Глава 54

 

 

 

Николаю Васильевичу Веткину 25 лет, он инженер. Знакомство началось с амбула­торной карты.

В детстве перенес полиомиелит, в 9 лет пластическая операция на ноге. Выражен­ный вялый паралич левой ноги.

В 18 лет 5 недель провел в в больнице: периферический неврит левого лицевого нер­ва. Ежегодно регистрируются острые респираторные заболевания. Неоднократно брали кровь, количество лейкоцитов 3000 – 4200 – 5900.

21 год. Паротот, осложненный орхитом.

22 года. Выраженная неврастения. Переутомился, брат пропал без вести, отвез мать в больницу. Ему ставили диагноз кардионевроза с явлениями стенокардии. Брал в институ­те отпуск на год.

23 года – лакунарная ангина, через год – еще раз ангина.

25 лет. В январе перенес грипп. А вот и начало настоящего заболевания.

 

24 апреля.

Беспокоят слабость, озноб, ломота во всем теле. Болен второй день. Температура 37,2º, гиперемия в зеве, миндалины не увеличены. Тоны сердца ритмичные. Хрипов в легких нет. АД 120/80, пульс 88 в минуту. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: ОРЗ. Назначены сульфадимезин и аспирин.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие без очаговых затемне­ний. Корни усилены. Диафрагма подвижна. Сердце – норма.

 

26 апреля.

На дому. Сохраняется слабость, сухой кашель, недомогание, вы­сокая температура в ночное время.

Температура 37,7º. Гиперемия зева. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание с жестким оттенком. АД 110/70. Пульс 96 в ми­ну­ту. Живот без особенностей.

Диагноз: ОРЗ. Острый бронхит. Лечение продолжить.

 

29 апреля.

На дому. Жалобы на высокую температуру, слабость, кашель. Температура 38º. Зев гиперемирован. Пульс 84 в минуту, АД 120/70. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз прежний. Лечение продолжить.

 

3 мая.

На дому. Беспокоят общая слабость, боль в горле слева, боли в суставах, температура до 40º.

Температура сейчас 36,8º. Зев гиперемирован, слева минда­ли­на увеличена, гнойные пробки, увеличен слева подчелюстной лимфо­узел. Сердце и легкие без особенностей. Живот – норма.

Диагноз: лакунарная ангина. Тонзиллит?

Консультация ларинголога: хронический тонзиллит вне обост­ре­ния.

 

На следующий день, 4 мая, больной был госпитализирован в терапевтическое отделение.

 

5 мая.

Осмотр зав. отделением. Состояние средней тяжести. 12 дней сохраняется «септическая» температура с размахами в 2 – 3 º. Бес­по­коит небольшая боль в горле при глотании, ломота во всем теле.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Перифери­ческие лимфоузлы не увеличены. Зев гиперемирован, миндалины не­много выступают из-за дужек. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые. Пульс 96 в минуту, АД 140/80. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, определяется урчание в илеоцекальном углу.

Трудно исключить тифо-паратифозное заболевание и, учиты­вая, что больной в прошлом году был в Алжире, повторить анализ кро­ви на малярию.

22.00. Жалобы на слабость, высокую температуру. Температу­ра 39,9º. Пульс 94 в минуту.

 

6 мая.

С утра температура 37,8º. Чувствует себя немного лучше. Бес­покоит резкая слабость. Состояние средней тяжести. Больной вялый. Пульс 84 в минуту, АД 120/80.

 

Консультации инфекциониста, невропатолога, хирурга ясности в диагноз не внесли. На рентгенограммах грудной клетки отмечено некоторое усиление сосудистого рисунка. В дополнении к анамнезу отмечено, что перед началом заболевания было припухание верх­ней десны, больной выдавливал оттуда гной, были явления флюса. С первого дня получает пенициллин по 5 млн. ед. в сутки, стрептомицин; теперь дополнительно вводят этазол на­трия и уротропин.

На рентгенограммах придаточных пазух носа патологии не выявлено. Консультация ЛОР: хронический фарингит. В связи с наличием кариозных зубов приглашен стоматолог:

 

... слева слизистая по ходу небной дужки и заднего края мягкого неба гиперемирована, слегка отечна, пальпация резко болезненна, мин­далина слева увеличена, глотание слюны болезненно.

Подозрение на глубокий перитонзиллярный абсцесс слева.

