Глава 48

 

 

 

 

 

 

Семен Николаевич Корнев, 41 года, начальник строительного участка, был достав­лен каретой скорой помощи в приемный покой одной из клинических больниц вечером 8 сентября 1977 года.

 

Совместный осмотр доцента, заведующих отделениями и де­жур­ных терпевта и хирурга.

Болен 3 недели. К врачам не обращался. Лихорадка 38 – 39º, рез­кая слабость, адинамия, спутанное сознание, судороги. Пульс арит­мичен, 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60. Тоны сердца глухие. Дыхание над всеми легочными полями жесткое, в нижних отделах справа и слева сухие и единичные влажные крепити­ру­ющие хрипы. Язык обложен густым белым налетом, сухой. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Верхний край печени перку­тор­но по 5-му ребру, нижний – на 2 см ниже края реберной дуги. Селе­зен­ку прощупать не удается. Стул в приемном покое был неоднократно, жидкий, без примеси слизи и крови. На коже туловища единичные кро­во­подтеки.

Срочно сделан анализ крови.  

 

Hb	Эр.	Ц.п.	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
9,4	3,1	0,9	19	3 500	1	3	69	28	4

 

Анизоцитоз +, пойкилоцитоз +

 

В моче:

 

Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритро-циты
следы	1 - 3	1 - 2

 

После введения полиглюкина, 5% раствора глюкозы, строфанти­на, кордиамина, панангина, кокарбокислазы состояние больного нес­колько улучшилось, сознание стало более ясным. Пульс 120, АД 90/70.

На основании вышеизложенного складывается впечатление, что у больного имеется брюшнотифозная инфекция, вторичная бронхо­пневмония? Данных за острую хирургическую патологию нет. Реко­мен­дуется направить больного в инфекционную больницу, дополнительно ввести гидрокортизон и кордиамин.

P.S. при ректальном исследовании сфинктр плотно сжимает ис­следующий палец. Непроизвольно отделяется жидкий кал зеленого цвета с примесью слизи, без примеси крови.

 

Через час Семен Николаевич был доставлен в инфекционную больницу.

 

Жалобы на слабость, температуру, жидкий стул. Заболел 20 дней назад, когда появилась слабость, недомогание, по вечерам повы­шалась температура (но не измерял). С 1 сентября температура дер­жится в пределах 38 – 39º, были ознобы, головная боль. Состояние ухудшилось 2 сентября, перестал выходить на работу, но к врачу не об­ращался. 7-8 сентября появился жидкий водянистый стул, рвоты не было. Сегодня сотрудники, посетившие его, вызвали скорую помощь.

Перенесенные заболевания: облитерирующий эндартериит. Жи­вет в семье. Больных не было. Больной должен был ехать на курорт в Мацесту с 29 сентября. Летом часто купался в Волге. Имеет дачу в рай­оне Волгоградского моря. Пил сырую воду.

Состояние тяжелое. Заторможен, бредит. В окружающей обста­новке ориентирован, на вопросы отвечает правильно, замедленно. Бледность кожных покровов, на гребешковых костях кровоподтеки, сы­пи нет. Язык сухой, с трудом двигает им, слегка обложен белым нале­том. Тоны сердца глухие. АД 100/70. Пульс 90 в минуту, дикротичен. В легких сухие хрипы с обеих сторон. Кашля нет. Дыхание 40 в минуту. Живот резко вздут, по боковым поверхностям виден венозный рису­нок. Урчание кишечника. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул жид­кий, под себя. Менингеальных симптомов нет.

Подозрение на паратифозное заболевание.

 

9 сентября.

Жалобы на боли в конечностях. Со слов больного болеет давно. Сознание полубредовое. Резко заторможен, речь затухающая. Зри­тель­ные галлюцинации: смотрит кино, что-то хватает. Зрачки реаги­ру­ют на свет, равномерно расширены. Очень бледен. На локтях и колен­ных суставах ссадины. Сыпей нет. Язык сухой, как щетка. Число дыха­ний 36 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс дикротичен, 100 в минуту. АД 100/80. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Пе­чень у реберного края, селезенка в подреберье. Стул частый, кал зе­ле­ный со слизью. Оправляется и мочится непроизвольно под себя. Менигеальных симптомов нет.

Родственники больного рассказывают, что потеря аппетита и бо­ли в области желудка у больного с мая этого года. На протяжении двух лет злоупотребляет алкоголем, пьет водку, прячась от семьи, по поллитра в день. Страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей. Прошел санаторно-курортное лечение в прошлом году, после чего чувствовал себя хорошо. Болел туберкулезом легких 7 лет назад. Со слов жены, заболел 2 сентября: боли в ногах и руках, недо­могание. В ночь на 3 сентября поднялась высокая температура, поя­вился жидкий стул зеленого цвета. 3 сентября не мог дойти до туале­та, ничего не ел. В течение дня выпил 3 литра молока, затем его вы­рвало. Пытался принимать сульфадимезин, но из-за затруднения гло­тания отказался. Не разрешал вызвать врача на дом, боялся, что его положат в больницу и пропадет путевка в Мацесту.

