Глава 57

 

 

 

 

 

 

Петр Васильевич Мамуга, 30-летний учитель математики, поступил в больницу 14 октября 1981 года.

 

Выписка из истории болезни.

Поступил в 9 инфекцинную больницу 11 октября с диагнозом «инфекционный гепатит». Жаловался на резкую общую слабость, жар, ломоту в теле, боли в суставах и мышцах, желтушность склер, темную мочу. Болен с 5 октября, находился на амбулаторном лечении по по­во­ду обострения хронического тонзиллита.

В отделении у больного высокая температура, легкие ознобы, увеличенные воспаленные миндалины с гнойными пробками, болез­ненность передней поверхности шеи, увеличение печени на 3-4 см, уве­личение селезенки (пальпируется край в левом подреберье). В крови нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоцитов 26 500, формула: э. 0, пал. 2, сегмент. 94, лимф. 4), гемоглобин 10 г%, СОЭ 34 мм. Общий билиру­бин 1,25 мг%, прямой 0,2 мг%, непрямой 1,05 мг%, тимоловая проба 0,8 ед., аланиновая трансаминаза 13 ед.

Диагноз: острый гнойный тонзиллит, осложненный сепсисом. Больной консультирован зав. ЛОР-отделением областной больницы, диагноз тот же.

Диагноз инфекционного гепатита снимается. Больной получал пенициллин по 500 тыс. ед. 6 раз в сутки внутримышечно 3 дня, аспи­рин, преднизолон по 20 мг в сутки, витамины группы В и дезинтоксика­ционную терапию. Переводится по договоренности в терапевтическое отделение.

 

14 октября.

Осмотр дежурного врача. Жалобы на слабость, повышение тем­пературы до 39º, легкий кашель, боли в мелких суставах кистей, голе­ностопных, правом плечевом, усиливающиеся по утрам и ограничи­ва­ющие движения в них, боли в костях.

Считает себя больным с 5 октября, когда появились боли при глотании, стала повышаться температура до 38 - 39º. Лечился амбула­торно сульфаленом, эритромицином, левомицетином. Были легкие оз­нобы. Затем появилась темная моча и 11 октября был госпитализи­ро­ван в инфекционную больницу, где диагноз гепатита был исключен.

Боли в суставах, ломота в костях стали беспокоить со 2 дня за­болевания, появилась отечность суставов, боли при движениях.

Аппендэктомия в июле этого года. Лекарственной непереноси­мости не выявлено.

Общее состояние тяжелое. Температура 39,9º. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Проксимальные межфаланговые су­ставы несколько отечны, гиперемированы. Небольшая отечность голе­но­стопных суставов, движения в них ограничены из-за боли. Неболь­шая болезненность правого плечевого сустава, несколько ограничены движения в нем.

Зев несколько гиперемирован, миндалины выступают из-за ду­жек, больше справа, гиперемированы. Число дыханий 16 в минуту, в легких без патологии. Пульс 100 ударов в минуту, АД 130/80, границы сердца в пределах нормы, тоны глухие. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 2-3 см ниже реберной дуги. Селезенку отчетливо пальпировать не удается. Симптом Пастернац­кого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Диагноз: острый гнойный тонзиллит, осложненный сепсисом. Инфекционно-аллергический миокардит? Инфекционно-аллергический полиартрит?

 

Больному внутривенно было введено 300 мл гемодеза капельно, сделана инъекция амидопирина, анальгина и димедрола. Температура снизилась до 37,3º, пульс стал 73 в ми­нуту, АД 110/60. На следующий день с утра температура 37,3º, больного осматривают ле­ча­щий врач и заведующая отделением.

 

В момент осмотра жалобы на слабость, ломящие боли в костях, мышцах, отдельных суставах рук и ног, которые носят летучий харак­тер. Повышения температуры до 38 – 39º сопровождаются резким по­трясающим ознобом, который сменяется жаром и потливостью.

(Дальше повторяется тот же анамнез). В период госпитализации в инфекционной больнице с 11 по 14 октября местные боли в горле сменились жалобами на слабость, ознобы, высокую температуру.

В момент осмотра общее состояние удовлетворительное. ...

Печень по краю реберной дуги, селезенка на 2,5 см из-под края реберной дуги.

Диагноз: остаточные явления острого гнойного тонзиллита, ос­ло­жненного сепсисом. Инфекционно-аллергический полиартрит. Не исключена возможность токсического гепатита.

 

Судя по этой записи, изменения в зеве показались терапевтам недостаточно больши­ми, и диагноз острого гнойного тонзиллита они заменили на «остаточные явления». Нечеткость формулировки позволяет думать и об остаточных явлениях сепсиса, хотя, по-видимому, врчи этого не имели в виду. Полиартрит и гепатит, очевидно расценивались как проявления сепсиса, непонятно, почему один назван «инфекционно-аллергическим», а дру­гой «токсическим». И неизменно приводит меня в восхищение филигранная точность паль­пации: край селезенки не на 3 см, не на 2 см, а точно на 2,5 см! Мне бы так.

Больному назначен гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно, сульфади­ме­токсин, антистафилококковый гамма-глобулин, антисептический раствор, гемодез, вну­три­венно по 500 мл 5% раствора глюкозы и изотонического раствора, сульфокамфокаин, диуретики и эссенциале. Эти назначения еще четче, чем формулировка диагноза, показали, что врачи на первое место поставили сепсис.