 

 

                          Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	Юн.	Пал.	Сег.	Лим	Мон
5 мая	14,4	4,8	38	14 700	2	-	9	69	18	2
8 мая	12,2	4,3	37	16 500	-	1	10	79	8	2
12 мая	12,0	4,3	50	17 500	1	-	5	76*	15	3

*- токсическая зернистость нейтрофилов

 

Новая консультация ЛОР-специалиста: «своя» патология отвергается.

Консилиум терапевтов, здесь я его и увидел впервые. Мы записали:

 

Клиническая картина соответствует сепсису, по-видимому, орально-тонзиллярного происходения. Учитывая недостаточную эффективность проводимой терапии, назначить гентомицин по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки и антистафилококковую плазму по 200 мл через день, чередуя с антистафилококковым гамма-глобулином.

 

12 мая впервые отмечена небольшая отечность правого голеностопного сустава и стопы.

 

14 мая.

Состояние по-прежнему тяжелое. Вчера вечером температура 38,7º, утром 37,5º. Выраженная слабость, боли в бедренных и икро­ножных мышцах, в левом коленном суставе.

Кожные покровы и слизистые очень бледные, с синюшным от­тенком. Зев слегка гиперемирован, миндалины слегка отечны с обеих сторон. Пульс 82 в минуту, дыхание 22 в минуту. АД 120/80. Тоны серд­ца слегка приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот спо­койный.

 

15 мая.

Состояние тяжелое. Резчайшая общая слабость, появились бо­ли за грудиной при глотании воды и пищи, «застревает, что-то мешает проходить». Кожные покровы землистого оттенка, тремор рук. Пульс 84 в минуту.

16.30. Температура 39,0º. Жалуется на жар. Кожные покровы го­рячие, сухи на ощупь. Пульс 94 в минуту.

 

Получен ответ из баклаборатории: в порции крови, взятой 7 мая, выделена грамот­ри­цательная палочка, не чувствительная к канамицину, мономицину, тетрациклину, ристо­мицину, олеандомицину, стрептомицину, левомицетину, пенициллину, полимикину. По те­лефону из областной СЭС сообщили, что мазки крови «подозрительны на плазмодии маля­рии». Больному начато внутримышечное введение делагила по 5 мл через 6 часов. Всего получил 4 инъекции делагила, потом лаборатория сняла подозение на малярию и препарат был отменен.

 

16 мая.

Состояние остается тяжелым, сохраняется лихорадка с суточ­ными размахами в 3 градуса. Общая резчайшая слабость, ноющие бо­ли в мышцах рук и ног.

Начато внутритвенное введение цепорина по 1 г через 4 часа.

 

17 мая.

Ночью периодически спал. Температура повышалась кратко­вре­менно до 39º, утром 36,5º. Самочувствие сегодня получше, самостоя­тельно поднимался в постели, позавтракал. Мышечные боли прекра­ти­лись. Стул был один раз, жидкий.

21.00. температура 39,4º. Пульс 100 в минуту. Тоны сердца слег­ка приглушены. Язык обложен белым налетом, влажный. Стула во вто­рой половине дня не было.

 

18 мая.

Состояние остается тяжелым. 25-й день продолжается гекти­чес­кая лихорадка с размахами в 1,5 – 3 градуса. Сегодня появились эри­те­матозные высыпания, болезненные при пальпации, на локтях, на­руж­ных поверхностях предплечий, тыльных сторонах кистей рук, на ле­вом коленном суставе и на тыле левой стопы в виде припухлостей 3 х 4 см. Эти эритемы имеют синюшный оттенок, зуд не выражен. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень и селезенка не про­щу­пываются. Стул кашицеобразный 3 раза за сутки, без видимой при­меси слизи и крови.

С 15 мая получил 15 г цепорина, с 8 мая ежедневно гемодез по 400,0; 10 и 14 мая  - антистафилококковую плазму по 50,0 и через день антистафилококковый гамма-глобулин.

 

Эритематозные высыпания скорее всего были проявлениями лекарственной аллер­гии. Но на что? Как вести больного дальше, что отменять и что назначать? Со значитель­ной долей вероятности аллергию могли вызвать и цепорин и гамма-глобулин. Решили, что цепорин отменять страшнее, после его назначения как будто впервые было отмечено неко­торое улучшение. Отменили гамма-глобулин и назначили преднизолон по 30 мг внутимы­шечно 2 раза в сутки.

