Глава 59

 

 

 

Тамара Григорьевна Даева, 20 лет, была направлена в хирургическое отделение од­ной из городских больниц 9 апреля. В направлении стояло: «Острый аппендицит, аппенди­кулярный инфильтрат? Температура 40°».

 

                                               Анализ крови

 

Дата	Hb	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
8 апереля	60	63	13 700	-	8	68	20	4

 

            Рентгеноскопия органов грудной клетки: без отклонений от нормы.

 

10 апреля.

Жалобы на высокую температуру, боль в правой подвздошной области и колющие боли в подреберьях.

Заболела 11 дней назад, 30 марта, когда появились головная боль и боли в глазах. На третий день повысилась температура, появи­лись колющие боли в подреберьях, на седьмой день почувствовала бо­ли в правой подвздошной области. Температура повышалась до 39 – 40°. Тошноты и рвоты не было. Обращалась к терапевту и гинеко­ло­гу – патологии не найдено.

Анамнез жизни без особенностей, ничем не болела. 4 месяца на­зад были нормальные роды. Полтора месяца назад производилась диатермокоагуляция эррозии шейки матки.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа и слизистые чистые, розовые. Упитанность повышена. В легких везику­лярное дыхание, тоны сердца чистые. Пульс 84 в минуту, удовлетво­ри­тельных качеств. АД 130/80. Язык влажный. Живот участвует в ды­хании, симметричен. В правой подвзошной области небольшое напря­жение мышц и болезненность. Симптом Щеткина отрицательный. Сим­птомы Ситковского и Ровзинга положительные. Симптом Пастернац­ко­го отрицательный. Стул и мочеиспускание нормальные. Температура 38,2°.

Диагнз: острый аппендицит? Консультация терапевта. Исклю­чить инфекционное заболевание.

Осмотр терапевта.

Состояние удовлетворительное. Небольшие боли в области пра­вого подреберья. На пятый день болезни вызывала скорую по­мощь, была диагностирована ангина. Через два дня врач нашел горло спокойным.

Кожа чистая. Язык не изменен. Тоны сердца чистые. В легких ве­зикулярное дыхание. Живот мягкий, умеренно болезненный в пра­вом подреберье. В правой и левой подвздошных областях пальпация безболезненна.

Учитывая, что больная заболела 11 дней назад и неопределен­ность клинической картины: два раза осматривалась врачем скорой по­мощи и участковым врачем, а точный диагноз так и не был постав­лен, изменчивость температуры и неопределенные жалобы требуют исключения брюшного тифа.

 

В отличие от состояния больной, эту запись вряд ли можно признать удовлетвори­тельной. Анамнеза нет. Поскольку больную несколько раз смотрели врачи, вероятно, она получала какое-то лечение, о нем тоже нет ни слова. Чем менее ясен диагноз, тем подроб­нее надо собирать и записывать анамнез. Состояние больной было удовлетворительным, значит ничто не мешало терапевту провести подробный и детальный распрос.

Хирург подумал об инфекционнном заболевании и вызвал терапевта, терапевт счи­тает необходимым исключить брюшной тиф и записывает: «необходимо исключить брюш­ной тиф». Это кому команда? Кто будет заниматься этим исключением? Терапевт назна­ча­ет кровь на гемокультуру. К сожалению, эта запись отражает довольно частую тенденцию у молодых врачей: о брюшном тифе надо подумать при неясной лихорадке, диагноз под­тверждается или исключается по результатам лабораторных исследований.

Пренебрежение к клинической семиотике брюшного тифа в данном случае было на­столько велико, что ни хирург, ни терапевт не сочли нужным отметить наличие или отсут­ствие основных опорных симптомов брюшного тифа. Идет одиннадцатый день болезни, надо искать утолщение языка, отпечатки на них зубов, изменения слизистых губ, обратить внимание на горло. Следовало сопоставить частоту пульса и высоту температуры, хирург этого не сделал, в конце его описания я привел температуру с первой станицы истории бо­лезни, это отметка об измерении в приемном покое. Терапевт вообще забыл записать пульс, где уж тут ждать отметку о дикротии. Нет указаний на то, что врачи пытались ис­кать розеолу хотя по сроку она еще могла быть, нет следов попыток определить увеличе­ние селезенки и печени, обнаружить урчание в кишечнике, посмотреть кал, оценить цвет мочи и т.д.