 

 

Осмотр ларинголога.

Жалобы на частые простудные заболевания, ангины. Слизистая зева розовая, влажная, миндалины за дужками, рыхлые, передние дужки увеличены, утолщены. Подчелюстные узлы не увеличены.

Диагноз: хронический тонзиллит вне обострения.

 

Конечно, подчелюстные лимфатические узлы терапевты могли бы отметить и сами, для этого ЛОР-консультант не нужен, но важнее другое: сомнения в наличии острого гной­ного тонзиллита, которые появились у терапевтов, ларинголог подтвердил, исключив не только острый гнойный процесс, но даже обострение хронического.

На протяжении следующих дней состояние больного не изменилось. Температура в утренние часы 37,2-37,4º, к 13 часам 38,7º, после введения литической смеси снижение до 37,4º, и в 19-22 часа снова подъем до 39,0-39,8º.

 

                                   Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим	Мон
14 октября	13,0	4,4	43	25 700	2	12	78	5	3
15 октября	14,8	4,7	33	30 200	3	17	68	4	8
21 октября	14,6	4,6	34	17 000	3	20	70	5	2
24 октября	13,0	4,3	25	14 000	3	15	71	5	6

 

 

В анализах мочи, кроме протеинурии (от 0,3 до 0,03 г/л) патологических изменений нет. С-реактивный белок + + +, реакция на сиаловые кислоты 420. Билирубин плазмы 1,25 мг%, через 5 дней 0,5 мг%.

 

                                            Протеинограмма

 

Общий  белок	Альбу-  мины	А/Г коэфф.	Г   л    о   б   у   л   и        н
			альфа-1	альфа-2	бета-	гамма
6,17  г%	44 %	0,78	2,1 %	9 %	25 %	20 %

 

В связи с отсутствием клинического улучшения с 17 октября терапия была дополнена 6 млн. ед. пенициллина внутримышечно.

 

10.00. Температура 38,0º.

15.00. Температура 39,6º, введена литическая смесь

18.30. Температура 39,6º, вновь введена литическая смесь.

19.30. Температура 38,0º.

 

19 октября.

Осмотр консультанта.

У больного, несомненно, имеется картина сепсиса. Первичную локализацию поражения пока обнаружить трудно. Весьма сомнитель­но, чтобы указанная картина возникла в связи с поражением миндалин из-за малой выраженности местных изменений. Возникает необходи­мость исключить тифо-паратифозную группу заболеваний. Рекоменду­ется увеличить суточную дозу пенициллина до 30 млн. ед. (половину вводить внутривенно).

 

21 октября.

Состояние без существенной динамики. По-прежнему ознобы, подъемы температуры до 39,4º. Массивные дозы пенициллина, вводи­мые в течение двух суток, эффекта не дали. Температура  снижается на 2-3 часа только после введения литической смеси (амидопирин, анальгин, димедрол), а затем повышается вновь. Вне повышения тем­пературы больной чувствует себя удовлетворительно, отмечает лишь резкую слабость. При подъеме температуры появляется головная боль, ломящие боли в руках и ногах.

Со стороны легких и сердца без особенностей. Селезенка выс­ту­пает на 2,5 см, чувствительная при пальпации.

Диагноз: острый сепсис неясной этиологии.

 

В связи с неэффективностью пенициллин был отменен и назначен кефзол по 3 г в сутки. Продолжается введение антистафилококкового глобулина. С 24 октября дополни­тельно назначается ристомицин.

На 24 октября был назначен консилиум, в состав участников включили меня и в этот день я впервые увидел больного. В ходе естественного течения болезни каждому последу­ю­щему врачу или консультанту легче: больше времени течет болезнь, более определен­ны­ми становятся симптомы, легче выделить случайное, кратковременное от постоянного, на­растающего, да и опыт всех предыдущих действий и ошибок помогает.

Несмотря на почти трехнедельную лихорадку, состояние больного показалось впол­не удовлетворительным, оно не было «септическим». При физикальном обследовании, кро­ме незначительной гепатоспленомегалии, ничего патологического обнаружить не удалось. Несмотря на остроту болезни, она как бы никуда не двигалась. От тонзиллита, с которого, по-видимому, началось заболевание, никаких острых признаков не осталось, мощная анти­септическая терапия ничего не меняла, и с каждым днем предположение об острой инфек­ции становилось все призрачнее, и понять это мне, человеку со стороны, было легче, чем врачам, которые наблюдали его изо дня в день. Из других причин следовало подумать о злокачественном новообразовании, о коллагенозе, однако начало болезни было слишком острым и четким – боли в горле. Ангина прошла быстро, но её осложнения ... они и не под­давались той терапии, которая, казалось бы, должна была помочь, и не вырисовывались в какую-то определенную форму. Заболевание, по-видимому, связано с ангиной, хотя бы хро­нологически, и не связано с ней. Что еще могло вызвать патогенное действие одновре­менно с ангиной? Лечение, лекарства, которые больной начал применять, как только нача­лась ангина. А если это лекарственная болезнь?