Можно предположить новообразование желудка со вторичной пневмонией и интоксикацией.

Консультация психиатра.

Жалобы на слабость, сухость во рту. Контакту доступен. Речь не­внятная, говорит тихо из-за сухости во рту. Сознание ясное. Ориен­тирован  в собственной личности правильно. Называет свои ф.и.о. пра­вильно, год рождения, где живет, работет, имена жены, детей. Те­кущую дату назывет «сентябрь», но чило назвать не может. Взгяд блу­ждающий.. руками перебирает простыню, сообщил, что сейчас ему со­общил Василий Иванович:  «Не доверяйте Марии Алексеевне». Счи­та­ет, что он уже видел врача «в домуправлении или стройуправлении». Со слов жены, алкоголем злоупотребляет последний год – «ноги бо­лят, желудок». Пил почти ежедневно, но после работы, на работе спир­тных напитков не употреблял.

Диагноз: интоксикационный психоз. Данных за алкогольный де­лирий нет.

Консультация терапевта.

Со слов жены, больной последние месяцы сильно уставал, жа­ловался на боли за грудиной при глотании, затрудненя при прохож­де­нии твердой, а потом и жидкой пищи. Рвота была ежедневно утром и вечером, слизью. Последние дни его водили, он просился в прохлад­ную ванну, оттуда его вынимали буквально на руках.

Состояние крайне тяжелое, кахектичен, бледен, глазные яблоки «плавают», язык сухой, кожа нормальной влажности. Разговаривает с трудом, контакт значительно затруднен. Живот слегка вздут, печень + 2 см, безболезненная. Легкие и сердце без видимой патологии (обсле­дован лежа), но слева в легком имеется притупление (застой? пнев­мо­ния? Стул и мочеиспускание непроизвольные.

Диагноз: рак кардиального отдела желудка? пищевода?

Рентгенологическое исследование из-за тяжести состояния не­возможно. Начата противовоспалительная терапия.

Консультация хирурга.

Острой хирургической патологии в настоящее время нет. Дан­ные анамнеза и объективного осмотра выявили наличие у больного за­грудинных болей во время еды, явлений дисфагии, рвоты и потери аппетита, а также общий вид больного, анемия – позволяют поставить предварительный диагноз: рак пищевода.

 

                                               Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	Тром	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
9 сентября	9,4	1,97	1,43	110 т.	65	2 300	-	7	57	26	10

 

Больному был назначен тетраолеан, внутривенно 5% раствор глюкозы и гемодез, преднизолон по 30 мг в сутки, кокарбоксилаза, витамин С и промедол при болях.

На следующий день состояние несколько улучшилось. Он спокойно спал ночью. Температура спустилась до нормальных цифр. Семен Николаевич стал контактнее, речь бы­ла более внятной. Мочеиспускание и дефекация стали произвольными. Исчезла сухость языка, хотя он оставался обложенным. Больной жаловался на боли при глотании и боли за грудиной. Пульс 80 в минуту, об аритмии в дневнике не упоминается. АД 100/70. В обед съел полпорции, пил минеральную воду. Стул стал реже - 4 раза за сутки, кал приобрел ка­шицеобразную консистенцию и коричневый цвет.

12 сентября было произведено рентгенологическое исследование. Патологии в пи­ще­воде и желудке обнаружено не было. Слева в нижнем легочном поле отмечено интен­сивное неоднородное затемнение.

 

13 сентября.

Консультация терапевта.

 Судя по рентгенологическим данным у больного можно исклю­чить опухоль пищевода и кардии, однако картина крови (анемия, лей­копения) по-прежнему свидетельствуют о наличии ракового процесса.

 

14 сентября из лаборатории сообщили, что из кала, взятого 9 сентября, высеяна па­лочка Флекснера.

 

15 сентября.

Состояние средней тяжести. Температура нормальная. Беспо­ко­ят слабость, схваткообразные боли в животе, преимущественно слева, за ночь жидкий стул 5 раз, были ложные позывы. Пульс 120 в минуту, АД 110/80. Язык отечный, с трещинами, обложен белым налетом. От­мечает жжение в области кончика языка, где видна яркая гиперемия. Живот слегка вздут, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная.

 

Я так и не понял, появились ли схваткообразные боли в животе, ложные позывы, уп­лотнение и болезненность сигмы только в этот день или запись определялась постав­лен­ным накануне диагнозом дизентерии.

 

                                                           Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	Тромб.	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
13 сентября	9,4	1,75	1,6	130 т.	67	7 500	-	3	61	30	6

 

Анализы мочи от 9 и 13 сентября без патологии, удельный вес 1021 и 1020.