Если терапевт не останавливается на клинике, можно ли ожидать, что он использует для уточнения диагноза эпидемиологический анамнез? Конечно, нет. И естественно, в за­пи­сях нет и этих сведений.

Ну, не помнит доктор клиники брюшного тифа. Когда-то не дозубрил. Или вылете­ло. Так для этого на дежурство берут с собой справочники, и самый маленький и толстый запихивают в карман, и вернувшись от больного в ординаторскую листают, выискивают, сравнивают и снова возвращаются к больному. В этом ничего постыдного нет. Посмотреть не стыдно, стыдно не посмотреть. И оставить такую запись.

Как отличаются записи о состоянии правой подвздошной области хирурга и терапе­вта. Куда девались болезненность, местное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины? Хирург уже нацелился на операцию, он «готовит операционное поле», а тера­певту это не надо и он ничего не утрирует.

Четыре месяца назад были роды. Кормит ли она ребенка, как отделяется молоко, нет ли уплотнений, болезненности в молочных железах? Ответов на эти вопросы тоже нет.

Подумав о брюшном тифе следовало оценить анализ крови, подклееный к направ­ле­нию. Почти 14 тысяч лейкоцитов для брюшного тифа, не многовато ли? И СОЭ 63 мм тоже не совсем типично. Да и нейтрофилез со сдвигом влево, вместо более характерного лимфо­цитоза, как-то надо было обдумать, отметить?

В полночь повторяют анализ крови только на лейкоцитоз. Их оказалось 9 300.

 

10 апреля. 7.00.

За время дежурства состояние больной не изменилось. Ночь спала, боли не беспокоили. При осмотре жалуется на небольшие боли только при движении.

Кожа и слизистые чистые. Пульс 100 в минуту (температура 38°) удовлетворительных качеств. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Больная слегка напрягает живот в правой подвздош­ной области. Симптомы Щеткина и Ситковского отрицательны.

Убедительных данных за острый аппендицит нет.

Необходима консультация гинеколога

 

10.45. Консультация инфекциониста.

Жалуется на боли в животе справа, особенно при движении, но боли меньше, чем в предыдущие дни. Аппетит сохранен, стул нор­маль­ный, ежедневно.

Заболела 30 марта, появились боли в глазных яблоках, темпе­ра­туру не измеряла. 2 апреля температура 37,8 – 37,9°. 3 апреля выз­вала врача на дом, температура 39,8°, диагностирована фолликуляр­ная ангина, назначено лечение. 5 апреля был другой врач, поставил диагноз «грипп», назначил аспирин, сульфадимезин. 7 апреля днем температура была нормальной, вечером 38,9°. 9 апреля температура была 40°, больная направлена в хирургическое отделение.

Временно не работает, у неё ребенок 4,5 месяцев, кормит его грудью. Прививалапсь против брюшного тифа в позапрошлом году, в прошлом году не прививалась из-за беременности.

Состояние вполне удовлетворительное. На вопросы отвечает пра­вильно, лежит спокойно, жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Пульс 112 в минуту, температура 39°. Кожные покровы чистые, бледные. Зев незначительно гиперемирован, гноя в миндалинах нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненность в илео-цекальной области. Печень и селе­зенка не пальпируются. Диурез нормальный. Стула сегодня не было.

Диагноз не ясен. Повторно взять кровь на посев.