Петр Васильевич начал лечение еще амбулаторно, вероятно, в первые сутки заболе­вания. Он принимал сульфален, эритромицин и левомицетин. Лихорадку может вызвать любое лекарство, сульфаниламиды чаще, чем антибиотики, но применительно к отдельно­му конкретному больному все наши статистические «чаще» и «реже» удивительно мало­цен­ны.

Если с этой, новой позиции еще раз перебрать основные проявления болезни: анги­на, потенциально опасные лекарства, лихорадка с ознобами, полиартрит с летучестью по­ра­жения суставов, миалгии, гепатолиенальный синдром, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ, то следует признать, что вся клиника хорошо укладывается в кар­тину сывороточной (лекарственной) болезни. Ни одного «лишнего» симптома. «Чего не хватает?» - не хватало одного симптома – кожных высыпаний, и этот диагноз был бы по­ставлен много раньше, лекарства были бы отменены и больной, вероятно, был бы уже здо­ро­вым.

А между тем лихорадка без зудящих высыпаний является далеко не редкой формой лекарственной болезни. По наблюдениям Е.Я. Северовой, почти каждый четвертый случай лекарственной лихорадки не сопровождается кожными проявлениями. И очень часто в та­ких случаях прежде всего думают об инфекции, усиливают противоинфекционную тера­пию, лихорадка приобретает черты «септической», с ознобами, подъемами до 39-40º, и су­точными перепадами в 2 – 2,5 градуса. Не случайно для этих форм в литературе использу­ются названия «псевдосептическая» и «псевдоревматическая» формы лекарственной болез­ни. Наращивание терапии усиливает болезнь. Идут в ход все новые антибиотики, плазма, гамма-глобулин, и возникает заколдованный круг, из которого не всегда удается вытащить больного.

Когда на консилиуме я предложил эту версию, с ней согласились не все. Сообща мы довольно быстро отказались от концепции сепсиса, но дальше мнения разделились, кроме моего предположения было высказано мнение об остром коллагенозе. Совокупность симп­томов позволяла думать о системном поражении соединительной ткани. Как известно, не­ко­торые лекарства могут вызывать системные васкулиты, заболевания и по клинике и по морфологии в значительной степени повторяющие узелковый периартериит (сульфанил­амиды) или системную красную волчанку (гидралазин). Приведенные примеры являются лишь наиболее часто встречаемыми и никак не могут претендовать ни на исключитель­ность, ни на специфичность. В статьях все чаще упоминаются так называемые «лекарствен­ные (или симптоматические) коллагенозы», основным клиническим отличием которых яв­ляется полная обратимость после отмены провоцирующих препаратов.

Поскольку оба варианта диагноза: и лекарственнапя болезнь и острый коллагеноз требовали одной тактики – отмены антибиотков и всех остальных лекарств и назначения глюкокортикостероидов, это разногласие теряло остроту. Решать эту дилемму можно было позже, по результатам теперь назначенной терапии.

Итак, 24 октября больному были отменены сульфадиметоксин, антисептический ра­створ, гемодез, глюкоза, изотонический раствор, лазикс, сульфокамфокаин, литическая смесь, эссенциале, антистафилококковый гамма-глобулин, кефзол и ристомицин. Был назначен преднизолон per os по 30 мг в сутки.

 

25 октября.

Самочувствие удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Боли в суставах прекратились. Термометрия:

 

  8.00.     37,8º             19.00.         38,1º

13.00.     37,4º             20.30.         36,8º 

15.00.     38,4º             22.30.         37,3º

16.30.     39,4º

 

26 октября.

Состояние больного без существенной динамики: удовлетвори­тельное, несмотря на повышение температуры до 39,8º, что сопровож­дается, как и раньше ознобами с последующей потливостью. Пульс 90 при температуре 38,2º.

 

В связи с повторяющимися подъемами температуры с 27 октября доза преднизолона была удвоена. Кроме того, зачем-то был добавлен вольтарен по 100 мг в сутки. В этот день, 27 октября, в 10.30. последний раз температура поднялась до 38,2º и затем нормализо­ва­лась.

Через 4 дня дозу вольтарена уменьшили до 50 мг в сутки, а дозу преднизолона до 50 мг в сутки. С 4 ноября Петр Васильевич принимал по 40 мг преднизолона в сутки, с 9 ноя­бря – по 30 мг, с 12 ноября – по 20 мг, с 18 ноября – по 10 мг.

               

                  

                                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим	Мон
27 октября	14,4	4,6	-	16 700	1	10	75	12	2
2 ноября	14,3	3,85	21	15 000	3	8	70	15	4
10 ноября	14,6	4,6	21	12 200	-	6	67	23	4
16 ноября	14,2	4,6	17	11 000	-	5	66	25	4
24 ноября	14,8	4,6	19	6 200	1	2	67	26	4

   

                                   Протеинограмма от 19 ноября

 

Общий  белок	Альбу-  мины	А/Г коэфф.	Г   л   о   б   у   л   и   н   ы
			альфа- 1	альфа-2	бета-	гамма-
6,1 г%	48,1 %	0,93	5,6 %	13,0 %	13,0 %	20,3 %

 

 

Реакция С-реактивный белок уменьшилась с  + + до +, проба на сиаловые кислоты с 370 до 200.

