Глава 67

 

 

Вера Павловна  Гришанова 57 лет, поступила в инфарктное отделение 3 октября 1983 г. Она была доставлена каретой скорой помощи с диагнозом «острый инфаркт мио­карда»

 

Осмотр врачем отделения кардио-реанимации.

У больной по анамнезу стенокардия напряжения около 6 – 7 лет. Боли купировались нитроглицерином. Периодически наблюдались по­вышенные величины артериального давления, какие именно – не зна­ет, не лечилась.

Сегодня боли за грудиной давящего характера с ощущением не­хватки воздуха продолжались около одного часа, приняла 3 таблетки нитроглицерина, боли не снялись. Была вызвана карета скорой помо­щи.

На ЭКГ данных за острый ИМ нет. АД 180/90. ЧСС 90. Внутри­вен­но реланиум 2 мл, пирроксан 1,5 мл. АД 120/80. ЧСС 90.

Диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Кардиосклероз. Ги­пер­тоническая болезнь II ст. Н_I.

Госпитализирована в 1 кардиологическое отделение.

 

На этом примере хорошо видно, как изменяются  представления узкого специалиста, в данном случае «кардиореаниматора», о подходе к больному. В этом описании нет ни анамнеза, ни оценки состояния, ни статуса. Половина элементов диагноза вообще не обос­нована. Во главу угла поставлена ЭКГ. Как бысто и как далеко от терапии ушли некоторые из наших молодых специалистов.

Через 3 часа больную осматривает другой дежурный врач и субординатор.

 

Беспокоят сильные боли за грудиной и давящего характера с ир­радиацией под левую лопатку. Состояние относительно удовлетво­рительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 в минуту, АД 160/90. В легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Живот мягкий, безболезненный. Больную знобит, температура 36,6º. Введено внутримышечно анальгин, папаверин, димедрол. Через 20 ми­нут боли прекратились, больная уснула. Пульс 80 в минуту, АД 155/90.

 

5 октября.

Осмотр лечащего врача.

Жалуется на вновь усилившиеся боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку. Больная отмечает усиление болей при подъеме левой руки или при движениях ею.

Больна около 6-7 лет, когда впервые при нагрузке стала отме­чать нерезко выраженные боли в левой половине грудной клетки, ко­то­рые проходили после остановки или после приема нитроглицерина, в связи с чем ходила очень медленно, так как стоило только прибавить шаг, как появлялись вышеописанные боли неопределенного характе­ра.

Последнее время боли стали учащаться, а 4 октября вечером на даче во время полива, когда больная подняла руку, внезапно поя­ви­лись интенсивнейшие боли в левой половине грудной клетки. Вы­звали скорую помощь и привезли в нашу больницу.

Состояние относительно удовлетворительное. В анамнезе по­чечнокаменная болезнь, нефрит, хронический холецистит, радикулит. Отмечались повышенные цифры артериального давления, до очень высоких, что сопровождалось шумом в голове, тошнотой, рвотой, по­сле чего наступало улучшение.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Слева дыхание не­сколько ослабленное, больная щадит левую половину грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков на ногах нет.

После новокаиновой блокады II – III межреберных промежутков боли значительно уменьшились. Пульс 84 в минуту. АД 135/65.

 

5 октября, вечером. Дежурный врач.

Жалобы на боли в грудной клетке при малейшем движении в по­стели. Пульс 92 в минуту, АД 130/70. Дано по одной таблетке амидо­пи­рина и аспирина, состояние не изменилось. Введены анальгин, папа­ве­рин, димедрол. Боли уменьшились.

 

Судя по этим записям, больная была очень поверхностно обследована не только с по­зиций старой общей терапии, но и с точки зрения профильной «инфарктологии». Харак­тер описанных болевых ощущений таков, что необходима дифференциальная диагностика между стенокардией и какими-то проявлениями шейно-грудного остеохондроза. Не надо быть кардиологом для того, чтобы при жалобах на боли в левой половине грудной клетки обратить внимание и отметить положение головы, симметричность половин плечевого поя­са, выраженность сосудистого рисунка на правой и левой руках, проверить, как влияют на боли вдох и выдох, наклоны головы и грудной клетки, активные и пассивные движения рук, провокационные пробы типа Шпурлинга, Лежара и др. Судя по тому, что больной про­водилась новокаиновая блокада межреберных промежутков, что-то из перечисленных сим­птомов у неё было, но это «что-то» не нашло себе места ни в одном из описаний.

