Глава 50

 

 

Эту больную мне привезли на консультацию 9 июня. Она лежала в травматологи­ческом отделении одной медсанчасти, к ней пригласили на консультацию завдующую те­ра­певтическим отделением. Теперь она привезла больную сюда и рассказывает.

 

Федосеева Мария Петровна, 56 лет, поступила в травматологическое отделение 26 мая 1980 года. За неделю до того больная заметила на левом предплечье синяк, который стал увеличиваться, распространился на левое плечо, появился отек левого плеча. С этим она обратилась в поликлинику, откуда с диагнозом гематомы была направлена в травмато­логическое отделение. В истории болезни отмечено, что при поступлении у больной как будто был запах алкоголя изо рта. Решили, что наверное это ушиб, и приняли в отделение, поскольку гематома и отек на плече были очень выраженными.

В стационаре отек стал увеличиваться, синюшность стала распространяться, через 2-3 дня появилось желтушное окрашивание склер, отек стал распространяться на пред­плечье, и потом отекла вся рука, в том числе и кисть. Все багрово-желтое. Как выяснилось, больная на протяжении ряда лет страдает болями в правом подреберье, которые связаны с приемом пищи. Боли возникают внезапно, всегда приступообразные, иногда вызывает ско­рую помощь, иногда они проходят самостоятельно. Через несколько дней все проходит, по этому поводу она не обследовалась, но говорит, что у неё хронический холцистит многие годы. Как будто иногда бывала желтушность, как будто иногда появлялся зуд. Темпера­ту­ры не было. И вот перед поступлением в больницу у неё точно такой же был приступ в пра­вом подреберье. Когда меня вызвали к ней в травматологию, то первое впечатление: желч­но-каменная болезнь, был очередной приступ желчной колики, после этого развилась меха­ническая желтуха, а гемтома – результат просто ушиба, которого больная не заметила. Но меня очень удивило, что отек уж очень большой – всей руки, какой-то посткомпрессион­ный отек, словно что-то сдавливает в подмышечной области. Более того, она рассказала, что подобный синяк и отек были около года назад, на этом же месте, но сами быстро про­шли. Тогда отек спустился до локтевого сустава и дальше не распространялся. Потом, ко­гда я смотрела, заметила кровоподтеки и на грудной клетке спереди и на правой руке. Как-то все это не укладывалось в такой ограниченный процесс. Просила я исследовать сверты­ваемость крови, ретракцию, тромбоциты, потом я отсутствовала, а когда я снова поднялась, мы сразу позвонили вам. Я попросила еще раз взять анализы, но, к сожалению, не все было сделано. Сейчас обращает внимание, что у неё появились отеки на ногах, выраженные, у неё появилась одышка, тоже выраженная. Вот пока мы спустились со второго этажа, про­шли немного, чувствую, она у меня прямо задыхается. Желтуха не нарастает. Отек на руке несколько уменьшился. Температура вначале была небольшая, субфебрильная, а потом больше нормальная.

Она по специальности крановщица,  ей 56 лет, давно не работает, на пенсии.

Пригласили больную.

- Мне доктор все рассказала, но я хочу еще раз от вас самой услышать. Расскажите, пожалуйста, как вы заболели?

- Ну как заболела? В прошлый год мне делали укол, и тоже вот отсюда и вот так все было черное. Но через 4 дня все прошло. Потом приступы были, печени. Врача вызывала на дом сколько раз. Ну пройдет, отпустит, все! Герой! А этот раз опять, ни с чего вскочил вот здесь, пупырышек маленький. И стал чернеть, и чернеть, и чернеть. И пошло, и пошло. А где укол делают, там сразу черное делается. И вот сейчас рука меня сильно беспокоит. И ноги отекли. И одышка немного.