Мне представляется сомнительной необходимость удвоения дозы преднизолона (с 30 до 60 мг) 27 октября, т.е. уже на третий день после отмены медикаментов и начала гор­мо­нальной терапии. Прекращение лихорадки в этот же день, раньше, чем больной успел принять даже половину увеличенной суточной дозы, позволяет предполагать, что тот же эффект мог быть получен и на 30 мг в сутки, просто у врачей не хватило терпения подо­ждать. Некоторые сомневались в правильности заключения консилиума, продолжали ду­мать о сепсисе и считали отмену всей предшествовавщей терапии роковой ошибкой. 28 октября после индивидуальной договоренности кровь больного была направлена в специ­альную научно-исследовательскую лабораторию. Ответ пришел через 10 дней: «бактерио­логическое исследование крови показало отсутствие в крови бактериальных форм. Выявле­но наличие Л-форм стафилококка. Реверанты стафилококка чувствительны к мономицину, стрептомицину, пенициллину, новбиоцину».  Как хорошо, что этот ответ пришел тогда, ко­гда состояние Петра Васильевича стало совсем хорошим.

Диагноз «острого коллагеноза» выдвигала зав. отделением. Как это часто бывает, мнение отдельных консультантов или консилиума носит рекомендательный характер, ме­ст­­ные врачи выслушивают его и потом поступают так, как хотят. В данном случае заведую­щую не смутило, что назначение вольтарена шло вразрез с высказанным и записанным мне­нием консилиума. Назначение вольтарена было недостаточно аргументировано, без не­го можно было обойтись. Состояние больного не было критическим, никакой срочности в этолм назначении тоже не было. Вольтарен сравнительно новый препарат, о достоинствах всех новинок мы узнаем гораздо раньше, чем о недостатках (что, к слову сказать, характер­но не только для лекарств) однако уже известна его способность вызывать аллергические реакции, в частности высыпания. Его назначение больному, у которого даже только пред­по­лагается  возможность лекарственной переносимости было непродуманным, легкомыс­ленным и опасным решением. И кто может сказать наверняка, помогает в данном случае вольтарен или вредит. Мне кажется, что вредит.

Диагноз «острого коллагеноза» выдвигался как альтернатива лекарственной болез­ни. Следовательно отвергалась зависимость болезни от применявшихся вначале лекарств. Хотя оснований для такого исключения, с моей точки зрения, не было. Поэтому больной при выписке не был достаточно проинструктирован о возможности таких реакций на ле­карства, об этом не были предупреждены врачи, которые лечили его в дальнейшем. Пред­положение, высказанное консилиумом, зав. отделением не просто проигнорировала, она его уничтожила единолично. Следов об этом заключении не осталось ни в справке, ни в выписном эпикризе. Об этом не узнал ни больной, ни те, кто за ним будет наблюдать даль­ше. А на жизненой дороге нашего больного они оставили хорошо замаскированную яму. Это нередкий тип врачей: ограниченных, упертых, абсолютно уверенных в своей правоте и превосходстве над всеми и совершенно не умеющих сомневаться. Страшные люди.

Все чаще встречаясь с различными проявлениями лекарственной патологии, мы не можем убедить студентов, что безопасных лекарств не бывает. Я люблю подчеркивать: бесполезных сколько угодно, а безвредных не бывает. Все лекарства вредны, все опасны, хотя некоторые из них, в определенных ситуациях, могут приносить и пользу. Поэтому в каждом конкретном случае надо рассчитывать, превысит ли предполагаемая польза заведо­мо приносимый вред. И пусть эта формулировка несколько утрирована, она призывает нас к осторожности в той области, где её так часто не хватает.

 

                                               *     *     *

 

Через полгода Петр Васильевич поступил к нам вновь.

 

17 мая.

Жалобы на небольшие боли в горле при глотании, повышение температуры до 40°, ознобы, слабость.

Считает себя больным с октября прошлого года, когда появи­лись боли в горле, поднялась температура. Лечился амбулаторно по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на антибакте­риальную терапию, температура держалась, появилась иктеричность склер, увеличилась печень, и больной был госпитализирован в инфек­цинную больницу с подозрением на болезнь Боткина. В процессе на­блюдения этот диагноз был снят. Обращали внимание высокий лейко­цитоз (до 20 тыс.) и резко увеличенная СОЭ. 14 октября больной был переведен в терапевтическое отделение с подозрением на сепсис. В ходе обследования этот диагноз подтвержден не был. Была назначена гормональная терапия (60 мг преднизолона в сутки), состояние стало улучшаться и 28 ноября больной был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом «острый коллагеноз».

 

Как я и предполагал, и предположение о лекарственной болезни, и факт отмены всех лекарств пропали, оказались стертымии и из памяти, и из документов.

 

До 13 мая чувствовал себя хорошо. 4 дня назад появились боли в горле, температура поднялась до 39°. 14 мая был вызван участковый врач, начата терапия диклоксациллином и сульфаниламидами (прини­мал эти лекарства только один день). Температура продолжала подни­маться до 40°, сопровождалась ознобами и затем проливными потами. Подобные состояния повторялись до трех раз в сутки. Сегодня для дальнейшего лечения направлен в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни. Страдает хроническим тонзиллитом. Туберкулез и вензаболевания отрицает, желтухой не болел, операций, гемотранс­фузий не было.

