Глава 56

Весной 1979 года доктор Р. привезла на консультацию больную – врача-окулиста и рассказала такую историю.

- Короче, так. Она у нас страдает кандидомикозом. Генерализованным кандидо­микозом. Сейчас лечится. Но диагноз очень неясен. Она заболела примерно с весны 78-го го­да, после удаления зуба. Поражение у неё началось с полости рта. По типу стоматита. По­явились язвы на языке, на слизистых щёк. Она лечилась у стоматолога, язвы не исчезли, наоборот, увеличились. Локализация: боковые стенки языка в основном. Покрылись се­рым налетом. И в агусте-сентябре 1978 года у неё стали появляться боли в животе, схват­ко­оборазные, с периодическим жидким стулом. И были кратковременные высыпания на коже. К этому времени язвы на языке увеличились в размерах. Она лечилась сначала у сто­матологов разными полосканиями. Потом попала в кишечный кабинет. Там её полечи­ли колибактерином, потому что был выявлен дисбактериоз. Она очень долго наблюдалась и лечилась там, ей делали клизмы, но улучшения не было. Все время доминировала общая слабость. Боли по всему животу неопределенной локализации и одновременно боли в по­яс­нично-крестцовой области, вдоль позвоночника, больше с иррадиацией в левое бедро. И все время язвенный процесс на языке, слизистой полости рта. Полное отсутствие аппети­та. Больная на очень строгой диете. Ест она все протертое.

- Почему?

- Ну потому, что она не может есть. У неё все слизистые резко травмированы, все вызывает сильные боли. А потом, терапевты ей еще сказали, что такой же язвенный про­цесс у неё на слизистой кишечника всего, и, конечно, больная ...

- Она сама окулист?

- Да, окулист, хороший врач она, давно у нас работает в поликлинике, и, больная, конечно, перешла на строгую диету давно. В феврале она попадает к микробиологу, и те­перь занимается ею микробиолог. Сделал ей посев кала, мочи и из язв, обнаружил грибок. Заказали ей в Ростове аутовакцину. Стали мы из Ростова получать для неё эту аутовак­ци­ну с большим трудом, конечно, но провели ей лечение, в течение месяца 9 инъекций. За­тем эту вакцину Ростов перестал поставлять, а в Волгограде её не оказалось. И лечение аутовакциной она прекратила. Она получала лечение нистатином, получила четыре курса. Сначала по 9 млн. в сутки, потом по 14 млн в сутки. Сульфаниламиды она получала, вита­мины В₁₂, В₁, дуплекс ей назначил терапевт.

Значит у нас с ней получилость так: лечил её микробиолог, кое-что назначали уча­стковые врачи, а больничный лист продляем мы ей все в общем. Она нетрудоспособна уже четвертый месяц. И вот в последний раз мы над ней думали, думали, что с ней дальше делать. Эффекта от лечения нет. Она у нас тяжелеет прямо на глазах. Бледнеет. Мы ничего не видим у неё так, со стороны объективных данных. В крови у неё изменений нет. Со сто­роны внутренних органов тоже ничего нет. И появилась мысль подготовить её на кон­сультацию в Москву. Для этого стали собирать анализы. И получилось так, что рентген грудной клетки ей давно не делали, примерно с октября. Смотрим легкие. Приходит рент­генолог и говорит: «А вы знаете, что у неё аневризма или опухоль, вернее, тень исходит из сердца». Ну, стали её подробно исследовать. Сделали томограмму. Потом она попала в онкодиспансер, и решили все-таки, что эта опухоль связана с легкими, с корнем легких. И у неё появились и костные изменения: очаги некрозов в костях, в тазовых. Картина в лег­ких сейчас стойкая. Вот первые снимки от 26 марта и повторно 26 апреля. Рентгенолог пи­шет, что картина та же. И мы сейчас имеем такую больную, у которой полное отсут­ствие аппетита, общая слабость, она бледная, язвы на языке, постоянные боли в животе и нара­стает общая слабость.

- Это все её рассказ. А что изменяется объективно?

- Лимфоцитоз у неё постоянно, до 40%, гемоглобин 13 – 14 г%, лейкоциты – норма, моча – норма.

- Температуры нет?

- Она отмечает субфебриллитет, но небольшой: 37,1 – 37,2, но не больше. ЭКГ: не­большая гипертрофия левого желудочка и все.