 

Как видно из записи, инфекционист отказался поставить диагноз даже предполо­жи­тельно. Между тем его запись, хотя и значительно более подробная, чем все предыдущие, не дает никаких оснований для предположения о брюшном тифе, к сожалению, многих ва­жных для диагностики отсутствующих признаков он тоже не указал. Отсутствие явлений интоксикации при такой высокой температуре, отсутствие отставания пульса от темпера­туры, гепатолиенального синдрома, характер языка, лейкоцитоз, нейтрофилез, степень ус­корения СОЭ, вероятно позволяли ему хотя бы исключить диагноз брюшного тифа.

 

                                  

                                               Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
10 апреля	6,0	3,0	1,0	62	9 500	1	3	67	26	3

 

Анализ мочи от 10 апреля: уд. вес 1023, белок – следы, в осадке 3 – 6 лейкоцитов и 2 – 3 неизмененных эритроцита в поле зрения.

 

17 апреля. 7.30.

За время дежурства больная не беспокоила. Ночь спала. Пульс 90 в минуту. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий, болезнен­ный в точке Мак-Бурнея. Симптом Ситковского положительный. Приз­наков раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не наруше­ны.

Осмотр гинеколога: патологии не обнаружено.

 

По сути дела симптом Ситковского – это и есть один из признаков раздражения брю­шины - раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспа­лен­ного аппендикса при повороте на левый бок. Эти две фразы как-то плохо состыковы­ваю­тся между собой.

А диагноз продолжает оставаться неясным. Если учесть срок, прошедший от начала заболевания, постепенное стихание болей в животе, отсутствие диспептических явлений, несоответствие местных проявлений и температуры, динамику лейкоцитоза, степень уско­рения СОЭ, то первоначальное предположение об аппендиците представляется мало обос­нованным. Вероятно надо было ждать и думать. Но для некоторых врачей думать гораздо сложнее, чем делать. Тем более, что речь может идти «всего-навсего» об аппендэктомии. Мне всегда казалось, что для молодых и в общем здоровых людей пребывание в хирурги­ческом отделении часто рисковано излишней активностью молодежи.

 

11 апреля. 9.00.

На основании данных динамического наблюдения за больной полностью исключить наличие у больной острого аппендицита не пред­ставляется возможным. Рекомендовано оперативное лечение.

 

Обоснование, конечно, мощное.

Через полчаса была произведена операция. В брюшной полости выпота не оказа­лось. При ревизии терминального отдела тонкого кишечника и органов малого таза пато­ло­гии не обнаружено. Брюшные покровы нормальной окраски. Выполнена аппендэктомия.

 

Препарат: удален отросток длиной 8 см диаметр 0,5 см, сероза его умеренно инъецирована, больше у верхушки. В просвете каловые массы. Слизистая несколько отечная, с участками геморрагий.

Гистология: умеренная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки отростка.

 

Когда через неделю я разговаривал с хирургами, они мне сказали проще: «Аппенди­цита у больной не было. Был удален нормальный отросток».

Со дня операции больная получала пенициллин и стрептомицин внутримышечно, раствор глюкозы и антисептический раствор внутивенно попеременно.

Состояние больной в послеоперационном периоде оставалось удовлетворительным, однако лихорадка продолжалась. По утрам температура  колебалась от 36,5 до 37,0°, по ве­черам от 38,0 до 38,5°. Рентгеноскопия грудной клетки патологии не выявила.

 

                                                         Анализ крови

 

Дата	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
16 апреля	55	13 550	1	5	67	23	4

 

Анализ мочи без отклонений от нормы.

 

16 апреля.

Консультация инфекциониста.

Температура 38,1°. Жалоб на здоровье не предъявляет. Аппе­тит не нарушен, сон спокойный. После операции два дня чувствовала себя хорошо, температура была нормальной. С 14 апреля темпера­ту­ра вновь поднимается, во время подъемов беспокоит головная боль. При физикальном исследовании отклонений от нормы не обнаружено.

6 месяцев назад больная приехала из Азербайджана, где жила около года. Там ничем не болела, повышения температуры не было.

Срочно взять анализ крови на малярию.