Больная была отчетливо желтушна. Резко отечная, полусогнутая левая рука покоилась у груди на трехугольной повязке, перекинутой через шею. Движения во всех суставах левой руки были мало болезненными, но резко ограниченными из-за отека пальцев, кисти, пред­плечья и плеча. В верхней трети плеча кожа была синюшно-черного цвета по большей час­ти окружности, почти деревянной плотности. Пальпация в этой области была болезненна. Контуры плечевого сустава не казались деформированными. Цвет дистального отдела руки был синюшный; на предплечье, резко отечной кисти и на ладони имелись единичные ге­мор­рагические пятна величиной с пятак или несколько больше. Температура этой руки на­ощупь казалась нормальной, пульс на лучевой артерии из-за отечности я определил с тру­дом.

На коже молочных желез справа и слева, в области правого плеча и правого предпле­чья имелись немногочисленные крупные геморрагические пятна, и более свежие, и уже по­желтевшие. Из-за отека левая молочная железа была значительно больше правой. Пятна в области правого плеча были четко связаны с местами инъекций. Ана­ло­гичные пятна имелись и на ягодицах. Ноги были резко отечны на всем протяжении, но, в отличие от рук, вполне симметрично. Со стороны сердца ничего особенного. Нижний край правого легкого был сантиметра на 3 выше нормы, в той же области выслушивалось значительно ослабленное дыхание. Печень была большой, плотной и безболезненной, нижний край её на 8 см высту­пал из-под реберной дуги. Селезенку я не прощупал.

Пульс 76, дыхание 16 в минуту. АД справа 140/90. на правой ладони четко вырисо­вывалась контрактура Дюпюитрена.

За две недели, прведенные в травматологическом отделении, состояние Марии Пет­ровны изменилось мало. Рука продолжала болеть, особенно по ночам, заставляя долго ис­кать удобную позу. Спала больная полусидя, несколько повернувшись на правый бок и ус­троив на груди согнутую в локтевом суставе руку.

 Результаты лабораторных исследований.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
28 мая	9,0	3,30	0,9	20	13 500	1	2	62	27	8
2 июня	6,9	3,0	0,7	20	5 500	-	6	54	28	12

 

                                               Тромбоциты 100 тысяч

 

Остаточный азот 36 мг%                Свертываемость крови 7 мин. 40 сек.

Протромбиновый индекс 88%       Время рекальцификации 145 сек.

Толерантность плазмы к                  Холестерин 286 мг%
гепарину 10 мин.                             Общие липиды 1480 мг%

Анализ мочи – без отклонений от нормы.

 

                                               Печеночные пробы

 

Показатели	29 мая	6 июня
Билирубин общий	6,4 мг%	4 мг%
прямой	0,8	1,2
непрямой	5,6	2,8
Сулемовая проба	1,6 мл	1,35 мл
Тимоловая проба	4 ед.	16 ед.

 

Диагноз представлялся неясным. Наиболее понятным казалось сдавление венозных путей оттока от левой руки. Я подумал о тромбозе подкрыльцовой вены – болезни Педжета-Шреттера, однако массивное кровоизлияние в области левого плеча не укладывалось в это представление. Не таким было и распространение отека, при болезни Педжета-Шреттера отек начинается с дистальных отделов: сначала кисть, потом предплечье и наконец плечо. А у нашей больной все было наоборот.

Где же было сдавление? Отек обеих ног, увеличение печени – нижняя полая вена. Причем очень высоко, захватывая уровеь впадения печеночных вен. а при чем тут рука и левая грудь? Верхняя полая вена? Тогда почему такая разница между правой и левой поло­винами? Нет отека лица, шеи. Если затруднен отток по системам обеих полых вен, то сле­до­вало искать препятствие в области перикарда или правого предсердия. Границы сердца не расширены, тоны отчетливы, шума трения перикарда нет, венозный рисунок на правой руке не усилен, шейные вены не набухшие. Отеки распространились совсем недавно, а пе­чень плотная и безболезненная – это старые изменения. Сердцебиения не беспокоят, одыш­ка появилась недавно, в покое её нет, даже на сдавливающий перикардит с циррозом Пика мало похоже.