 

16 сентября.

Консультация терапевта.

Дизентерия у больного подтверждена бактериологически. Одна­ко нарастающая анемия остается неясной (пернициозная анемия ?).

 

20 сентября.

Состояние тяжелое. Очень вял, бледен. Самостоятельно не мо­жет сидеть в постели. Беспокоят режущие боли в животе, продолжает­ся очень частый жидкий стул с хлопьями зеленого цвета. Язык влажен, имеются глубокие язвочки. Пульс 108 в минуту, в сердце и легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. На крестце слева на участке 0,3х0,5 см разви­вается пролежень. Продолжает нарастать анемия (Нв 7,6 г%), увели­чи­вается лейкоцитоз (15 000). Все это говорит в пользу опухоли (воз­можно, кишечника), а дизентерию Флекснера следует расценивать, как сопутствующее заболевание.

 

24 сентября.

Состояние остается тяжелым. Жалуется на сильную слабость и частый жидкий стул, боли в голенях, коленях, судороги в икроножных мышцах. Не может сидеть в постели. Язык влажный, ярко-красный с ос­тровками белого налета. Тоны сердца приглушены, аритмичны, от­ме­чаются редкие экстрасистолы. Пульс 120 в минуту. Живот мягкий, при пальпации урчание по всему животу, болезненность в правом под­реберье и в области сигмы.

 

Я хорошо помню, как на одну из баз, где я занимался с субординаторами, приехал консультант-терапевт из этой инфекционной больницы. Он рассказал историю заболевания Семена Николаевича: дисфагию и похудание, лихорадку и поносы, гиперхромную анемию и резко выраженную слабость, подозрения на брюшной тиф, рак, пернициозную анемию. Повторные поиски гемокультуры и исследования крови на реакцию Видаля в сочетании с клинической картиной позволили исключить брюшной тиф. Обнаруженная дизентерия объ­ясняла только незначительную часть симптомов, в настоящее время инфекционисты считают, чо дизентерия уже закончилась. Терапия витамином В₁₂ не привела к заметному эффекту. Консультант рассказал нам, что из повторных бесед с женой больного у него не сложилось впечатления о значительном злоупотреблении алкоголем. Он особенно подчер­кнул остроту развития болезни: 2 сентября в пятницу больной еще ходил на работу, а через два дня не мог самостоятельно дойти до туалета. В ванну и из ванной его почти волокли, он не мог стоять, не мог самостоятельно перекинуть ноги через край.

Я не сумел решить эту задачу. Потом с субординаторами мы долго перебирали все эти факты. Одно обстоятельство приковывало внимание: необычная слабость больного. Я подумал, что это не только слабость, здесь надо было искать параличи или парезы нижних конечностей. Но как раз невропатолог ни разу не смотрел больного. Вероятно, у него ка­кое-то острое заболевание нервной системы, в сочетании с гиперхромной анемией оно за­ставляло думать о фуникулярном миелозе, хотя клиника плохо укладывалась в эту концеп­цию. Вечером я позвонил консультанту, рассказал о своих соображениях и попросил при­гласить невропатолога.

 

28 сентября.

Больной очень бледен, вял. Атрофия мышц нижних конеч­нос­тей, болезненность при пальпации икроножных мышц и костей. Пульс 120 в минуту, тоны сердца глухие, ритмичные. В легких чисто. Живот мягкий, умеренно вздут, слегка болезненный в левой подвздошной об­ласти. Сигма не пальпируется. Печень по краю реберной дуги. Стул жидкий, частный, за ночь 4 раза. Мочится нормально.

 

29 сентября.

Осмотр хирурга.

Жалуется на общую слабость, боли в нижних конечностях, судо­роги и онемения в них; сила в конечностях резко снижена, не может стоять на ногах. В анамнезе, якобы три года назад, диагностировали облитерирующий эндартериит. Больной резко ослаблен, адинамичен. Обращает внимание отсутствие мимики – маскообразное лицо. Кож­ные покровы бледные. Речь замедлена. Отмечается общая атрофия мышц конечностей и мышц брюшного пресса. Сила в конечностях рез­ко снижена, чувствительность также понижена. Пульсация артерий до­статочная, кожная температура конечностей в пределах нормальной. Активные движения в конечностях не в полном объеме. При ректаль­ном исследовании патологии не выявлено.

Диагноз: опухоль вилочковой железы?

Миастения.

Рассеянный склероз?