 

20 мая.

Появились резкие боли в правом коленном суставе, не может спать из-за болей. Введены анальгин с димедролом, дан аспирин. Больной заснул.

 

21 мая.

Температура повышается до 39,5 – 39,7º на протяжении 4 - 5 часов, затем снижается и держится на нормальных цифрах по 5 – 7 часов, в последние дни – по 8-12 часов. Жалуется только на общую слабость. Несмотря на высокую температуру, самочувствие за послед­ние два дня улучшилось. Стал более активным, сидит, пытается вста­вать. На фоне преднизолона исчезли все эритематозые высыпания, прекратились боли в суставах. Стул накануне стал оформленным.

Отменить на сутки все лекарства, кроме преднизолона.

 

22 мая.

Ночь спал спокойно. Вчера вечером температура повышалась до 39,6º, с последующим обильным потоотделением. Состояние улуч­шается. Самостоятельно встает и ходит по палате, аппетит хороший, улучшилось настроение.

 

Это улучшение заставило врачей пересмотреть диагноз, они отказались от предста­вления о сепсисе в пользу «какого-то большого коллагеноза», вероятнее дерматомиозита.

  

25 мая.

Самочувствие удовлетворительное. Температура первые сутки на нормальных цифрах. Жалоб не предъявляет.

 

30 мая.

Самочувствие удовлетворительное. Небольшая слабость. Ут­ром после завтрака были небольшие боли в эпигастрии, прошли само­стоятельно. Вчера утром беспокоили какие-то неприятные ощущения при глотании, а днем были боли в левой кисти, тоже прошли сами.

 

                                   Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим	Мон
16 мая	11,6	4,1	45	13 800	-	5	85*	7	3
21 мая	12,0	4,3	45	11 800	-	2	76	15	5
23 мая	12,0	4,3	42	12 500	-	4	79	13	4
28 мая	11,8	4,2	20	10 000	4	2	50	36	8

* - токсическая зернистость нейтрофилов

 

Температура стойко оставалась нормальной. Жалоб не было. Суточная доза преднизолона уменьшена до 40 мг, инъекции заменены таблетками. 6 июня появились боли в одном из зубов, больной осмотрен стоматологом, зуб удален. 13 июня удален еще один зуб. К 20 июня стоматологи закончили санацию полости рта. Терапевты, быстро снижая дозы преднизолона, к тому времени отменили гормональную терапию. 23 июня больной был выписан.

Амбулаторно он продолжал наблюдаться ревматологом. На протяжении двух меся­цев получал по 1 таблетке делагила в сутки. Самочувствие и состояние оставались нор­маль­ными.

Через два месяца после выписки лечение делагилом было прекращено, и больной приступил к работе. С тех пор прошло больше года – Никлай Васильевич здоров.

Срок достаточный, и после того, как нам удалось так удачно помочь больному, надо постараться понять, что же у него было.

Заболевание началось, как острая лихорадочная инфекция без каких-либо локальных симптомов, кроме неоднократно отмечавшейся гиперемии зева. В последующие дни эта местная симптоматика со стороны полости рта звучала более четко. Удалось выяснить, что накануне заболевания больной выдавливал гной из распухшей верхней десны. Интер­митти­рующая лихорадка, признаки интоксикации, динамика изменений в крови: прогрессирую­щий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, появлените токсической зернистости нейтро­фи­лов, увеличение СОЭ, небольшая, но четкая анемизация свидетельствовали о сепсисе. На этом фоне ларингологи и стоматологи энергично отвергали «свою» патологию и друж­но пред­полагали «чужую». Эта тактика получает все большее распространение: если боль­ной тяжелый, подумай, кому его можно «спихнуть», на кого переложить ответственность. Встечаются виртуозы этой «спихотехники». Для сепсиса характерно уменьшение связи между первичным очагом и общей реакцией организма, нередки случаи, когда по мере раз­вития и утяжеления септического состояния бледнеет и затушевывается симптоматика пер­вичного очага. На практике узкие специалисты часто пытаются отвергать «свой» сепсис именно из-за невывразительности местных проявлений.

Дифференцировать между тонзиллогенным и одонтогенным сепсисом нам, тера­пев­там, было трудно. Но посколько соответствующие специалисты не считали необходимым санировать местный очаг, то для тактики лечения эта разница не имела существенного зна­чения.