Две ноги, печень, левые рука и грудь – а если это сдавление грудного протока? И такой быстрый процесс. Злокачественная опухоль средостения? Или метастаз? Голос нор­мальный, дыхание не затруднено, трахея не смещена, кашля нет, дисфагии нет, не похуде­ла. И все-таки левая рука по внешнему виду, цвету,  консистенции, болезненности отлича­ет­ся от других конечностей, она не такая. Попробуем пока вынести левую руку «за скоб­ки»: ушиб? гематома? тромбоз? Но, в общем, что-то местное. Что остается? Две ноги и пе­чень. Печень и желтуха. Цирроз печени и желтуха. Но почему желтуха с преобладанием не­прямого билирубина? Может быть она не печеночная, а гемолитическая? А анемия ка­кая? Причем, судя по двум анализам крови, анемия нарастает. Одышка может быть вызвана и анемией. А отеки – гипопротеинемические? Но почему отечна левая грудь? Больная ле­жит преимущественно на правом боку, пусть не совсем лежит, полулежит, но все равно на правом, на левую сторону прилечь из-за левой руки она совсем не может.

- Наверное, рак чего-нибудь и метастазы, - предполагает кто-то из докторов. Может быть, но ведь это не диагноз. Высказывается еще одна гипотеза: ушиб левого плеча с пов­реждением крупного сосуда, массивное кровотечение в мягкие ткани и постгеморрагичес­кая анемия. А эритроциты в гематоме разрушаются, и в крови повышается уровень непря­мого билирубина. Нет, для такого кровотечения степень анемии представляется слишком большой.

В общем, больная неясная, надо оставлять её у себя и думать.

 

9 июня.

Жалобы на сильные боли в левой руке, отечность левой руки, обеих ног, кровоизлияния на руках, ягодицах и местах инъекций, оды­ш­ку при физической нагрузке.

Последние 4 года тупые боли в правом подреберье, отдающие в правую поясничную область, которые сопровождаются тошнотой и, ино­гда, рвотой желчью. Иногда боли проходят самостоятельно, иногда после инъекций но-шпа или папаверина (вызывают скорую помощь). К участковому врачу не обращалась. На следующий день после присту­па болей в правом подреберье отмечала потемнение («покраснение») мочи, которая через день становилась обычной. Цвет кала не изме­нял­ся. Последний год пожелтели склеры, интенсивность желтухи ме­ня­ется, иногда склеры становяться белыми.

20 – 22 мая на наружной поверхности левого плеча появилось маленькое белое пятнышко, кожа вокруг него стала внезапно синеть и отекать. Появилась незначительная боль в этом месте. К 26 мая поси­нело все плечо, появилась нестерпимая боль. Скорой помощью была доставлена в травматологическое отделение, там эти изменения были расценены как результат побоев, и больная была госпитализирована.

За две недели пребывания в отделении посинела и резко отек­ла вся левая рука, стали беспокоить сильные боли в ней, они несколь­ко уменьшались после обертывания холодной мокрой тряпкой. Появились большие отеки на ногах, сначала до колен, потом выше, в местах инъекций – на правой руке и ягодицах появились большие кровоизлияния. За последние два дня несколько уменьшились боли в левой руке и меньше стала отечность.

Кроме простудных заболеваний никогда ничем не болела. За по­следние годы появилась кровоточивость десен, иногда носовые крово­течения. Часто стали появляться синяки после незначительных сдав­лений, ударов.

Желтухой в детстве не болела. Лекарственной непереносимости не выявлено. Алкоголем не злоупотребляет.

...............

Диагноз: рак печени с метастазами в средостение и сдавлением грудного лимфатического протока.

 

Так сформулировала диагноз ординатор, описавшая больную.

