Глава 62

В больницу доставлена больная. Вот первичное описание.

5.40. доставлена машиной СП с жалобами на боль в горле, уси­ливающуюся при глотании, головную боль, повышение температуры.

Вчера вечером по ошибке вместо воды проглотила глоток уксус­ной эссенции, здесь же появилось жжение в горле, пила молоко, к утру боль в горле усилилась, повысилась температура, была вызвана СП, сделано промывание желудка и доставлена в больницу.

Росла и развивалась нормально. В прошлом только простуды.

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосло­же­ния, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окрас­ки, слизистая губ, щёк резко гиперемирована. Зев гиперемирован с бе­лыми налетами. В легких перкуторно легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, границы в пределах нормы, тахикардия, 110 в минуту. АД

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпи­руются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: отравление уксусной эссенцией. Ожог слизистых в.д.п.  

Попробуем оценить это описание.

У больной имеются признаки раздражения слизистых полости рта, белые налеты в зеве. В связи с анамнезом можно думать об ожоге слизистой глотки, не исключено пораже­ние кислотой пищевода, могло быть попадание в гортань и трахею. Для определения рас­про­страненности и глубины поражения надо было проверить, как больная глотает, есть ли явления дисфагии. Сразу можно решить вопрос, будет ли больная пить, или на этот путь введения жидкости расчитывать нельзя.

Следовало оценить голос, ожог голосовых связок сразу же изменил бы его. Надо бы­ло обратить внимание на характер дыхания, наличие или отсутствие кашля. При пораже­нии гортани и трахеи простое выслушивание дыхания на расстоянии часто дает больше, чем привычная аускультция по легочным полям.

Отравление уксусной эссенцией может вызвать поражение почек. Поэтому следует обязательно уточнить, как больная мочится, постараться оценить количество по рассказу, а цвет и прозрачность на глаз, еще до результатов лабораторного анализа.

Банально замечание, что у больных стоит определять пульс. Судя по записи, степень тахикардии, по-видимому, определялась при выслушивании сердца. Артериальное давле­ние не отмечено, видимо во время осмотра у доктора не оказалось под руками тонометра, а потом он забыл про это. А оценка качества пульса при такой тахикардии совсем не лишняя. Для лучшей оценки тахикардии следовало в это время проверить температуру, судя по рас­сказу больной она была повышена.

От момента отравления прошло еще немного времени, дальше разовьется воспали­тельная реакция, может быть присоединится вторичная инфекция. В эти процессы часто во­влекаются региональные лимфатические железы, их надо не забыть пощупать, составить представление об исходном положении, в ожидании возможных изменений.

Трезвые люди редко по ошибке пьют уксусную эссенцию вместо воды. Если суици­дальная попытка не удалась, признаваться в ней неприятно и стыдно. Вот тогда и выдвига­ется спасительная версия об ошибке. Разные причины могут лежать в основе суицидной попытки у 20-летней женщины, врачу следует иметь в виду и возможность беременности, попытки самостоятельного её прерывания. Отсюда уточнение месячного цикла, сроков по­следней менструации, возможность беременности, аборта, необходимость консультации гинеколога. А суицид может повториться, тут нужен психиатр.

И тогда описание терапевта в приемном покое выглядело бы примерно так.

5.40. доставлена машиной СП с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании, головную боль, температуру 37,8° (в 3 часа ночи).

Вчера вечером по ошибке(?) вместо воды выпила глоток нераз­веденной уксусной эссенции. Сразу же появилось жжение в горле, пи­ла молоко (2 стакана), рвоты не было. Ночью появился жар, к утру боль в горле усилилась, присоединилась головная боль, была вызвана СП, сделано промывание желудка и доставлена в больницу.

В прошлом здорова, месячные регулярные, последние 12 дней назад, в срок, обычные. Беременностей не было. Лекарственной непе­реносимости нет.

Состояние сравнительно удовлетворительное. Температура 38,2°. Бледности или желтухи нет. Слизистые губ и щек резко гипере­ми­рованы. Зев гиперемирован, передние дужки красные, без эрозий. На миндалинах и задних дужках сплошной белый налет, язычек отеч­ный, красный. Задняя стенка глотки гиперемирована. При поворотах головы в стороны боль в горле усиливается. Пальпация гортани снару­жи болезненна. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены и б/б. Воду и булку глотает, при этом небольшая боль. По ходу пищевода боли и жжения нет. Голос изменен, хрипловат, говорить тоже больно. Дыха­ние свободное 20 в минуту, редкий сухой кашель. В легких чисто.

Пульс 110 в минуту, ритмичный, уд. наполнения. АД120/70. Серд­це без патологии. Живот мягкий, безболезненный, печень и селе­зенка не пальпируются.

За ночь мочилась 1 раз, немного, цвет мочи не видела. В прием­ном покое помочилась свободно. Моча прозрачная, нормального цве­та, около 100 мл. Отправлена в лабораторию.

Этим примером я хотел показать только одно: обследование больного – и распрос и осмотр – должны быть целеустремлеными. Схемы, перед употреблением, надо подгонять индивидуально, приспосабливая для каждого больного, с учетом особенностей его болезни.