 

За эти три недели в инфекционной больнице больной получил курс тетраолеана, фта­лазола, повторные вливания гемодеза и 5% раствора глюкозы. Преднизолон по 30 мг в сутки вводился 4 дня, затем три дня по 25 мг, еще два дня по 20 мг, 3 дня по 15 мг и т.д. с 27 сентября он был отменен. Витамин В₁₂ по 200 гамм в день внутримышечно был начат с 16 сентября и вводился по 22 сентября. 21 сентября один раз было произведено перелива­ние эритроцитарной массы.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	Тромб.	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
19 сентября	7,6	1,67	1,4		60	16 100	-	3	69	23	5
22 сентября	8,4	2,05	1,1	230 тыс	27	15 650	-	3	67	25	5

 

1 октября.

Консультация терапевта.

Состояние больного медленно, но прогрессивно ухудшается, на­растает кахексия, стала плотной печень, «появилась» селезенка (при пальпации на 3-4 см ниже реберного края), подозрение на асцит. Боль­ной ослаб, самостоятельно не передвигается. Заочно консульти­рован с Э.Р. Гуглиным: «Фуникулярный миелоз?». Окончательный ди­агноз остается неясным, хотя увеличение селезенки делает малове­ро­ятным предположение о раковом процессе. Для дальнейшего ведения больного перевести в терапевтическое отделение городской больни­цы.

 

И 3 октября больной был доставлен на «мою» базу. В инфекционной больнице за­ключительный диагноз был сформулирован так: «Острый ретикулез, фуникулярный мие­лоз».

Уже в приемном покое вызванный невропатолог решил положить Семена Никола­евича в неврологическое отделение.

 

3 октября.

Жалобы на боли в голенях, слабость в руках и ногах, онемение в пальцах ног, боли в левой паховой области, общую слабость.

Боли в ногах и слабость в них беспокоят два года, с 1975 года. Боли в ногах возникали при ходьбе, после отдыха они несколько умень­шались. Лечился по поводу облитерирующего эндартериита обе­их ног два раза в хирургической клинике в 1975 и 1976 годах, выпи­сывался с улучшением. Больной отмечает, что все-таки постепенно боли в ногах и слабость в них нарастали, были парестезии в кончиках пальцев рук, но в меньшей степени, чем в пальцах ног.

В середине августа 1977 года без видимой причины появилась общая слабость, пропал аппетит, стал худеть, но продолжал работать. 3 сентября резко усилилилась слабость в ногах и появился понос, в ка­ле примеси слизи и крови не замечал. Лежал дома, взяв отпуск за свой счет. Беспокоили слабость и боли в ногах. Не мог ходить из-за слабости в ногах, болел живот, продолжался понос. 8 сентября темпе­ратура поднялась до 39,9º, был доставлен в инфекционную больницу в бессознательном состоянии, бредил. Пришел в сознание на следу­ю­щий день, болел живот, была резкая слабость и понос. С этого же дня появилось ощущение онемения в пальцах рук. Постепенно в резуль­та­те лечения понос стал реже, уменьшились боли в животе, нормали­зо­валась температура. Около десяти дней назад общее состояние было уже неплохим, но усилились боли в голенях.

 

Обратите внимание, как изменяется анамнез со временем и в зависимости от того, какой врач собирает его.

 

Больной правильного телосложения, кожные покровы  бледные. Тоны сердца ритмичные. АД 110/80. Пульс 134 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких везикуляр­ное дыхание. Язык чистый влажный . Живот мягкий, несколько болез­ненный при пальпации в области сигмовидной кишки и правого подре­берья. Мочеиспускание не нарушено. Стул жидкий, несколько раз  в сутки.

Зрение не нарушено. Зрачки правильной формы, одинаковой ве­личины, фотореакция вялая. Движения глазных яблок в полном объ­еме. Мелкий ротаторно-вертикальный нистагм при крайне правом от­ве­дении глазных яблок. Сглаженность правой носогубной складки. Слух, глотание, фонация в норме. Язык по средней линии.

Активные движения в суставах конечностей почти в полном объе­ме. Значительно снижена мышечная сила: в мышцах рук и ног 2 – 2,5 балла. Атрофия мышц рук и ног. Болезненность по ходу нервных стволов на руках и ногах. Снижение болевой чувствительности на но­гах по типу высоких носков. Положительный симптом Ласега с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук, коленные и ахилловы не вызы­ваются, брюшные рефлексы также отсутствуют. Атаксия при мозжеч­ко­вых пробах.

Диагноз: заболевание крови со вторичным энцефалополиради­ку­ло­невритом? Фуникулярный миелоз, полиневритическая форма?

 

3 октября.

Осмотр окулиста: глазное дно без изменений.

 

4 октября.

... нарушения глубокой чувствительности в пальцах ног, и нем­но­го меньше – в пальцах рук.

 

5 октября.

Консультация терапевта: ... Живот несколько вздут, умеренно бо­лезненнен в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 2 – 3 см, селезенка – на 1,5 – 2 см.

Диагноз:полирадикулоневрит, гепато-лиенальный синдром.