Я думал иначе. Левую руку определенно надо было выделять в отдельный синдром. Тут явно было местное сдавление крупных вен, гематома верхней трети плеча была. Толь­ко ли она сдавила вены или на фоне сдавления там еще развился тромбоз, в конце концов какая разница? Геморрагический диатез выражен, печень явно патологическая, начинать на этом фоне антикоагулянты все равно не стоит. Но если окклюзия на уровне плеча, тогда на­до искать отдельную, дополнительную причину для отека левой молочной железы. Если бы этот отек был гипопротеинемическим, он должен был преобладать справа. Но если предпо­ложить тромбоз подкрыльцовой вены, первичный или в результате распространения про­цесса из плечевой вены, тогда понятно затруднение оттока из левой молочной железы. Та­кое сочетание отека (рука и грудь) часто встречается при болезни Педжета-Шреттера.

А остальное уже легче. Плотная и, вероятно, давно увеличенная печень, патологи­ческие осадочные пробы позволяли думать о циррозе печени. В это представление хорошо укладывались геморрагический и отечный синдромы. А анемия, по-видимому, гемолити­ческая, надо будет проверить количество ретикулоцитов. Не слишком ли много болезней на одну женщину: цирроз, тромбоз, гемолитическая анемия? Комбинация цирроза печени и гемолитической анемии мне уже встречалась, это так называемый синдром Циве. Но он считается характерным для хронического алкоголизма. Запах алкоголя где-то мелькал, он был, кажется, отмечен при поступлении в травматологическое отделение. Там у всего пер­сонала на этот запах чутье специфическое. Может быть поэтому они расценили гематому, как следы побоев? А может быть, все-таки была какая-нибудь травма?

Я снова пошел к больной. Нет, травмы не было. Немного, правда, выпила, справляла свадьбу сыну как раз 20-21 мая. Много раз лазала в подвал, там ворочала тяжелые кадки, доставала угощения. Нет, она не левша, но в погребе тесно, неудобно, приходилось напря­гать то одну, то другую руку. Может, и ушибла, но не помнит.

Тут Марию Петровну позвали в рентгеновский кабинет. Я поехал с нею, меня инте­ресовали изменения в нижнем отделе грудной клетки справа, укорочение перкуторного то­на и ослабление дыхания за счет увеличения печени или выпота в правой плевральной по­лости? Выпота не оказалось. Правый купол диафрагмы был приподнят, синус раскрывался полностью. Кроме некоторого увеличения сердца в поперечнике за счет левого желудочка, никаких отклонений от нормы не оказалось.

Когда мы вошли в лифт, чтобы подняться на свой этаж, там уже были двое больных. Мария Петровна затеяла какой-то шутливый разговор, дескать скоро домой, тогда уж мож­но и танцевать. Она слегка отодвинула больную руку, подбоченилась другой и с неожи­дан­ной лихостью сделала вид, что собирается пойти в присяку. Какой-то развязностью пахну­ло от этой сценки.

В этот день я записал в историю болезни:

 

10 июня.

У больной клиническая картина тромбоза левой подключичной вены, который развился на фоне портального цирроза печени в стадии субкомпенсации (желтуха, подкожные геморрагии, отеки). Гемолити­чес­кая анемия в сочетании с циррозом печени (синдром Циве), при на­личии контрактуры Дюпюитрена, указание на запах алкоголя изо рта при поступлении больной в стационар, некоторые характерологичес­кие особенности больной требуют уточнения генеза заболевания (алкоголизм?).

 

Мы созвонились с поликлиникой и через два дня в истории болезни появилась запись:

 

Дополнение к анамнекзу: выяснилось, что больная злоупотреб­ляет алкоголем. В амбулаторной карте участковым врачем в феврале 1980 г. поставлен диагноз алкогольного цирроза печени.

 

А зав. отделением, которая привезла мне больную, сумела встретится с её мужем. В ходе этой беседы она выяснила, что Мария Петровна, работавшая в горячем цехе, ушла на пенсию в 45 лет, и с тех пор начала пить. Последние годы пьет ежедневно, муж бросил ра­боту и сидит с нею дома, пытаясь как-то ограничить употребление спиртных напитков. Не­сколько недель назад было состояние возбуждения с помрачением сознания.

Количество ретикулоцитов в периферической крови оказалось повышенным -213‰ .

