Глава 72

 

 

 

 

Заболевший доктор Волин был доставлен каретой скорой помощи с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия 5 ноября 1984 г.

 

Осмотр врача приемного покоя М.Г.

Жалобы на давящие боли за грудиной, отдающие в межлопа­точ­ное пространство, затрудненное дыхание, тяжесть в голове, голо­во­кружение.

В 1983 году ножевое ранение грудной клетки, было задето и предсердие. С тех пор появились приступы: внезапно учащается серд­цебиение, становится трудно дышать, появляются давящие боли в об­ласти сердца. Пульс учащается до 160 – 180 в минуту и проходит пос­тепенно, обычно после приема бета-блокаторов. Боли за грудиной да­вящие, жгучие, появляются только при сердцебиении, вначале прохо­дили от нитроглицерина (через 2 минуты), потом перестал принимать нитроглицерин из-за головных болей. В августе 1984 г. лечился 2 не­де­ли во 2 кардиологическом отделении больницы скорой помощи.

Сегодня утром почувствовал сердцебиение, жгучие боли за гру­диной. СП сняла ЭКГ, вводился димедрол, дроперидол, что-то еще. Боли стали меньше, но не прошли, был доставлен в больницу скорой помощи, но по техническим причинам не был госпитализирован, ушел домой. В это время появилось ощущение стянутости, судорог в мыш­цах щек, шеи, не мог открыть рот. Так как боли в сердце не проходили, вновь вызвал СП и был доставлен в больницу.

В 1982 г. перенес черепно-мозговую травму (перелом затылоч­ной кости, субарахноидальное кровоизлияние), затем сотрясение го­ловного мозга, отмечает ухудшение памяти.

Лекарственная непереносимость: аминазин, димедрол (?) – су­до­роги.

Болезнь Боткина в 1972 году. Туберкулез отрицает.

Состояние удовлетворительное. На коже груди справа розовый лишай. Слева два рубца (после перелома ключицы и ножевого ране­ния)

Дыхание несколько форсировано. ЧД 20 в мнуту, аускультатив­но – везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости – норма. Верхушечный толчок усилен в VI – VII межреберье. Тоны громкие, рит­мичные. ЧСС 150 в минуту. АД 140/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болененный в эпигастрии, явлений раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого (-).

Диагноз: пароксизмальная тахикардия? (посттравматическая).

На ЭКГ синусовая тахикардия 94 в минуту.

 

 

 

6 ноября.

Ночь спал хорошо. Жалоб не предъявляет. Состояние относи­тельно удовлетворительное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в минуту АД 110/70.

Больной получает изоптин, анальгин, дигоксин, седуксен.

 

12 ноября.

Жалобы на сердцбиения, одышку. Состояние удовлетворитель­ное. Тоны сердца ритмичные. Тахикардия 135 в минуту. АД 120/70. ЧД 18 в минуту. Дыхание везикулярное.

Обход зав. отделением.

Посттравматический миокардиосклероз. Синусовая тахикардия. Экстрасистолия.

 

Я увидел его случайно: в чужом отделении, с чужой группой субординаторов, под­ме­няя заболевшего преподавателя. Этот больной доктор произвел приятное впечатление. Он был вежлив, легко шел на контакт, несмотря на присутствие студентов никак не под­чер­кивал, что он врач. Невысокого роста, худощавый, с аккуратной клиновидной бородкой и очками с модной массивной оправой, он выглялел не намного старше студентов.

Начало приступов пароксизмальной тахикардии казалось четко связанным с ране­ни­ем сердца. Вероятно в зоне рубца после ранения (или после операции) образовался какой-то очаг повышенной возбудимости или нарушенной проводимости, проявляющий себя вре­мя от времени такими пароксизмальными нарушениями ритма. Сердце было задето в обла­сти предсердия, вероятно пароксизмы суправентрикулярные, об этом же говорил и хоро­ший эффект бета-блокаторов.

Боли в области сердца напоминают стенокардию. Они появляются только во время сердцебиений – своеобразного, но очень специфического теста на выявление стенокардии напряжения, периодически повторяемого в ходе естественного течения болезни. Четкий эффект нитроглицерина. Рановато развилась у него ишемическая болезнь сердца, ведь толь­ко 35 лет. Факторы риска? Ожирения нет, диабета или гипертонии нет, не курит. Отя­гощенная наследственность? Спросили, тоже нет.