Состояние относительно удовлетворительное. Правильного те­ло­­сложения, удовлетворительного питания. Лицо бледное, осунувше­еся. Температура 38,8°. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, ги­пертрофированы, слева гнойный фолликул. В легких чисто, число ды­ха­ний 20 в минуту. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Пульс 90 в минуту. Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, без­бо­лезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Диагноз: обострение хронического тонзиллита.

 

В этом первичном описании надо отметить несколько моментов. Полгода назад боль­ной был выписан с диагнозом «острый коллагеноз». Любопытна готовность, с которой все врачи приняли и повторяют этот несуществующий диагноз. Во всяком случае, он не ба­нален. Тот факт, что лечащий врач начинает анамнез настоящей болезни с октября прош­ло­го года, свидетельствует о попытке как-то объединить настоящее заболевание с прошло­год­ним. С этих позиций описание шестимесячной ремиссии выглядит крайне скупым. В самом деле «до 13 мая чувствовал себя хорошо» и все. Острый коллагеноз не острое респираторное заболевание. Наблюдал ли кто-нибудь за больным это время, получал ли он какую-то поддерживающую терапию, работал ли, были ли обострения, брал ли больничные листы, болело ли горло? Похоже то, первое обострение на теперешнее или нет? Была ли внешняя причина для обострения хронического тонзиллита на этой неделе? Начало колла­геноза может быть острым, но если он полность проходит за несколько недель, то, вероят­но, надо пересматривать диагноз.

Мы знаем, что полгода назад речь шла об еще одной болезни – лекарственной. Но это знаем мы, все следы этой версии были стерты, нельзя сказать, что случайно, и лечащий врач об этом ничего не знает.

В таких случаях врачи оказываются перед трудной альтернативой. Неясности в ди­аг­нозе и при выписке больного из стационара остаются чаще, чем хотелось бы. Отметить свои сомнения в справке, в выписке, которая чаще всего передается через самого больного – можно нарушить покой больного: диагноз под вопросом, что-то еще не ясно, а может быть и лечили не так ... нехорошо. А так лучше? Заведомо несуществующий условный ди­агноз, но зато авторитетно, уверенно и никаких сомнений. Больному, конечно, спокойнее, но чем этот покой чреват?

Как я узнал позже, Петру Васильевичу захотелось купаться, весна в том году стояла холодная, вода в Волге не прогрелась, да и вообще в первой половине мая нормальные лю­ди в Волге еще не купаются. Он и не купался, «только разделся, походил по воде, немнож­ко поплескал воду на грудь и спину и тут же вылез из Волги». А через день заболело горло, поднялась температура и сразу пошли в ход антибиотики и сульфаниламиды.

О качестве анамнеза жизни лучше не говорить. «Страдает хроническим тонзилли­том». Как страдает, давно ли страдает, что-нибудь с ним делает или только страдает? Тубер­кулез отрицает, а операций не было. Да ему же в прошлом году аппендэктомию сделали, рубец-то на животе трудно не заметить. Желтухи тоже не было, хотя в анамнезе болезни этот же доктор писал и об иктеричности склер и об увеличении печени. Гемотрансфузий не было, хотя полгода назад больному многократно вводили антистафилококковую плазму и гамма-глобулин. Петр Васильевич образованный человек, его можно распросить об этом, а если он этого не понимает, то чего вообще стоит эта отметка о гемотранфузиях в разделе анамнеза? А может быть по совершенно формалным соображениям мы под гемотрансфу­зи­ями хотим понимать только переливания цельной крови, хотя теперь отдельные фракции применяются гораздо чаще, а смысл таких констатаций сохраняется для любых препаратов крови, вводимых парентерально.

 

Осмотр зав. отделением.

У больного выраженная аллергическая реакция по типу крапив­нцы (высыпания на руках, груди, спине) на фоне обострения? хрони­ческого тонзиллита токсикоаллергической формы. Введено внутривен­но капельно 100 мл 1% раствора хлористого кальция. После вливания сыпь уменьшилась. Кроме хлористого кальция назначить планово ас­пирин и димедрол. При отсутствии эффекта назначить преднизолон.

 

Нет отметки, когда был осмотр зав. отделением. Эта крапивница была просмотрена лечащим врачем или она появилась после? Когда она появилась? Успел ли больной в отде­лении принять какие-нибудь лекарства? Сопровождались ли высыпания зудом?

Судя по записям в истории болезни и в листе назначений, больной в первые двое су­ток получал фалимент по 1 таблетке 6 раз в день, аспирин и димедрол в таблетках и вну­тривенно хлористый кальций.

 

18 мая.

Осмотр консультанта. Дифференциальный диагноз будет прово­дится между лекарственной болезнью (рецидивирующая форма) и си­с­темным заболеванием соединительной ткани. Намечен план обсле­до­вания: почасовая термометрия, ЭКГ на месте, кровь на стериль­ность на высоте температуры, консультация ЛОР-врача. Лечение сим­птоматическое (салицилаты и десенсибилизирующие средства). Гор­мо­ны временно не назначать.

 

Осмотр ларинголога.