- Она какие-нибудь жалобы на легкие предъявляет?

- Нет, периодически небольшой кашель, как-то было выделение скудной мокроты. Да и не слышно, кроме несколько ослабленного дыхания и единичных сухих хрипов, по сути дела, ничего.

- Когда-нибудь до вас ей делали рентгеноскопию грудной клетки?

- Делали, много раз, у неё вся амбулаторная карта ... всегда легкие были чистые. Что тут еще у неё было в прошлом? В 1962 году у неё был пансинусит, ей делали опера­цию, она получала очень много антибиотиков. А вот в прошлом году, с её слов, у неё был капилляротоксикоз. С обильными всевозможными кровотечениями: из мочевого пузыря, из кишечника, обильные носовые кровотечения. Она в это время жила в Сибири, долго ле­жала в клинике и лечилась, получала АКТГ.

- Это когда было?

- Это было в 1962 году. В 1970 году она перенесла гриппозную пневмонию. У неё была холецистэктомия в 1970 году. У неё была аппендэктомия. У неё была операция по по­воду внематочной беременности.

- Что она сейчас знает про свои легкие?

- Все знает.

- И то, что там опухоль?

- Да, знает.

                                               *     *     *

- Анна Андреевна, заходите. Садитесь, устраивайтесь поудобнее, и рассказывайте, не торопясь, всё, с самого начала.

- С капилляротоксикоза?

- Это было 17 лет назад, в 62-ом году. Я на ногах перенесла грипп. После этого сразу же у меня осложнение: пансинусит. Клиника яркая, на снимках все подтверждалось, ана­лизы все были четкие, и меня положили в наш стационар и провели курс лечения антиби­отиками: пенициллин, стрептомицин, как будто бы стало лучше. Я выписалась с надеж­дой, что будет совсем хорошо. Но совсем хорошо мне не стало. Появились сильные голов­ные боли. Они ничем не снимались, сильнейшие. Заложенность. Особенно, когда я ложи­лась. Поэтому я не могла спать. Я только ложусь, у меня нос закладывает, со ртом откры­тым – я спать не могу, просыпаюсь, целыми ночами не сплю. Затем у меня боли во всех мышцах, суставах, ну везде, ни одной клеточки не было, в которой бы не болело. Все бо­ле­ло. И руки, и ноги, все. Такое впечатление, что меня прокрутили через мясорубку и вы­бросили. Все болело. И меня знобило постоянно. Вот я мерзла и мерзла, и меня знобило, знобило, я приходила с работы и ложилась, брала грелку и все время была с грелкой. И так все время к ларингологам обращалась, но на снимках была уже совершенно иная кар­ти­на. Они, правда, меня лечили, делали пункции, вводили и антибиотики и новокаин, фи­зиолечение. Но состояние не изменялось, и мне говорили, что «все это у вас на нервной почве». Дескать, нужны обливания, обтирания, души. Все это так.

Затем через два года, в 1964 году, после переохлаждения, у меня появилась кровь в моче и появились на теле синяки. Через несколько дней появились боли в животе. Хирур­ги посмотрели, аппендицита не нашли, через два дня появилась кровь в кале, и меня с ки­шечным кровотечением госпитализировали в хирургическую клинику. Там приостано­ви­ли мне кишечное кровотечение, и вдруг, внезапно, сильнейшее носовое кровотечение. Бу­к­вально за считанные минуты я потеряла очень много крови, передняя тампонада не по­могла, делали заднюю тампонаду, и четверо суток я лежала затампонированная. Тут же пе­реливали кровь, потому что я очень много крови потеряла и тут я сразу отяжелела. Вот в это время мне тоже очень много антибиотиков делали и АКТГ. Потом, значит, встал во­прос: с чем связаны эти кровотечения? Поскольку были заинтересованы пазухи, профес­со­ра ЛОР пригласили. Он сказал, что будет оперировать пазухи, если терапевты дадут за­клю­чение, что тут нет заболевания крови. Меня спустили в терапевтическую клинику, ме­сяц я там пролежала, обследовали, сделали стернальную пункцию, но отвергли заболева­ние крови. И перевели в ЛОР-клинику.