Связать ишемию миокарда с ранением сердца? В результате ранения, операции, по­следующего рубцевания развивается стеноз какой-либо веточки коронарной артерии? Если бы ранение было в области стенки желудочка, а не предсердия, это было бы легче предста­вить.

Попросил раздеться. Начали смотреть. Слева на груди рубец пересекает  третье и че­твертое межреберья примерно на срединноключичной линии, поди угадай, куда мог пойти кончик ножа. А выше еще один рубец, это перелом ключицы. Да еще две черепно-мозго­вые травмы в анамнезе. Чсто-то его слишком много били, невезучего доктора нашего. Гра­ницы относительной сердечной тупости не расширены, парадоксальной пульсации нет (мо­гли остаться спайки, местный адгезивный перикардит?) тоны сердца ясные, ни шумов, ни акцентов. Шума трения перикарда тоже нигде нет. Надо положить, послушать на одном бо­ку, на другом, на вдохе, на выдохе – нет, никаких дополнительных экстракардиальных шу­мов выслушать тоже не удается. Что это еще за рубцы, как послеоперационные: тонкие, ли­нейные, идут горизонтально через локтевые ямки, вполне симметричные, как справа, так и слева. После веносекции во время операции? Хорошо. Смотрим дальше. Легкие, живот, но­ги. Здесь все в порядке.

Отпустили больного, начали разбирать. Как не крутили, все развилось после ране­ния сердца, вряд ли это случайное совпадение. Я поделился со студентами мыслью об изо­билии травм, может быть наш больной – алкоголик? Принадлежность к врачебному сосло­вию, к сожалению, не гарантировала от этой напасти и в прошлом, а теперь ... но даже если эта догадка верна, и он неоднократно ввязывался во всякие истории и в этих травмах есть какая-то доля его вины, что из того? Расматривать его пароксизмальную тахикардию и сте­нокардию в рамках алкогольной кардиопатии? А рубец в области сердца отнести к мелочи, случайной находке, которая не имеет никакого отношения к данным синдромам? Нет, это уже натяжка. Даже если представить, что он был пьян и сам полез в драку, когда получил удар ножом в сердце, в данной ситуации это мало что меняет. А раз так, и никаких симпто­мов алкоголизма у него нет (когда та мысль мелькнула, я уже отметил про себя отсутст­вие и телеангиоэктазий, и сосудистых звездочек, и пальмарной эритемы, и увеличения пече­ни, и гиперемии конъюнктив), то мы записали:

 

13 ноября.

Появление приступов пароксизмальной тахикардии и стенокар­дии напряжения после ножевого ранения сердца позволяет предполо­жить рубцовое сужение коронарной артерии, что делает крайне жела­тельным направление больного на коронарографию, с возможной по­следующей реконструктивной операцией. При иссечении рубца воз­мож­но удасться устранить и причину пароксизмальной тахикардии.

 

Занятие окончилось, я вернулся к себе, потом поехал домой, что-то читал, но и в троллейбусе, и дома за едой, а потом за книжкой мысль все время возвращалась к доктору Волину. Перелом затылочной кости, потом сотрясение мозга, перелом ключица – рубец, ранение сердца – рубец. Да еще эти рубцы после веносекции. И зачем анестезиологам по­на­добились эти веносекции, молодой мужчина, не толстый, вены хорошо выражены – сту­дент попадет. Может быть потерял много крови, упало давление и вены спались? И почему эти рубцы идут горизонтально, поперек локтевых ямок, то есть поперек венозных сосудов, а не вдоль их? В самом деле, до меня не сразу дошло, что после веносекции, будь то на ру­ке или на ноге остаются продольные рубцы, разрез делается вдоль сосуда, а не поперек. Зна­чит это не веносекция. Значит он нас обманул. Но тогда надо проверять весь его рас­сказ.

Доктор Волин лежит в этом отделении третий раз. Надо поднять из архива все его предыдущие истории болезни. И надо позвонить к нему на работу. Интересно, что о нем расскажут в поликлинике, где он принимает больных. По телефону могут ничего не расска­зать, надо будет позвонить самому и кому-то из хорошо знакомых мне врачей.

И вот появились предыдущие истории болезни. Первый раз он попал в это отделе­ние 3 февраля 1984 г., т.е. 9 месяцев назад.

 

Направление.