Сделана стернальная пункция. Картина костного мозга оказа­лась без существенной патологии.

 

6 октября.

Осмотр консультанта-невропатолога: острый инфекционный по­лирадикулоневрит неясной этиологии.

Пульс 120 в минуту, АД 110/90.

ЭКГ: ритм синусовый, частота 130 в минуту, диффузные измене­ния в миокарде.

 

В эти дни я работал на другой базе и в этой больнице не был. Я знал о больном толь­ко из рассказов и телефонных переговоров. Когда мне рассказале о первом анализе мочи, несколько насторожил низковатый удельный вес мочи – 1010, и я попросил сделать пробы Зимницкого и Реберга. 10 октября удельный вес вес мочи колебался от 1014 до 1017, пов­торно 14 октября от 1010 до 1016. А проба Реберга показала следующее:

 

                                              

Дата	Креатинин	Клубочковая фильтрация	Канальц. реабсорбция
12 октября	0,8 мг%	19 мл/мин	97%
17 октября	0,8 мг%	10,3 мл/мин	94%

 

Очень странные показатели. Уровень креатинина нормальный, он соответстует  хо­рошей азотовыделительной функции почек. А объем клубочковой фильтрации свиде­тель­ствует о резком нарушении функции почек, её выраженной недостаточности. И каналь­це­вая реабсорбция резко снижена. И удельный вес мочи в разовых порциях до 1016 – 1017 был вполне приличным. Я не поверил анализу и попросил повторить, одако через 5 дней клубочковая фильтация и канальцевая реабсорбция оказались еще хуже. Эти данные совер­шенно не соответствовали состоянию больного. Я позвонил завлабу. Она уверила меня, что все цифры правильные и все под контролем. Я поблагодарил и повесил трубку, как говорил Козьма Прутков: «не верь глазам своим».

 

17 октября.

Обход зав. неврологическим отделением.

Самочувствие удовлетворительное. Отмечает улучшение. Жа­лу­ется на слабость в руках, ногах, частый жидкий стул, общую сла­бость.

Больной пониженного питания. Кожные покровы лица бледные. Пульс 80 в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. То­ны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, болезненный в пра­вом подреберье, где пальпируется плотный болезненный край печени, выступающий на 2 см из-под края реберной дуги. Отмечает частый ка­шицеобразный стул по 5 раз в сутки с тенезмами. Зрение нормальное, зрачки равномерные, правильной формы с несколько ослабленной фо­­­тореакцией. Нистагм исчез. Движения глазных яблок в полном объ­е­ме. Сглажена правая носогубная складка. Слух, глотание, фона­ция в норме. Активные движения в верхних конечностях в полном объ­еме, но мышечная сила в них ослаблена, особенно в кистях. В нижних ко­нечностях несколько увеличился объем движений: сгибает ноги в ко­ленных суставах, подтягивает ноги к животу. Резко понижен мышеч­ный тонус в конечностях, значительная атрофия мышц плечевого поя­са, области лопаток, рук и ног. Гипестезия по дистальному типу – на ру­ках со средней трети плеч, на ногах – с верхней трети голеней. Не­большая болезненность при пальпации нервных стволов, умеренно вы­раженный симптом Ласега с обеих сторон, отсутствуют глубокие и поверхностные рефлексы. Глубокая чувствительность сохранена. Кровь продолжает иметь воспалительный характер, анализы мочи ука­зывают на хроническую почечную недостаточность.

Диагноз: хронический токсико-инфекционный процесс с пора­же­нием нервной системы в виде полирадикулоневрита. Хроническая по­чечная недостаточность с выраженной анемией.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	Юн	П.	Сег.	Лим	Мон
4 октября	10,2	3,6	0,8	37	20 100	-	-	8	85	4	3
6 октября	10,0	2,34	1,3	25	19 400	-	-	6	79	11	4
11 октября	10,2	2,77	1,1	54	18 200	4	1	9	71	11	4
18 октября	9,0	2,46	1,1	18	16 700	1	-	9	69	16	4

 

В анализе от 18 октября тромбоцитов 220 тысяч, ретикулоцитов 1,7%.

В анализах мочи от 7 октября уд. Вес 1010, белок – следы, реак­ция кислая, в осадке: лейкоцитов 30 -35 в п/зр., эритроцитов и цилин­дров нет.

 

 

19 октября я посмотрел больного в первый раз. Ничего принципиально нового я не обнаружил. Бросалась в глаза только выраженная кахексия больного. Из всех предыдущих рассказов, заочных советов я уже понял, что первоначальное предположение о фунику­ляр­ном миелозе было ошибочным, диагноз оставался непонятным и для терапевтов и для нев­ропатологов и тут впервые и достаточно неожиданно возникла мысль об узелковом периар­териите. Последующий анализ всей симптоматики подтвердил возможность такого диагно­за: лихорадка, неврологическая симптоматика, гепато-спленомегалия, боли в животе, тахи­кардия, экстрасистолия, анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, признаки по­ражения почек, хотя с ними еще надо было разбираться. Но это было потом.