Жалобы на боли в горле, высокую температуру, ознобы. Нос: слизистая отечна, гиперемирована. Зев: задняя стенка отечна, гипере­мирована. Миндалины гипертрофированы, слева гнойные пробки. Под­челюстные лимфоузлы увеличены. Надгортанник подвижный, го­лосовые связки подвижны, гиперемированы.

Диагноз: обострение хронического тонзиллита (фолликулярная ангина). Хронический фарингит. Рекомендуется противовоспа­литель­ная терапия, в осенние месяцы – оперативное удаление миндалин.

 

Начатая терапия не адекватна. Если снова думать о коллагенозе, надо назначать гор­моны. Если думать о лекарственной болезни, то все симптоматические средства не менее опасны, чем уже применявшиеся антибиотики и сульфаниламиды. У больных с соответст­вующей сенсибилизацией мы видели аллергические реакции и на аспирин и на димедрол. Описывают такие реакции даже на хлоритый кальций. Импортное происхождение не защи­щает от таких реакций и фалимент.

 

                                   Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	тромб	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
17 мая				27	10 100
18 мая	13,6	4,0	256 т.	33	9 800	-	5	80	12	3

 

С-реактивный белок + + + +,  реакция на сиаловые кислоты 340.

 

18 мая.

Запись дежурного врача. Сохраняется температура 39,8°. Об­щее состояние тяжелое. Пульс 88 в минуту. АД 130/70.

 

19 мая.

Состояние больного тяжелое. К ознобам, лихорадке, резкой пот­ливости присоединились боли и припухлость в коленном и II межфа­ланговом суставе слева. Видимых аллергических высыпаний нет. Тем­пература гектическая 39,8 – 37,0°. Легкие и сердце без особенностей. С 19 мая назначить по 60 мг преднизолона парентерально. Продол­жить внутривенное капельное введение 1% раствора хлористого каль­ция по 500 мл в сутки в сочетании с местным лечением (полоскание с содой, фурациллином, ингаляции, фалимент до 6 таблеток в сутки).

 

Что ингалировалось – не известно. Какой отек гортани можно было получить.

Вот так глупые решения, построенные на тщеславии и фанабериях (нам консилиум не указ, мы и сами ...), поворачиваются преступным легкомыслием. Снова наступили на те же грабли, снова на карту поставлена судьба больного (но ведь не своя).

 

20 мая.

Осмотр зав. отделением. Состояние прежнее. Лихорадка (от 37,7 до 39,3°), боли в горле. С 19 мая появились боли в суставах, по­кра­снение и отечность межфалангового сустава I пальца левой кисти, уртикарная сыпь сохраняется в области правой половины плечевого пояса. Ночь спал периодически, беспокоили сильные боли во всех су­ставах. Объективно: температура 37,1°. Зев гиперемирован, миндали­ны увеличены с наличием гнойных пробок, больше слева. Отмечается местная температурная реакция на коже межфалангового сустава, отечность его, гиперемия. Правый коленный сустав также горячий на ощупь. Пульс 84 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Диагноз: хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма (обострение).

Учитывая аллергическую реакцию по типу крапивницы с вовле­чением суставов, показано антибактериальное лечение в сочетании со стероидной терапией. Назначить эритромицин по 0,2 4 раза в сутки и преднизолон по 30 мг в сутки.

Рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ без отклонений от нормы.

 

                       Анализ крови

 

Дата	СОЭ	Лейк.	Токс. зерн. нейтрофилов	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
20 мая	40	17 400	+ + +	1	12	83	3	1

 

21 мая.

Ночь провел относительно спокойно. Температура снижалась до 37,5°, утром 37,9°. Боли в суставах уменьшились, умеренная сыпь со­храняется. Отечность I пальца левой кисти уменьшилась. Другие су­ставы не изменены. Слизистая зева гиперемирована, миндалины ги­пер­трофированы с наличием гнойных пробок.

13.30. Температура 37,8°, появилась свежая уртикарная сыпь на предплечьях и кистях (два раза сегодня получил эритромицин).

14.00. Температура 39,0°, сыпь увеличилапсь, кожа влажная, свежих поражений суставов нет.

Аспирин и эритромицин отменены, назначены фарингосепт и тетрациклин. Учитывая гнойный процесс в ротоглотке с выраженными явлениями интоксикации, показано внутривенное введение гемодеза.

 

С 22 мая Петр Васильевич получает тетрациклин по 0,2 4 раза в сутки, преднизолон по 30 мг в сутки per os и еще 60 мг внутримышечно, гемодез внутривенно ежедневно, при­нимает фарингосепт по 4 – 5 таблеток, полощет горло фурациллином и содой. 23 мая тем­пе­ратура опять поднимается до 39,1°.

 

                       Анализы крови

 

Дата	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон	Токс. зерн. Нейтрофилов
21 мая	30	29 600	-	6	80	10	4	+ + +
22 мая	39	23 800	1	16	72	8	3	+ +
24 мая	41	20 000	-	11	79	8	2	+ +
26 мая	43	27 700	1	5	80	10	4	+ + +
29 мая	30	29 600	-	6	80	10	4	+ + +
31 мая	34	24 400	-	5	85	8	2	+ + +

 

26 мая при повторном осмотре ларинголога отмечается, что отечность и гиперемия задней стенки глотки держатся, миндалины на уровне дужек, без гнойных налетов. У боль­ного нет обострения хронического тонзиллита, есть хронический фарингит и боли объяс­няются этим. Рекомендовано смазывать заднюю стенку глотки раствором Люголя.

