Глава 74

            Врач скорой помощи доставил в хирургическое отделение из дома 15-летне­го маль­чика с болями в животе и температурой 38°. В направлении указан диагноз: «ост­рый ап­пендицит». В приемном покое его осмотрели два хирурга, на обороте направления написа­но «В настоящее время данных за острый аппедицит нет» и поставлены две подпи­си. Тог­да врач скорой помощи отвез мальчика с матерью в поликлинику и сказал, что им надо об­ратиться к участковому терапевту.

            В этот день я был в поликлинике и смотрел, как ведут прием субординаторы-тера­певты. Мальчик вошел в кабинет осторожной щадящей походкой, слегка придерживая ру­кой нижнюю часть живота и чуть сгибаясь вперед. У него выслушали сердце и легкие, по­просили покашлять, он отказался – больно, отдает в живот. Его положили на кушетку. Брю­ки по тогдашней моде держались не на поясе, а на бедрах, оставляя открытой боль­шую часть живота. Пощупав живот во всех областях, которые были открыты, и обнару­жив болезненность  слева от срединной линии над краем застегнутых брюк, субординато­ры еще раз убедились, что напряжения брюшных мышц нет и симптомы раздражения брю­шины отсутствуют.

            Я сидел в углу и с интересом ждал, что будет дальше. Но дальше ничего не было, ес­ли не считать призывно-умоляющих взглядов девушек в мой угол. Пришлось вмешать­ся. Я попросил больного расстегнуть и спустить брюки. Мошонка была отчетливо асим­мет­рична, левая её половина явно преобладала над правой. Но субординаторы и этого не заметили. Пришлось буквально заставить их прощупать мошонку, яички, семенные кана­ти­ки, внутренние паховые кольца и придатки, прежде чем они подошли к диагнозу остро­го левостороннего эпидидимита. Мы снова направили больного в тот же приемный покой и через час он уже был госпитализирован в урологическое отделение.

            Чего-то мы не доделываем в нашей учебной работе. У многих молодых терапевтов остается своеобразная смесь стыдливости и брезгливости, одинаково неуместных в нашей работе, но приводящая к удивительно редкому осмотру у больных наружных половых ор­га­нов, промежности, заднего прохода. И изменить это чисто обывательское, совершенно не профессиональное отношение часто не удается. Терапевты плохо владеют навыками ис­­следования внутренних паховых отверстий, не проверяют, а потому и не обнаруживают варикоцеле, хотя иногда оно может оказаться одним из ранних признаков опухоли почки, не всегда могут правильно оценить размеры и консистенцию яичек и их придатков.

В данном случае этот дефект обучения привел к ошибке врача скорой помощи. Ве­ро­ятно, еще более грубую ошибку допустили хирурги. Конечно, они тоже не проверили со­стояние яичек, диагноз был прост до примитивности. Но они вообще не захотели ду­мать над больным. Непонятные, остро возникшие боли в животе, высокая температура. Ес­ли хирург чувствует себя Доктором, он не может такого больного отправить в поликли­нику к участковому терапевту без диагноза. Он должен постараться поставить диагноз, мо­жет быть пригласить в приемный покой других специалистов, устроить консилиум, взять срочно кровь на анализ, оставить на какое-то время в больнице. Но когда он опуска­ет­ся до уровня какого-то «аппендицитника», тогда и только тогда может появиться заклю­чение, подобное приведенному. Посмотрите, какую непробиваемую гладкость и пустоту приобрела эта, годами практики обкатанная формулировка. Она даже не отвергает аппен­ди­цит. Просто за него нет данных. И не вообще, а в настоящее время. И не за любой ап­пен­дицит, а только за острый. Это частный случай классической записи «хир. заб. нет», в которой хирург демонстративно отказывается думать над больным. Эту запись следует по­нимать так: оперировать тут нечего, а думать над больным – не мое амплуа. Конечно, оперативная деятельность составляет огромную часть хирургии, требует  массы сил, вре­ме­ни, знаний, таланта. Может быть, действительно, эта техника, доведенная до уровня ис­кусства, не оставляет достаточных возможностей для всех остальных аспектов врачева­ния? Трудно загадывать будущее. Но может быть, подобно анестезиологии, хирурги со временем отдадут в другие, не столь ловкие, как их, руки диагностику, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных? Кесарю кесарево?