Вскрыли гайморову пазуху, месяц прошел – мне не легче, вскрыли лобную – еще месяц проходит, мне не легче. Тогда профессор говорит: «Вы не наша больная». Я гово­рю: «Я лежала в терапии, в хирургии, куда угодно меня, хоть к психиатру, но только что­бы мне было легче». Сделали запрос и меня направили в Москву, в наш центральный гос­питаль. Там мне вскрыли решетчатую кость, носовое кровотечение еще раз повторилось, и через месяц мне стало лучше. Я была очень рада, что мне стало легче, таких сильных го­лов­ных болей не стало, и вообще я лучше стала себя чувствовать. Но! Слабость у меня так и осталась. Я себе внушала, ну, может быть, это действительно с нервной системой связа­но. Вот потом я переехала сюда в Волгоград. Почему переехала из Красноярска? Там кли­мат более суровый, и я чувствовала, как холоднее, так мне хуже.

Здесь я стала работать. Потом как-то в конце 1978 г. делали прививки против грип­па, мне сделали прививку, и после этого опять стало худо: головокружение, головная боль, слабость резкая, и в общем по поводу этой слабости я много раз обращалась ко всем, но никто ничего конкретного не мог мне сказать. И вот поколю я В_12, и мне на какое-то вре­мя становится легче. А потом опять необъяснимая слабость. Так все время продолжа­лось. А теперь в прошлом году в мае месяце у меня на щеке появилось вроде прикуса. Об­ратилась я к стоматологам, они говорят: у вас нет антагониста, поэтому надо этот верхний зуб удалить. Удалили. И буквально сразу после удаления у меня начался стоматит, и сразу же боль в животе появилась и понос. Обратилась я сразу к стоматологам и в кишечный ка­бинет. Стоматологи поставили «стоматит», а в кишечном кабинете « эррозивный геморра­гический проктосигмоидит». Стали лечить. Я пила сульфасалазин, метацил, они сделали посев кала, дисбактериоз определили, колибактерин стала принимать. С кишечником у ме­­ня стало получше, а вот во рту продолжало беспокоить. Меня смотрел один специалист, он ставил «афтозный стоматит», потом показали меня другому, он поставил «плоский красный лишай», но толку никакого. Все советуют: «Обращайтесь к терапевту, надо лечить кишечник». Ну, обращалась. Два раза меня смотрел консультант, но так ничего конкрет­но­­го она не сказала: «Ну, что, - говорит,- у вас хронический гастрит, хронический гепа­тит, хронический колит, давайте положим вас в стационар, пролечим преднизолоном». Но я против преднизолона как-то настроена, не совсем хорошо.

Потом у меня появилось пятно, вот здесь, на ноге, повыше коленки. Я обращалась к своим дерматологам, один сказал, что это опоясывающий лишай, другой – экзема. По­том я обратилась к зав. отделением, она сказала, что это сульфоэритема и связана с прие­мом лекарств. Но я усомнилась в этом, меня насторожило, что очертания этого элемента на ноге и элементов во рту – они одинаковые, совершенно идентичные. Да, да, какая-то бах­ромчатость, как кружева. Ну я взяла и сама обратилась в нашу лабораторию, мне сделали соскоб и обнаружили мицелий или псевдомицелий, это трудно сказать, но я сама, соб­ствен­ными глазами видела этот мицелий под микроскопом. И наши лаборанты посове­то­вали мне обратиться к микробиологу. Я обратилась, стали делать посевы, и он мне сказал: «У вас кандидомикоз». Он выслушал меня, все-все, и все мои симптомы объяснил, потому что у меня были такие симптомы необъяснимые, потому что никто их всерьез не прини­мал. У меня, например, прихоти разные были в пище, я то хочу, то не хочу, вот понимаете, как при беременности, запахи я не переносила, запах красок, но и с сосудами было не сов­сем хорошо, и слабость эта – ну, он все это собрал, объединил и говорит: «У вас кандидо­микоз». Я страшно обрадовалась! Наконец, у меня какой-то один диагноз появился.

Стал он меня лечить. Нистатин назначил. Провела несколько курсов нистатина, аутовакцину мне вводили. Пятно это, конечно, исчезло, кожное. С кишечником у меня ста­ло лучше. А во рту все так же.   И слабость. На работе я еще держусь, но прихожу до­мой и валюсь. Ни рукой, ни ногой не заставить пошевелиться.