Диагноз: кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная арит­мия, тахисистолическая форма. Н₀.

Год назад оперирован по поводу ранения левой половины груд­ной клетки (проникающее ранение сердца). В течение пяти месяцев на­рушения ритма: пароксизмы мерцательной аритмии, пароксиз­маль­ная тахикардия. Ухудшение состояния в течение недели – ежеднев­ные пароксизмы.

Больной доставлен в приемное отделение областной клиничес­кой больницы. На ЭКГ пароксизм мерцательной аритмии. ЧСС 108 – 130 в минуту. АД 170/100. Введены строфантин, панангин, новокаин­амид. Восстановлен синусовый ритм, 80 в минуту. АД 140/80.

Больной направлен в больницу скорой помощи.

 

Запись в приемном покое больницы скорой помощи.

 

Жалуется на слабость, давящие, небольшой интенсивности бо­ли в области сердца с иррадиацией в подлопаточную область слева.

Больным себя считает в течение 5 месяцев – периодические кратковременные приступы тахиаритмии обычно проходили самостоя­тельно, иногда после приема адонизида, кардиовалена, новокаин­ами­да. В стационаре не лечился. Ухудшение около 2 недель, приступы стали почти ежедневными, сопровождаются болями.

Год назад был оперирован в связи с проникающим ранением сердца. Наблюдается по поводу язвенной болезни желудка. Медика­ментозной непереносимости нет.

Тоны ритмичные, 90 в минуту. АД 130/90.

 

Как видно из этого описания врач приемного покоя не стал формулировать диагноз. Из описания неясно, ставит ли врач настоящее заболевание в связь с ранением сердца, ибо последнее упоминается рядом с язвенной болезнью, медикаментозной переносимостью, т.е. в рамках стандартного «анамнеза жизни» в исполнении дежурного врача.

Больной провел в отделении 10 дней. Парокизмы не повторялись, болей в сердце то­же не было. Он был выписан с диагнозом: «посттравматический кардиосклероз. Синусовая аритмия. H_I. Плевро-перикардиальные спайки слева. Астеноневротический синдром».

Вероятно, в этот диагноз стоило вставить «пароксизмальную форму мерцательной аритмии», она была зарегистрирована врачем приемного покоя областной больницы, под­тверждена на ЭКГ и успешно купирована.

Второй раз доктор Волин поступил в это отделение через полгода, 3 августа 1984 г.

 

Диагноз направления: ИБС, прогрессирующая стенокардия на­пряжения. Кардиосклероз (гипоксия миокарда передней стенки левого желудочка).

Жалобы на сердцебиения, острые боли в области сердца и сжи­мающие за грудиной, слабость, одышку.

Заболел в 1983 году после травматического ранения легких и сердца. Ухудшение состояния в течение последнего месяца. Неделю назад был избит на улице.

Анамнез жизни. Сотрясение головного мозга. Проникающее ранение сердца. Лекарственной аллергии нет.

 

Этот анамнез настолько плох, что анализировать его просто нельзя. Может быть де­журный врач был занят и очень торопился. Но в последующих записях никаких дополне­ний к первичному описанию нет, в данной истории болезни оно остается единственным. От дежурного врача нельзя требовать полного описания больного, да это и не нужно. Его дело поставить основной предварительный диагноз, определить отделение, куда будет больной госпитализирован и назначить необходимую срочную терапию до прихода лечащего врача. Детальный распрос больного и полное описание всей истории его  болезни – это прерор­га­тива лечащего врача. Сама процедура эта имеет не только диагностическое, но и психо­те­ра­­певтическое, т.е. лечебное значение, и эту часть работы лечащий врач не должен усту­пать никому.

В описании объективных данных стоит отметить тахикардию – 100 в минуту, АД 120/70, число дыханий 20 в минуту.

 

7 августа.

Консультация нейрохирурга. Жалобы на головную боль. Со слов 27 июля был избит у своего дома. Терял сознание.

Неврологический статус без отклонений от нормы. В области верхней губы ссадина, покрытая корочкой. В настоящее время данных за сотрясение головного мозга нет.

Диагноз: ушиб и ссадина верхней губы.

 

16 августа.

Осмотр невропатолога: последствия сотрясения головного моз­га легкой степени. Невроз.

 

Больной провел в отделении две недели и 17 августа был выписан. Окончательный диагноз: «ИБС. Посттравматический кардиосклероз. Стенокардия покоя и напряжения».