 

                                    Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	СОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим	Мон
1 июня			11	11 600	1	3	52	32	12
8 июня	12,2	4,2	6	6 100	-	2	50	40	8
15 июня	14,4	4,9	5	7 700	2	-	42	54	2
21 июня	14,0	4,7	6	3 200	3	3	30	60	4
28 июня	13,9	4,5	5	5 700	3	4	48	31	14
12 июля	13,2	4,31	4	6 700	2	3	67	26	2
20 июля	13,6	4,41	6	4 700	2	3	67	25	3
23 июля	14,4	4,41	4	7 400	3	4	67	25	1

 

Когда 18 мая, на 25-ый день лихорадочного состояния у больного появились эрите­матозные высыпания, возникла мысль о второй болезни – лекарственной, которая ослож­ни­ла течение сепсиса. Перед врачами встала весьма трудная задача: отменить лекарства – зна­чит оставить без лечения септического больного. Продолжать лечение сепсиса – подстеги­вать лекарственную болезнь, а она в таких случаях прогрессирует очень быстро: сегодня эритема, завтра с утра пузыри, а к вечеру синдром Стивенса- Джонсона во всей своей кош­марной красе. И тот и другой путь могли привести к летальному исходу. Вероятно, в про­исхождении лекарственной болезни повинны не все, а лишь какое-то одно лекарство, но со­ответствующих методик выявления лекарственной аллергии к отдельным медикаментам у нас нет, а на выявление аллергии методом последовательного исключения у нас просто не было времени. Назначение преднизолона и отмена гамма-глобулина отразили эти сом­не­ния, решение носило половинчатый, промежуточный характер. За три следующих дня до 21 мая самочувствие чуть-чуть улучшилось. За больным следили очень тщательно, отмети­ли уменьшение слабости, астенизации. Подъемы температуры стали более короткими, уд­ли­нились периоды апирексии. Исчезли высыпания, артралгии, нормализовался стул. Нес­колько спокойнее стала лейкоцитарная формула, в лаборатории не выявили токсической зернистости в нейтрофилах. И тогда мы решили попробовать отменить все лекарства, кро­ме преднизолона, сначала на одни сутки.

Состояние Николая Васильевича продолжало улучшаться. Было решено продолжить терапию одним преднизолоном. Его эффект был настолько четким, что у части врачей поя­вилась новая концепция: может быть сепсиса вообще не было и заболевание надо тракто­вать, как острое начало коллагеноза, скорее всего дерматомиозита. Но даже для острого на­чала дерматомиозита клиника была не характерна: не было отека, совсем другой была эри­тема, не было столь типичного поражения мышц, степень лейкоцитоза, эозинопения, выра­женность нейтрофилеза и токсическая зернистость не соответствовали такому предполо­же­нию.

Предниолон мог одинаково хорошо помочь и при лекарственной болезни и при кол­лагенозе. Но тактика их лечения должна быть различной. При лекарственной болезни, ког­да отменены все подозреваемые лекарства, следовало быстро снижать дозы гормонов и уходить от них. При коллагенозе надо было провести длительный курс лечения, очень мед­ленно и постепенно уменьшать дозы до поддерживающих. Мы выбрали первый путь.

Как мне теперь предствляется, у Николая Васильевича действительно был сепсис, но справившись с ним, мы вызвали лекарственную болезнь, которая по многим симптомам как бы продолжила имевшуюся до неё клиническую картину. Очень тщательное наблю­де­ние за больным помогло обнаружить момент перехода одного процесса в другой (16 - 18 мая) и круто повернуть терапию в самый нужный момент. Сделай этот поворот несколь­ки­ми днями раньше или позже и исход болезни мог оказаться совсем иным.

Интересно обратить внимание на своеобразную нейтропеническую реакцию, достиг­шую максимума 21 июня, при хорошем состоянии больного, накануне выписки из больни­цы. Нейтропению с относительным лимфоцитозом (до 60% в анализе от 21 июня) и моно­цитозом (12 – 14% в анализах от 1 и 28 июня) можно трактовать, как достаточно типичную реакцию в период реконвалесценции после сепсиса, однако выраженная лейкопения в это время затрудняет понимание таких сдвигов, даже при учете его склонности к лейкопении, на что мы обратили внимание еще при чтении его амбулаторной карты.