Давно установлено, что устойчивость печени к токсическому влиянию алкоголя у женщин значительно меньше, чем у мужчин. Поэтому даже при меньших дозах, но при си­стематическом употреблении спиртных напитков вероятность развития циррозов у женщин много больше. Анемия в какой-то степени свойственная тяжелым заболеваниям печени, при них, как правило, уменьшается продолжительность жизни эритроцитов. При циррозах к этому добавляется и угнетающее кроветворение спленогенное влияние. Кроме того, алко­гольная интоксикация, независимо от поражения печени, вызывает угнетение всех трех ростков кроветворения. По данным одного из недавно проведенных исследований, анемия была выявлена у 77% больных алкоголизмом, тромбоцитопения у 20% и лейкопения у 8%.

Американский клиницист Лесли Циве (Зиве) в 1958 году описал 20 случаев этого заболевания. Основными составляющими этого синдрома являются:

 

1.   приступообразная желтуха и гемолитическая анемия

2.   связь обострений с алкогольными эксцессами

3.   гепатомегалия

4.   рецидивирующие боли в правом подреберье или эпигастрии

5.   слабость, недомогание, иногда тошнота и рвота.

6.   телеангиоэктазии

7.   хронический рецидивирующий понос

8.   гиперлипидемия

9.   субфебриллитет

 

Как видно из этого перечня, у Марии Петровны не было только поносов.

 

В первые дни больная получала анальгин, фуросемид и небольшие дозы тизерцина. Со вторых суток мы добавили дексазон по 2 мг в сутки.

 

16 июня.

Состояние удовлетворительное. Боли в руках почти не беспоко­ят. Отек в области левой кисти и предплечья заметно уменьшился. Ис­чез отек левой молочной железы, отеки на стопах меньше. Остается деревянистое уплотнение по внутренней поверхности левого плеча. Ок­ружность на 10 см выше локтевых сгибов: справа 34 см, слева 40 см. Желтуха заметно не уменьшилась, на коже груди единичные сосудистые звездочки и телеангиоэктазии.

Пульс 84 в минуту. На легочной артерии длинный систолический шум (анемический?). печень несколько сократилась, по правой сре­дин­­ноключичной линии + 7см, по срединной линии + 12 см. Край ров­ный, гладкий, безболезненный.

 

Приглашенный на консультацию хирург отверг предположение о тромбозе и диагностировал межмышечную гематому. Через два дня при пункции гематомы было удалено 700 мл темной крови без сгустков. Вот она, недостававшая мне особая, дополнительная причина местного сдавления путей оттока из левой руки. Теперь все встало на место.

К моему удивлению, после такой массивной эвакуации отечность левой руки умень­шилась в очень незначительной степени. Вероятно, кроме сдавления, там все-таки был и тромбоз.

За этот месяц четыре раза длительностью по 3-5 дней у больной отмечалась повы­шенная температура: 37,2 – 37,4º. Связать этот рецидивирующий субфебриллитет с каки­ми­-либо определенными факторами не удалось.

 

                                                             Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.
10 июня	6,4	2,88	0,73	34	4 300
27 июня	8,0	2,23	1,0	42	6 100
8 июля	9,9	3,40	0,9	10	5 000

 

                                                           Печеночные пробы

 

	29    мая	6                    июня	3                июля	10                  июля
Билирубин общий	6,4 мг%	4 мг%	2,28 мг%	2,2 мг%
прямой	0,8	1,2	0,4	0,6
непрямой	5,6	2,8	1,88	1,6
Сулемовая проба	1,6 мл	1,35 мл	0,9 мл	1,2 мл
Тимоловая проба	4 ед.	16 ед.	17 ед.	18 ед.

 

 

Дальше Мария Петровна лечиться не захотела. То ли ей действительно стало со­всем хорошо, хотя степень анемии и функциональное состояние печени не позволяют высоко оценить наши успехи, то ли вынужденный период воздержания показался ей слишком невыносимым, но она ушла с легкой желтухой, большой печенью и сохра­ня­ющимся отеком на левой руке.