Для меня этот случай памятен именно тем, что диагноз не был выведен, как обычно, логическим путем. Это был один из тех нечастых случаев, когда диагноз рождается, как до­гадка, мгновенно, без какого-то осознанного размышления, почти интуитивно. Хотя иногда мне кажется, что мы не так редко вначале распознаем  болезнь  «по образу», привлекая весь логический аппарат уже для последующего обоснования, доказательства появившейся догадки.

В самом деле, как обычно протекает диагностический процесс? Есть несколько симптомов и мы мысленно пытаемся представить себе образ какой-то болезни, который наиболее полно объединяет эти симптомы.

Вот пять симптомов:

 

 

Как их объединять? И мы начинаем строить различные рабочие гипотезы. Различные соединения этих пяти точек создают разные образы:

 

 

 

Которые носят довольно случайный, искусственный характер. Их вертишь и так и сяк и вдруг появляется еще один вариант, наиболее естественно и законченно объеди­няю­щий все точки в единую осмысленную фигуру:

 

 

 

Пожалуй, что образ круга наиболее четко и красиво объединяет все пять точек в за­конченный образ.

Вы понимаете, что изображенными вариантами не исчерпывается число возможных гипотез. Тут все зависит от фантазии. Вспомните контур медведя наложенный на несколь­ко звезд, составляющих созвездие Большой Медведицы, для такого образа нужно весьма бо­гатое воображение.

Остановившись на какой-то концепции, мысленно воссоздав её образ по отдельным опор­ным точкам, мы приступаем к её проверке. Теперь мы знаем, где и какие дополни­тель­ные точки надо искать. Процесс уточнения анамнеза и поиска дополнительных симптомов при­обретает новую целеустремленность: мы ищем новые опорные точки мысленно созданной модели. Чем больше новых точек на контурах представляемого образа, тем вероятнее, что он правильно отражает действительность. Но вот обнаружилась точка в стороне от конту­ра, этот симптом деформирует образ, он «лишний», и мы начинаем говорить об атипизме течения, индивидуальных особенностях, подрисовываем дополнительный треугольник, лишь бы сохранить, не разрушить столь привлекательную по стройности фигуру. Так нуж­но было однажды вообравзить Хлестакова ревизором, и потом эту выстроенную концеп­цию, как поставленный диагноз, не могли разрушить никакие его поступки, оговорки и ляп­сусы. Созданный перепуганными персонажами Гоголя образ искажал трактовку каждо­го поступка Хлестакова, все, что по логике вещей должно было разрушать образ, при ис­ходной тенденциозности вело к его упрочению. К этому же типу ошибок относятся и столь обычные «болезни» студентов-медиков 3-х и 4-х курсов, которые так часто находят у себя признаки изучаемых болезней.

 

 

 

 

 

На этом зтапе диагностического процесса мы, ориентируясь на соданный образ бо­лезни, придирчиво проверяем, чего не хватает и что лишнее. В ряде случаев образ не скла­дывается, и тогда тщательным исследованием мы пытаемся каждую точку превратить в от­дельное объемное образование, выявить «физиономию» каждого симптома, ориентировать их по отношению друг к другу. В этих «Клинических этюдах» я пытался показать различ­ные варианты такого процесса. Чем богаче в памяти набор образов, тем вероятнее совпа­де­ние с выявленной клинической картиной. Многое зависит и от качества образов, хранящих­ся в памяти. Чем хуже мы знаем какое-то заболевание, чем меньше таких больных нам при­ходилось видеть, тем более бледен, схематичен, редуцирован его образ. А живые конкрет­ные болезни никогда точно не совпаают со своей среднестатистической картиной. И только опыт, постепенно размывая излишне четкие котнтуры нозологических единиц, делает эти образы пригодными шаблонами для практической работы.

По-видимому, наш мозг работает не только методом сознательного перебора вари­ан­тов. Подобно тому, как мы узнаем знакомого, не анализируя отдельных черт его лица, походки, голоса и не перебирая образы всех других знакомых, в некоторых случаях мы «уз­наем» заболевание сразу, какой-то скрытой, подсознательной,  а может быть надсозна­тельной работой мозга. Это и есть интуиция. Естественно, что такой интуитивный диагноз следует потом обязательно проверять сознательным и последовательным анализом.