 

Как же надо было собирать анамнез, тем более эпиданамнез, чтобы через неделю по­сле поступления, уже в послеоперационном периоде, вдруг обнаружить такую неожи­дан­ную колоритную деталь.

Между тем, повторные исследования крови, взятой на высоте лихорадки, предполо­жения о малярии не подтвердили. Все лабораторные исследования на тифо-паратифозную группу также оказались отрицательными.

 

18 апреля.

Температура утром 38,6, вечером 36,5º.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Язык влажный, чистый. Кожа и слизистые чистые, нормальной окраски. Лим­фатические железы не увеличены. Пульс 82 в минуту, тоны сердца яс­ные. В легких чисто. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. На перевязке рана в удовлетворительном состоянии, без признаков воспаления. Швы сня­ты. Заживление первичным натяжением. Стул был вчера, нормаль­ный. Мочеиспускание не нарушено.

 

                       Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
19 апреля	62	3,44	0,9	56	9 900	2	3	57	34	4

 

 

В этот день, 19 апреля, я впервые увидел больную. Её состояние было, действительно, удовлетворительным. Она рвалась домой, родные уже замучились приносить ей в больницу ребенка на кормление. При физикальном обследовании никаких отклонений от нормы я не обнаружил.

У больной была лихорадка, которая продолжалась уже 17 дней и изменения в крови. В динамике они выглядели следующим образом.

                                              

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.
8 апреля	60	-	63	13 700
10 апреля	60	3,0	62	9 500
16 апреля	67	-	55	13 550
19 апреля	62	3,44	56	9 900

 

 

О чем можно было думать? Туберкулез? Лейкоз? Коллагеноз? Опухоль?

Я попросил отменить все проводившееся лечение: пенициллин, стрептомицин, глю­козу и и антисептический раствор. В этот вечер, 19 апреля, температура была 38,4º. На сле­дующий день температура была нормальной. 21 апреля к вечеру она поднялась до 37,2º, 22 апреля опять была нормальной и 23-го – 37,0º.

Я позвонил в больницу недели через две, мне сказали, что после отмены всех ле­карств температура стала нормальной, больная поправилась и была выписана домой.

Это наблюдение можно отнести к случаям лекарственной болезни. По-видимому, вначале был грипп, который под влиянием принимавшихся лекарств перешел в такую своеобразную моносимптомную форму лекарственной болезни. Интересно, что лекарства, которые больная принимала дома и которые вызвали начало этой лекарственной лихо­рад­ки, не использовались потом в стационаре. Лихорадку и изменения в крови, которые наб­лю­дались в стационаре, следовало связать с какими-то совсем другими лекарствами, кото­рые продлили ту же клинику, ничего в ней не изменив. По-видимому, разные лекарства вы­зывали один и тот же универсальный стандартный ответ.

Через некоторое время, просматривая свои записи, я задумался над степенью уско­рения СОЭ,  и попросил привезти мне её историю болезни.

Она была выписана 24 апреля. Анализ крови от 19 апреля был последним, больше исследований крови не повторяли. Назначенная мною дробная термометрия не проводи­лась, температура была отмечена только на температурном листе. За 23 апреля была про­чер­чена прямая горизонтальная линия на уровне 37º. Такая монотонность и утром и вече­ром внушала сомнения в истинности этих данных. Можно предположить, что больная, ис­тосковавшись по дому, и видя, что ей отменили все лечение, сочла дальнейшее пребыва­ние в больнице излишним и сбивала температуру или называла сестрам ложные цифры.

Любопытно, что в истории болезни на первом листе стоял окончательный диагноз: «Острый аппендицит», а графы «осложнения основного диагноза» и «сопутствующие забо­левания» остались чистыми.

Я попросил вызвать больную в поликлинику, тщательно осмотреть и сделать анализ крови. Выполнить это удалось только через месяц. Она хорошо себя чувствовала, а картина крови была следующей.

  

                                               Анализ крови

  

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
27 мая	64	3,9	21	8 000	1	3	64	28	4