Эта формулировка неудачна. Посттравматический кардиосклероз не может быть включен в ИБС именно вследствие своей посттравматичности. Стенокардия является од­ной из форм ИБС, и если её связать с ИБС, то посттраматический кардиосклероз следует пе­ренести из основного диагноза в сопутствующий.

Правда, в этой второй истории болезни, может быть в связи с летом, сезоном отпус­ков, одинаково трудно найти обоснования как ИБС, так и стенокардии.

В общем, прочитав обе эти истории болезни, я почувствовал разочарование. Кроме однократного факта пароксизма мерцательной аритмии, ничего нового в них не было.

Я позвонил в поликлинику. Начмед окаалась знакомой, она когда-то не то училась, не то лечилась у меня, контакт возник с полуслова.

- Да, работает у нас врачом кардиологического кабинета. Алкоголик. Два раза лежал в психиатрии. Повторные суицидальные попытки. Вскрывал себе вены на руках. Сам ранил себя ножом в грудь. Больные к нему относятся хорошо. Вообще, когда не пьет – хороший работник.

Было нетрудно уточнить у Волина, где и когда его оперировали по поводу ранения сердца. И вот передо мною еще одна история болезни.

Он поступил в хирургическое отделение 20 июня 1983 г. в состоянии алкогольного опьянения с проникающим ранением грудной клетки и в тот же день был прооперирован. Я внимательно читаю протокол операции – в нем нет ни слова о ранении или повреждении сердца: ни миокарда, ни перикарда! Диагноз после операции сформулирован так: «Проникающее ножевое ранение грудной клетки слева. Ранение язычкового сегмента лево­го легкого. Гемоторакс».

Через день после операции больного консультировал психиатр.

 

22 июня.

При осмотре контакт полный. Беседует, отвернув голову в сторо­ну, голос слегка дрожит, но на вопросы отвечает полностью.

Сообщает, что в этот день выпил 300 г коньяка, жена вновь ста­ла предъявлять к нему претензии по поводу пьянства. «А мне надоела такая жизнь, пожили бы вы с моей женой». Все предыдущие конфлик­ты сводит к семейным отношениям, "что нельзя даже ребенка забирать к себе?". Своей вины никакой не видит. Собирается уехать от жены в Саратов к матери. Серьезных намерений покончить с жизнью никогда не было. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не раз в состоянии опьянения наносил себе самоповреждения (вскрывал вены, на шее слева средней свежести резанная рана). И в тот день, находясь в опьянении, нанес себе удар ножом в грудную клетку, нанес дважды. «Второй раз даже не вытащил ножа». Мыслей о самоубийстве нет – «откровенно говоря, ни о чем не думаю». В планах – уехать в Саратов, «нужен ей – пусть приезжает». Не раз лечился по поводу хронического алкоголизма. Чувствуется, что он напуган ситуацией. Слезлив. Сказал, что трезвый никогда бы этого не совершил, «все беды на пьяную голо­ву». Плохо спит.

Диагноз: хронический алкоголизм.

Псевдосуицид в состоянии опьянении».

 

Вот так, и от первоначальной концепции, которая родилась из представления о мест­ном посттравматическом очаге в миокарде, не осталось камня на камне. А что остается? Аритмия и боли. Два симптома, о которых больной, будучи кардиологом, может рассказывать вполне профессионально, а будучи алкоголиком – врать и фантазировать как угодно.

Аритмия есть, один приступ пароксизма мерцания предсердия был зарегистрирован в областной больнице. Может быть это проявление алкогольной кардиопатии. С болями сложнее. Направлять его на коронарографию при больших сомнениях в правдивости его жалоб не хочется, у нас очень ограничен лимит таких направлений, в горздраве нет денег. Попробовать сделать велоэргометрию?

 

Велоэргометрия.

При нагрузке в 60 вт в течение 1 минуты пульс участился до 150 в минуту. АД150/90. проба прекращена из-за субъективных ощущений – боли в области сердца. Достоверных изменений ЭКГ не произошло.

 

При рентгеноскопии органов грудной клетки и эхокардиографии отклонений от нор­мы не отмечено.

Можно ли диагностировать стенокардию при отсутствии объективных признаков и недостоверности субъективных? Вероятно, нет. И мы ограничились диагнозом: «алкого­льная кадиопатия».