Высказанное мною предположение об узелковом периартериите невропатологов не убедило. Они предложили другую версию. Заведующий неврологическим отделением в сво­ем обходе 17 октября почему-то решил замаскировать её формулировкой «хронический токсико-инфекционный процесс».  Работая над анамнезом невропатологи выявили новую деталь. Оказывается у Семена Николаевича был длительный контакт с мышьяком и они ре­шили, что его заболевание может быть обусловлено именно этим отравлением. Я не понял, что они подразумевали под инфекционным компонентом этого отравления, но все равно, версия требовала анализа. Мышьяк содержался в парижской зелени, пакет которой хра­нил­ся у больного дома. Это один из самых токсичных мышьяксодержащих препаратов против насекомых — вредителей растений. Удалось выяснить, что контакт с препаратом был ми­ни­мальным. Пакет с парижской зеленью хранился в кладовке, где не было пищевых про­дук­тов. Пакет ни разу не развертывался, жена и сын Семена Николаевича пользуются кла­довкой чаще, чем он сам, но никаких проявлений отравления они не чувствовали. Пакет был отдан кому-то из садоводов около двух лет назад и этим все возможные контакты бы­ли закончены. Однако известно, что индивидуальная реакция на мышьяк у различных лю­дей может вариировать в значительной степени, и теоретически исключить такую повы­шен­ную чувствительность у Семена Николаевича нельзя.

Клиническая картина отравлений мышьяком включает в себя различные полиради­кулоневриты, иногда энцефалиты, боли в животе, рвоту, понос, нередко повышения темпе­ратуры. На первый взгяд, эти симптомы напоминают заболевание у Семена Николаевича. Но слабость в ногах появилась значительно раньше, чем абдоминальный синдром, и это об­стоятельство нарушает обычную для таких отравлений последовательность появления сим­птомов. К тому же понос, боли в животе, рвота и подъем температуры могли быть связаны и с бактериологически доказанной дизентерией. Для мышьякового отравления необычным представляется отсутствие коллаптоидного синдрома, трофических нарушений кожи, циа­ноза кистей и стоп, гипргидроза ладоней и подошв, белых полос Мееса вдоль ногтей, выра­женной гиперпатии. В то же время увеличение печени и селезенки, изменения в крови в этой версии диагноза оказывались лишними.

По-видимому, невропатолог сам не очень верил в это предположение, иначе трудно объяснить тот факт, что он отказался от поисков следов мышьяка в моче, которые я пред­ло­жил, и согласился на предложенную мной терапию преднизолоном.

Когда же в действительности началось заболевание Семена Николаевича? Что это за история с ногами, которая началась задолго до теперешнего заболевания?

Последние два года он страдал облитерирующим эндартериитом. Его беспокоили боли в ногах и их онемение. Он дважды лежал в хирургическом отделении областной кли­нической больницы, повторно лечился на курорте. За последний год никаким лечением не пользовался, но ноги продолжали беспокоить, достал путевку на санаторно-курортное ле­че­ние и, в ожидании этой поездки, оттягивал обращение к врачу при теперешнем заболева­нии. Но сейчас у него теплые ноги, хорошая пульсация на всех артериях. Прошел эндар­те­риит или его вообще не было? А может быть то, что принимали за эндартериит, было пер­выми проявлениями узелкового периартериита? Как интересно разыскать те предыдущие истории болезни, когда он лежал в хирургическом отделении, и посмотреть, какие факты укладывались в тот диагноз, не было ли «лишних».

И вот передо мной одна из этих историй болезни. Он поступил в хирургическое от­деление 21 июня 1976 года, то есть за 15 месяцев до начала настоящего заболевания.

 

Жалобы на чувство онемения и колющие боли в области кон­чи­ков пальцев верхних и нижних конечностей, постоянные боли в голе­нях, усиливающиеся при ходьбе.

Болен с июня прошлого года, когда впервые появились колющие боли в пальцах стоп. Тогда больной лечился в этом же отделении, од­нако боли не уменьшились. Через четыре месяца появилось чувство онемения в пальцах рук.

В 24 года перенес туберкулез легких, в 27 лет снят с учета. Час­то болеет гриппом, ангиной, катарами. Гормонами не лечился. Венза­болевания отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, упитанность понижена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД125/90. В легких чисто. Язык влажный. Со стороны органов брюшной полости отклонений от нормы нет. Стул оформленный, обыч­ного цвета.

Кожные покровы в области голеностопного сустава и стоп блед­новатые, трофических расстройств нет. Положительные симптомы Оп­пеля, Гольдфлама, Самуэльса, Панченко.

Диагноз: облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

 

23 июня.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на онемение и колю­щие боли в области кончиков пальцев рук и ног, постоянные боли в го­ленях, усиливающиеся при ходьбе. Пульсация на подколенных арте­ри­ях, задних большеберцовых и тыла стоп ослаблена на обеих нижних конечностях. Пульс 72 в минуту.

 

24 июня.

Пульс 96 в минуту. Состояние удовлетворительное. Произве­де­на двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

 

25 июня.

Состояние прежнее, боли не уменьшились. Зав. отделением ре­комендовал провести консультацию невропатолога и рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника.