                                               *     *     *

Состояние Анны Андреевны было вполне удовлетворительным. Она не худая. Ко­ж­ные покровы чистые, нормальной влажности и эластичности. Ногти хорошие, нормаль­ное состояние волос на голове, бровей. Поверхностные ограниченные эррозии на спинке и боковых поверхностях языка и на слизистой щек. Глотание нормальное, дисфагии нет. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости при физикальном исследовании ника­кой патологии я не нахожу. Поскольку мне сказали, что у больной обнаружили опухоль ле­вого легкого, я выстукиваю и выслушиваю легкие особенно тщательно, но выявить её не могу. Нигде нет метастазов: увеличения лимфатических желез, осиплости голоса, син­дрома Горнера. Пожалуй, что есть небольшой двусторониий птоз верхних век. Когда я спрашиваю про голос, Анна Андреевна вдруг говорит, что дважды, один раз после носо­во­го кровотечения, другой раз после какого-то конфликта, у неё резко изменялась речь, она не могла говорить, четко произносить слова, только пела. Как я понял, разговаривала очень медленно, растягивая гласные, как бы нараспев произнося слова. Но сейчас речь её совершенно нормальная.

Анализы мочи нормальные. В крови обращает внимание только весьма часто выя­в­ляемый относительный лимфоцитоз, от 40 до 48%, все остальные показатели нормальные. На рентгенограммах органов грудной клетки очень четкий контур неправильного много­угольника левее левого контура сердца в средней его части. В медиальной части это обра­зование сливается с тенью сердца.

Вот и все. И диагноза нет. Я не знаю, что с больной. Единственное, в чем я убеж­ден, что нет у неё генерализованного кандидомикоза. Она больна около года, разве при таком заболевании она могла бы ходить? У взрослых людей генерализованный кандидоз развивается весьма редко, только на фоне какого-то тяжелого заболевания,  обычно в тер­минальном периоде. Длительные курсы антибиотической терапии могут способствовать развитию кандидоза, так же как выраженная анемия, дистрофия, тяжелые авитаминозы. Все это явно не подходит к Анне Андреевне. Правда, в её рассказе чувствуется тенденция связать в единое целое все болезни за 17 лет, но у меня впечатление, что те синуситы никакого отношения к теперешнему заболеванию не имеют. Слабость появилась около полу­тора лет назад, и даже если предположить, что она была первым проявлением кандидоза, то после активной антибиотикотерапии прошло больше 10 лет! Нет, это совершенно неве­роятно. Мне показывают рентгенограммы костей таза, и пытаются убедить, что это тоже кандидоз «дошедший до костей». А чего стоит рассказ больной, что пятно на коже у ко­лен­ки повторяло контуры пятна на слизистой щеки (!?). Или микробиолог, который объяс­нял кандидозом непереносимость запахов, капризы и прихоти в еде? У нашей больной кол­леги все-таки очень богатая фантазия. И почему аутовакцину надо делать в Ростове? И вообще, почему микробиолог занимается лечением? Что это за самодеятельность? Нет, тут я чего-то не понимаю.

У неё есть опухоль в грудной клетке. Контуры такие четкие, что следует думать о доброкачественной опухоли, а не о раке. И совсем не обязательно она исходит из легкого. По имеющимся снимкам с такой же вероятностью можно предположить её медиасти­наль­ное расположение. Никаких компрессионных признаков выявить не удается. Интокси­ка­ции тоже нет. Изолированная слабость едва ли является признаком интоксикации. Сла­бость по анамнезу проходит наиболее постоянным признаком. Какая опухоль может да­вать только слабость, причем скорее всего доброкачественная опухоль? Опухоль вилоч­ко­вой железы – тимома с миастеническим синдромом. Этот синдром характерен именно для доброкачественных тимом. По локализации и форме тени на рентгенограммах – похоже. Может быть легкий птоз век. Я уже боюсь прибавить сюда её периодическое пение вместо речи, это ближе к невротическим фантазиям.

Я высказал свое мнение. О характере изменений в полости рта судить не мне. Пусть в них разбираются стоматологи. Может быть это и кандидоз. Но оставаясь сугубо местной, локальной патологией, он никак не может вызвать всю остальную симптоматику.

Анна Андреевна позвонила мне через год. Она была в Ленинграде, в Военно-меди­цинской академии. В конце ноября 1979 года ей сделали операцию и удалили опухоль сре­достения, которая оказалась тимомой. После операции слабость начала постепенно про­хо­дить и примерно с марта - апреля 1980 года прошла совсем. Недавно ей делали криоде­струкцию языка, и теперь она чувствует себя совсем хорошо.