесь чувствуется ре­шительность и готовность действовать раньше и больше, чем размыш­лять.

На другое утро температура поднялась до 39°, но боли в животе стали меньше. Да­же пенициллин, о непереносимости которого мы знаем, никакой реакции не дал. А при та­ком разнообразии внутривенных вливаний пирогенная реакция была возможна и вероят­на. На третий день:

 

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Сон и ап­петит удовлетворительные. Пульс 80 в минуту. Живот мягкий, без­бо­лезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

 

17 ноября.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легочные поля равно­мерно прозрачны без очаговых и инфильтративных теней. Диафраг­ма подвижна, синусы свободны. Корни структурны. Форма и размеры сердца обычны.

 

Куда девались эмфизема легких, прикорневой фиброз, запаянность синусов? Этот пример еще раз показывает, как велико значение субъективизма в оценке доста­точно объ­ективных признаков рентгенологической картины. Один и тот же рентгено­лог, на одном и том же аппарате смотрел И.Г. 13 октября и 17 ноября, т.е. с интерва­лом в один месяц. Но в первый раз ему был представлен больной из терапевтического отделения с хроническим легочным заболеванием, а второй раз – из хирургического отделения с острой брюшной патологией. И эта исходная позиция, своеобразная предъ­взятость или конформность рент­генолога предопределили столь различную оцен­­ку рентгеноскопической картины.

Интересно, что в этой хирургической истории болезни совсем нет упоминаний об одышке, кашле. Когда я беседовал с И.Г. через неделю после выписки его из хирур­гичес­кого отделения, то понял, что он попал туда из-за боли в животе и только. Он был на­столь­ко убежден, что все остальное для хирургов не имеет значения, что не только почти ничего не рассказал им о своем предыдущем заболевании, но даже не сказал, что продол­жает принимать дексазон. Это лекарство он взял с собой в больницу, поста­вил флакончик на прикроватную тумбочку и принимал ежедневно по 4 таблетки в сут­ки, оставив в пол­ном неведении лечащего врача.

Никакого сознательного обмана здесь не было. Он искренне считал, что у него новая, другая болезнь, и не хотел затруднять работу своего доктора, примешивая к бо­лям в животе старые жалобы, по поводу которых он лечился у других врачей.

Как часто на обходах мы «вдруг» узнаем, что наши больные, кроме назначен­ных нами лекарств, принимают свои привычные домашние средства: капли в нос, пур­ген, бар­бамил на ночь и т.д. Приходится у каждого больного тщательно выяснять, ка­кие дополни­тельные лекарства от «ненаших» болезней он принимал дома и что принес с собой в отде­ление. Один взгляд в прикроватную тумбочку подчас приносит совер­шенно неожиданные открытия.

Мы знаем, что раньше кожная проба с пенициллином вызывала у И.Г. резко по­ложительную местную реакцию. Она, конечно, не предопределяет обязательность об­щей реакции. Мы видели анафилактические шоки на введение лекарств при предва­ри­тельно полученной отрицательной реакции на кожную пробу. И все-таки назначение пеницилина в данном случае было очень рискованным шагом. Этот риск тем более не оправдан, что показания к назначению пенициллина были весьма относительными. Благополучный ис­ход этого назначения мог быть связан с тем, что пенициллин был введен на фоне дли­тель­ной кортикостероидной терапии. Но лечащему врачу было про­ще: он не знал ни об аллер­гии, ни о длительном приеме гормонов.

18 ноября, через 5 дней после поступления, И.Г. был выписан из хирурги­чес­ко­го отделения.

 

                                                           Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
18 ноября	12,6	4,0	0,9	18	6 300	2	1	69	26	2

 

Заключительный диагноз хирургов: «функциональное расстройство кишечни­ка». Раньше такие расстройства именовались «кишечными коликами», но теперь такой рубри­ки в статистической классификации нет и приходится подбирать из существую­щего.

Но что же было у И.Г.? Функциональному характеру приступа противоречит высокий лейкоцитоз,  выявленный в первый день – 23 500! В рамках нашей концепции наиболее вероятным будет представление об абдоминальном кризе, столь типичным для системного васкулита вообще и узелкового периартериита в особенности.

С тех пор прошло еще 8 месяцев. Дедушкин регулярно принимает по 1 таблетке преднизолона в сутки, периодически по полтаблетки теофедрина. Самочувствие его хо­рошее, ему надоело сидеть дома и он хлопочет о том, чтобы снять I группу инвалид­ности и снова поступить на работу. На протяжении многих лет мы могли убедиться в относи­тельной доброкачественности его заболевания, особенно если сравнить это те­че­ние с ти­пичными случаями узелкового периартериита. Может быть стоит подумать о смешанном соединительнотканном синдроме. Этот вариант коллагеноза все чаще упо­минается в лите­ратуре, он может вылиться и в самостоятельную нозологическую фор­му. Это заболевание объединяет в себе черты различных коллагенозов: системной красной волчанки и ревма­тоидного артрита, СКВ и склеродермии, узелкового периар­териита и СКВ. Наиболее ха­рактерной клинической особенностью смешанного соеди­нительнотканного синдрома яв­ляется выраженная доброкачественность течения при многолетних наблюдениях, редкость поражения почек и других жизненно важных ор­ганов.

На этом примере мне хотелось бы подчеркнуть, насколько недостаточным явля­ется формальный диагноз болезни. Абстрагируясь от индивидуальных особенностей, выиски­вая у каждого больного то наиболее типичное, что сближает болезнь с анало­гичными за­бо­леваниями у других больных, мы сознательно отбрасываем все индиви­ду­альное, осо­бенное именно для этого больного. А если попробовать наоборот? Изу­чить то, что харак­теризует не нозологическую форму у данного больного, а особен­нос­ти реакции его орга­низма на различные болезни.

Диагноз больного вряд ли можно поставить в рамках наблюдения за одной бо­ле­знью. Здесь трудно отличить, что от повреждающего, этиологического момента, а что от индивидуальной реакции организма. Нужно сопоставление нескольких различ­ных заболе­ваний и в разное время для того, чтобы выделить нечто общее, характерное для протека­ния разных болезней у одного человека.

Для этого нужен достаточно долгий срок наблюдения одним врачем за стабиль­ным контингентом людей. Практически это сложно. Не случайно почти нет таких ис­сле­дований. Публикуемые работы строятся по нозологическому принципу: язвенная болезнь у женщин, ревматизм у пожилых, пневмонии при диабете и т.д. Кто пытался сравнить течение пневмонии и аппендицита у одних и тех же лиц, выявить особен­нос­ти реакции организма на остый аппендицит при каких-то особенностях течения вос­па­ления легких? Но те, кто лечат аппендицит, не интересуются пневмониями и наоборот.

Мы не раз видели, что родители или родственники больных, люди без меди­цин­ского образования, лучше нас понимают и оценивают индивидуальные реакции боль­ного. В этом им помогает длительный опыт общения, возможность подмечать законо­мерности в течении разных болезней на протяжении десятилетий.

В этом плане иногда что-то может подсказать вопрос: «Как вы болеете?». Как пере­носится температура, быстро ли худеет, насколько страдает аппетит, при лихордке преоб­ладают нарушения сна или головные боли, как относится к болезни, легко ли «раскисает» и т.д. Здесь все зыбко, нет не только знаний, но даже методики их поиска.