С другой стороны, нет четкой характеристики и стенокардии. Есть ли у больной сте­нокардия покоя? Как часто бывают боли в сердце, сколько таблеток нитроглицерина при­ни­мает за сутки, только днем или и ночью тоже, как давно усилились приступы стено­кар­дии?

В анамнезе отмечен нефрит и упоминается о высоких цифрах артериального давле­ния. И нет никаких попыток уточнить, что это был за нефрит, когда он развился, в чем про­являлся, как протекал. Какой была эта «очень высокая» гипертния? Даже отсутствие отеков отмечено только на ногах.

 

10 октября.

Осмотр зав. отделением.

Жалобы на боли в грудной клетке, возникающие при движени­ях.. Больна около 8 лет, когда стали отмечать повышенные цифры ар­териального давления, дрожь в теле по ночам, холодный пот, беспри­чинные повышения температуры. Последние 6 лет при ходьбе появля­ются боли в груди, которые исчезают после остановки. В моменты подъ­ема АД отмечает нарушения зрения.

У больной позднее начало менструаций – с 23 лет, аменорея с 38 лет.

Диагноз не совсем ясен. Следует диференцировать стенокар­дию напряжения с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоноч­ника, гиперальдостеронизмом (синдромом Конна), феохромоцитомой.

 

В том перечне симптомов, который приведен выше, нет убедительных признаков надпочечных гипертоний. О первичном альдостеронизме мы обычно начинаем думать при сочетании гипертонии с явлениями мышечной слабости, парестезий, судорог, полидипсии и полиурии – эти жалобы не отмечены.

Для феохромоцитомы наиболее характерны симпато-адреналовые кризы. Они часто сопровождаются ознобом, тахикардией, чувством тревоги. В данном описании нет основ­но­го: четко выраженной пароксизмальности, столь типичной для периодического выброса в кровь катехоламинов. О постоянной форме гипертонии говорить не приходится, за все прошедшие дни у больной стабильно нормальные величины артериального давления. Ин­те­ресно, что здесь не упоминаются тошнота, шум в голове, рвоты, которые, судя по расска­зу больной лечащему врачу, обычно сопровождают подъем давления.

Рентгенологи диагностировали остеохондроз шейного отдела позвоночника. Уро­вень калия в крови оказался нормальным. Анализы мочи были нормальными. Электро­кар­диогра­фически была отмечена очень умеренная степень гипертрофии левого желудочка. Окулист указал на извилистость сосудов глазного дна и симптомы Салюса I – II степени.

 

13 октября.

Состояние удовлетворительное. Боли при движениях в левой по­ловине грудной клетки уменьшились. При пальпации остается ло­кальная болезненность во II межреберье слева у грудины. Боли в по­яс­ничной области справа.

Пульс 70 в минуту, АД 130/80.

 

14 октября.

Ночью беспокоили боли в области сердца сжимающего харак­тера. После приема таблетки нитроглицерина интенсивность их умень­шилась. Ночь спала беспокойно. Пульс 68 в минуту. АД 130/80.

Осмотр невропатолога.

Жалобы на головные боли по ночам с тошнотой, рвотой, сниже­ние памяти, зрения. В течение какого времени больна вспомнить не мо­жет. Глазые щели: правая больше левой, экофтальм справа, зрач­ки: справа чуть больше, чем слева, снижена реакция на конвергенцию и аккомодацию, рефлексы живые.

Необходимо дополнительное обследование: поля зрения, рент­генография черепа (гипертензионный синдром?). повторный осмотр невропатолога.

 

Как видно из последней записи, невропатолог предполает возможность опухоли мо­зга. Стоит обратить внимание на то обстоятельство, что в анамнезе, записанном невропато­логом, перечисляются уже знакомы нам жалобы, но теперь они как будто не имеют ника­кой связи с подъемами артериального давления. Еще правильнее было бы сказать, что в записи невропатолога анамнеза нет совсем, там перечислены только жалобы. Нельзя даже сказать, эти жалобы относятся к периоду до госпитализации или к стационарному пребы­ва­нию. Больная находится в отделении около двух недель, и в ежедневных дневниках ни разу не фигурировали жалобы на тошноту, рвоту, и головные боли по ночам.

На обзорных краниограммах патологических изменений не выявлено. Поля зрения оказались нормальными.

 

18 октября.