Лихорадка и картина крови снова склоняют врачей к предположению о септическом состоянии. Доза преднизолона за несколько дней уменьшается до 30 мг в таблетках, назна­чается доксицикллин, через 5 дней он заменяется цефализином. При этом продолжается местное применение фарингосепта и фурациллина.

 

1 июня.

Общее состояние удовлетворительное. Даже при температуре 38,5° больной чувствует себя вполне удовлетворительно – ознобов нет, головные боли не беспокоят. Печень и селезенка не пальпируют­ся.

 

2 июня.

Клинические данные: длительная лихорадка, связь заболевания с фолликулярной ангиной, показатели крови (нарастающий гиперлей­коцитоз, резкий сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ) свидетельствуют в пользу орального сепсиса. Боль­ному показано внутримышечное введение антистафилоккового гамма-глобулина 3 дозы. Продолжить антибиотики внутривенно (ристоми­цин). Посев крови на стерильность (З раза) роста не дал.

 

3 июня меня пригласили принять участие в консилиуме, который собрали у Петра Васильевича. Я приехал, хотя это уже напоминало театр абсурда. Но надо было спасать больного. Спасать от врачей.

Состояние его опять не показалось нам тяжелым. Из объективных данных удалось прощупать небольшой край селезенки он выступал примерно на 2 см из-под реберной дуги. Проявлений суставного и кожного синдромов уже не было. Лечащих врачей опять заво­ра­живал гиперлейкоцитоз, по сути дела лейкемоидная реакция с выраженной токсической зернистостью нейтрофилов.

С моей точки зрения, задача решалась сравнительно легко. Во-первых, полгода на­зад у этого же Петра Васильевича в совершенно аналогичной ситуации отмена всех ле­карств, кроме гормонов, дала хороший, быстрый и полный эффект. Во-вторых, неэффек­тив­ность всей антисептической терапии, несмотря на ликвидацию первичного очага: от ан­гины, по свидетельству ларингологов, уже ничего не осталось.               В-третьих, лейкемоидные миелоидные реакции не являются редкими гематологическими проявлениями при лекар­ственной болезни. Наконец токсическая зернистость нейтрофилов, которой как щитом, при­крывались сторонники сепсиса.  Этой зернистости не было во время первого эпизода 6 месяцев назад. Почему её не было прошлый раз, я, конечно, не знаю. Но знаю, что попытки использовать этот феномен в качестве патогномоничного признака сепсиса или для диффе­ренциальной диагностики между сепсисом и лекарственной болезнью абсолютно не состо­я­тельны. Токсическая зернистость нейтрофилов, кроме сепсиса, описана при тяжелых пне­в­­мониях, при самых различных инфекциях с тяжелым течением, при раке желудка, различ­ных интоксикациях и внимание! при анафилактических реакциях и лекарственной болезни.

Хорошо, конечно, что все то, что я высказал вслух, не осталось в истории болезни.

Мы записали так:

 

 

3 июня.

Результаты проведенного лечения с применением различных методов химиотерапии не привели к достаточному положительному результату. Учитывая выраженное сходство состояния с тем, которое было 6 месяцев назад, временно отменить всю терапию, кроме гормонов. Дозу преднизолона увеличить до 60 мг в сутки.

 

Температура стала нормальной через два дня. С 11 июня дозу преднизолона начали уменьшать на 5 мг через каждые три дня. К этому дню исчезла токсическая зернистость нейтрофилов. Край селезенки перестал прощупываться тремя днями позже.

 

                                                        Анализы крови

 

Дата	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
11 июня	20	19 000	1	4	82	10	3
15 июня	19	18 600	-	5	68	21	6
22 июня	14	10 400	3	2	70	17	8
29 июня	17	16 100	2	2	79	14	3

 

 

Как видно из этой таблицы, картина крови еще не нормализовалась, но Петр Василь­евич в больнице уже затосковал, он гулял по территории, ходил на другие этажи и не знал, чем ему заняться. 2 июля он был выписан домой на трех таблетках преднизолона (15 мг) с рекомендацией постепенно прекратить их прием за 10 дней.

Конечно, за ним надо будет последить амбулаторно. Сохраняющийся лейкоцитоз требует внимания. Но самое главное, теперь он выписан с диагнозом «лекарственная болезнь», ему подробно объяснили особенности его организма и как ему нужно относится к лекарствам, в том числе и самым безобидным. Кста­ти, среди лекарств, вызывающих лекарственную лихорадку, антигистаминные препа­раты (димедрол, супрастин и т.п.) занимают одно из первых мест. И насчет аспирина. Не­ко­торые специалисты считают, что нестероидные противовоспалительные средства, типа салицилатов, индаметацина, волтарена и др.) при аллергических состояниях скорее проти­вопоказаны.