Жалуется на периодические боли в поясничной области справа, которые уменьшаются после мочеиспускания. Боли во II-III межре­бе­рье уменьшились. Состояние удовлетворительное. Пульс 68 в минуту. АД 130/80. Объективно: без существенной динамики.

 

20 октября.

Жалобы на периодические кратковременные боли в сердце во время сна. АД 130/75.

 

21 октября.

Жалобы на чувство нехватки воздуха во время сна, резкую сла­бость. Состояние удовлетворительное. Пульс 68 в минуту, АД 130/80.

 

Стоит указать, что больная не получала гипотензивной терапии.

Дальше больной назначается рентгенологическое исследование пищевода и желудка в связи с предположением о грыже пищеводного ответстия диафрагмы. Накакого обосно­ва­ния этой версии в истории болезни нет. Проверили. Рентенолог признаков и этой патоло­гии не нашел.

29 апреля мы взяли больную для клинического разбора с субординаторами. С само­го начала выяснилось, что анамнеза больной никто не знает, и мы начали собирать его за­ново. Она охотно шла на контакт, с нею легко было разговаривать. Впечатление было стран­ное и в историю болезни я записал:

 

По рассказу больной обращает внимание очень большая дли­тельность заболевания, которое продолжается более 30 лет, явное несоответствие между длительностью и выраженностью жалоб, с од­ной стороны, и отсутствием проявлений органической патологии, с дру­гой. У больной всю жизнь очень плохой аппетит, она почти ничего не ест, но похудания нет. В молодости была гиперсаливация – слюни на пол натекали лужами. Периодически прекращалось мочеотделение и возобновлялось после приема леспенефрила. Из-за сильнейшей сла­бости с трудом доходила до работы, преодолевая расстояние в 300 м за 2 часа, периодически падала от слабости у заборов. Но работала наладчицей станков хорошо, нормы перевыполняла. Из-за слабости почти не может ходить, из палаты в учебную комнату пришлось везти на каталке. Но на дачу ездит автобусом, там работает на участке, по­ли­вает огород. Периодически очень сильные боли в пояснице – «почки больные», в моче замечает то шелуху, то песок, то блестящие кусочки, как стекла, плавают по поверхности. Сон очень плохой, по ночам часто кошмары: изо рта руками вытаскивает змей и просыпается с исцара­пан­ными руками. Память стала очень плохой, плохо помнит про свои болезни.

 Несколько лет назад появились боли в левой половине грудной клетки, боли обычно очень интенсивные, пронзает левый бок как кин­жа­лом, при этом больная невольно вскрикивает, сжимается, согнув­шись на левую сторону и несколько минут не может ни вздохнуть, ни пошевельнутся. Часто наступает выраженное дрожание всего тела: «все так трясется, что даже коленные чашечки выскакивают».

У больной двое взрослых детей, они недавно закончили инсти­ту­ты, живут с матерью. Муж оставил семью много лет назад. Послед­ние годы до выхода на пенсию больная имела инвалидность «по нерв­ным и внутренним болезням». Чем лечили невропатологоги, не пом­нит, пребывание в психтатрической больнице отрицает.

За время наблюдения в отделении артериальное давление стойко держится на нормальных цифрах, несмотря на то, что больная не принимает гипотензивных лекарств. С учетом картины глазного дна, исключить какую-то форму гипертензии трудно, хотя складывается впе­чатление, что эти жалобы несколько преувеличены.

 

В общем картина получалась довольно фантастической, местами бредовой. Преуве­личенными казались степень отсутствия аппетита, гиперсаливации, слабости и дро­жания, болей в области сердца. Нельзя было поверить в эффект леспенефрила, стирались границы правды и вымысла, как например в эпизодах с исцарапанными руками после сра­жений со змеями во сне. Основной вывод: перед нами человек с больной психикой. Это бы­ло впечат­ление не только от рассказа, но и от самой больной: мимики, речи, поведения. Я сказал, что надо подробнее поговорить с детьми, когда они придут навестить мать, полу­чить сведения из поликлиники по месту жительства больной, пригласить на консультацию писхиатра.

На следующий день, заведующая поликлиникой, когда мне удалось до неё дозво­ниться, по телефону рассказала, что наша больная находится на учете в психодиспансере около 20 лет по поводу параноидной формы шизофрении. Приглашенный консультант-пси­хиатр подтвердил диагноз. Так был пройден путь от острого инфаркта миокарда до хрони­ческой шизофрении.