Над каждым таким случаем начинаешь снова искать корни врачебных ошибок. Ведь дело не в незнании каких-то отдельных фактов, симптомов, показателей. Дело в недоста­точ­ной гибкости мышления. Они плохо думают. В основе этой беды лежат две основные причины. Одна из них наша, мы мало и плохо обучам студентов думать. Учебные програм­мы перегружены фактами, основная забота – зазубрить, на то, чтобы комбинировать, рас­кладывать, сопоставлять, складывать узоры, составлять картины, как из мозаики, играть фактами - времени не предусмотрено. А когда мы выпускаем врачей, они попадают под действие второй причины: организация работы врача не предполагает необходимости ду­мать над больным, на это времени не предусмотрено. Более абсурдной ситуации даже представить нельзя. Думать над больными разрешено толь­ко дома, в свободное от работы время. На каком-то высоком этаже раз и навсегда было решено, что врач – профессия не творческая. Он смотрит больного, ставит диагноз, выпи­сы­вает рецепты и оформляет больничный лист. Если подсуетиться, на это должно хватить десяти минут.

Не делается никаких попыток упростить реги­страцию, оформление много­чис­ленных документов, всего того, что отнимает время у врача. Даже самые архаичные формы, вроде латинской рецептуры, защищаюся министерскими чиновниками, как важнейшие эле­менты врачебной деятельности.

Недавно два известных фармаколога, академики В.В. Закусов и Д.А. Харьке­вич в статье «О необходимости упрощения написания рецептов» («Фармация» 1974, 6, 37-40) предложили перейти на русский язык в выписывании рецептов. Пусть не самая важная, но все-таки реальная возможность несколько упростить работу врачей, высвободить их время для других целей. Дискуссия была организована в классическом стиле. Противникам латыни слова не дали. Никому не пришло в голову поинтересоваться мнением тех, кто вы­пи­сывает рецепты. Голос практических врачей не прозвучал.

Доводы сторонников сохранения латыни свелись к следующему. Латынь является основой интернационализации терминологии. Международные анатомическая и гистологи­ческая номенклатуры составлены на латинском языке. Контакты с зарубежной медициной при отсутствии знаний латинской терминологии будут затруднены. «Латинский язык явля­ется международным языком фармации и медицины. Он имеет однозначный терминоло­ги­ческий смысл, не вызывает ненужных ассоциаций, переносных значений, свойственных разговорным языкам. Этим достигается единство терминологии и последующих адекват­ных связей в науке, производстве, практике фармации и медицины ... замена латинской терминологии на русскую может привести к разрыву всех сложившихся связей в науке и практике». «Предложение Закусова и Харкевича с позиций диалектико-материалистической методологии, взаимосвязи и взаимообусловленности фармации и медицины и других наук нарушает не только внутригосударственные стандарты, но и исторически сложившиеся международные связи». Именно латинский язык «дает возможность представителям меди­цины получать информацию, хранить её и передавать из поколения в поколение» (из редак­ционной статьи журнала «Фармация».

Нехорошев считает, что отказ от латинской рецептуры «изолирует будущего специ­алиста от медицинской литературы».

Когда читаешь про все эти ужасы, с удивлением думаешь: а при чем тут наши ре­цепты? Когда врач выписывает папаверин или верапамил, не надо, чтобы он думал о пере­даче информации в следующие поколения и о связях с европейской культурой, для этого есть эрудированные профессора. А если у доктора за счет перехода на русскую рецептуру освободится хоть полминуты – может мелькнет какая мысль о больном.

Латынь великий язык прошлого, но будущего у него нет. Латынь, как средство об­ще­ния – это только в плане бреда.

Как пишет профессор Кудрин: «Переход к написанию рецептов на русском языке разрушит многообразные связи, которые создавались в медицине, биологии, фармации, философии и других науках на протяжении более 2-тысячелетнего периода европейской культуры». Какое, милые, у нас тысячелетье на дворе? Помните у Карела Чапека «... только на основе латыни можно приблизить саламандр к культурному уровню человечества ...». И эти важнейшие задачи, оцененные оппонентами в масштабах тысячелетий, тоже возложены на все выносящих участковых врачей – пишите пурген по-латыни, спасайте мировую культуру! Бедные многообразные связи, если они зиждятся лишь на столь узком основании.

«Выписывание рецепта на русском языке приведет к снижению авторитета врачей и фармацевтов. Врач потеряет в значительной степени способность психологического воз­действия, которая как бы делает более действенным леарственное средство» - это все тот же неуемный Кудрин. Век готовых форм. На всех коробочках и упаковках русские названия, которые напрочь уничтожают всю магию латыни в рецепте. А если больной достанет анно­тацию и прочитает, написанные по-русски противопоказания и побочные действия, то он получит такое мощное психологическое воздействие, которому не сможет противостоять даже латынь. Кто из нас не встречал больных, которых легче уговорить на прием стрихни­на, чем преднизолона. Все использовано для закабаления практического врача в дебрях латинской рецептуры, взяли даже фразу из записи на пластинке покойного профессора Б.Е. Вотчала: «Рецепт заставляет врача думать». Так ведь рецепт, а не его латинская тран­скрип­ция является достойным объектом раздумья врача в быстротекущем потоке больных.

Старинная латинская пословица «Непроходим путь в медицине без латинского язы­ка». Триста лет назад так и было. Но надо ли сегодня затруднять работу врачей этими вери­гами? Но ведь не отменяют. В силу косности, неразумности, безразличия латинская рецеп­тура продолжает оставаться признаком атавизма, крадущего драгоценные врачебные мину­ты.