 

29 июня.

Боли в области голеней и пальцев рук беспокоят по-прежнему. Объективно без перемен. При рентгеноскопии пояснично-крестцового отдела позвоночника патологии не обнаружено.

 

2 июля (больного смотрит новый врач).

Пульсация на артериях стоп определяется. Произведено дву­сто­ронняя паранефральная блокада новокаином.

 

13 июля.

Пульс 70 в минуту. Жалоб нет. Пульс на артериях стоп прощу­пы­вается хорошо.

 

16 июля ( опять запись нового врача)

Жалуется на боли в икроножных мышцах и чувство покалывания в пальцах обеих стоп. Произведена двусторонняя блокада по Вишнев­скому.

 

Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
22 июня	14,2	4,56	0,9	5	11 800	-	4	76	13	7
28 июня	12,0	4,20	0,85	5	10 000	3	2	59	21	15
6 июля					6 600

 

                                               Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры гиал.  зерн.
22 июня	1024	0,06	18 - 25	немного		Ед.      Ед.
25 июня	1022	0,165	2 -  4	Нет		0 -1

 

 

Что же дало нам изучение этой истории болезни?

Жалобы, с которыми поступил больной: чувство онемения и колющие боли – могли быть связаны с ишемией. Но они недостаточно специфичны, такие проявления мог дать и полиневрит. Колющий характер болей для полиневрита, пожалуй, даже более характерен. При облитерирующем эндартериите значительно чаще встречается поражение только ног. Поражение всех четырех конечностей тоже типичнее для полиневрита.

Первичное описание больного сделано, на первый взгляд, весьма тщательно. Леча­щий врач оценил состояние органов грудной клетки, брюшной полости, отметил даже ха­рактер и цвет стула. Смысл этих данных не очень понятен. Эта неясность цели вызывает сомнение: действительно ли лечащий врач изучал цвет кала у Семена Николаевича? Может быть только спросил, но тогда почему записал, как объективные данные, а не рассказ боль­ного. Именно своей излишностью, какой-то нарочитой демонстративностью тщательности описания повеяло от этой фразы. Да и весь статус, если приглядеться, описан по шаблону, по стандартной схеме. В последнем абзаце есть фраза о «бледноватости кожи» в области голеностопного сустава, не то правого, не то левого и несколько симптомов ишемии ниж­них конечностей. Даже пульсация артерий оказалась упущенной. Диастолическое давление несколько повышено, при сосудистой патологии на это обстоятельство должен был обра­тить внимание лечащий врач, но данных о давлении на второй руке, на ногах нет. Вообще эта величина оказалась первой и последней за все 28 дней пребывания в больнице, других показателей АД в истории болезни нет.

Никаких попыток проверить наличие или степень ишемии верхних конечностей сде­лано не было. Да и пробы на ишемию нижних конечностей в истории записаны только один раз, в день поступления. Больше их динамикой никто не интересовался.

На второй день госпитализации врач дополнил описание, указав на ослабленную пульсацию артерий ног, и дальше, почти через две недели, новый лечащий врач записал, что пульсация на артериях стоп «определяется». Эти сведения не дают возможности оце­нить какую-нибудь динамику, едва ли её могли уловить и сами лечащие врачи. То же отно­сится и к динамике субъективных симптомов, второй врач записывает, что жалоб нет, а че­рез несколько дней третий врач опять пишет о болях и чувстве покалывания.

По-видимому, что-то в клинической картине смутило заведующего отделением, он назначил снимки позвоночника и просил вызвать невропатолога. Но на снимках ничего не нашли, невропатолог больного так и не посмотрел, вероятно, об этом забыли и ни лечащие врачи, ни зав. отделением больше к этому не возвращались.

Еще больший интерес представляют анализы крови и мочи. В крови дважды отме­чен лейкоцитоз, в первом анализе нейтрофилы составили 80%, в моче на 1-ый и 5-ый дни обнаружена протеинурия, один раз была лейкоцитурия и микрогематурия, т.е. симптомы явно «лишние» для облитерирующего эндартериита. И нет никаких попыток объяснить, ра­зобраться, может быть попробовать связать мочевой синдром с диастолической гиперто­ни­ей, проверить глазное дно, пригласить на консультацию терапевта. За последние три неде­ли стационарного лечения анализ мочи ни разу не был повторен.

К сожалению, мне так и не удалось разыскать первую историю болезни, но и имею­щиеся данные позволяют связать в одну цепь эти старые расстройства и нынешнее заболе­вание. Этот пример иллюстрирует наиболее частый вариант медленного затяжного течения узелкового периартериита, который обычно протекает вначале по олигосимптомати­чес­ко­му типу и временами дает спонтанные ремиссии, сменяемые новыми обострениями.

Периодически регистрировалась тахикардия, никто на неё не обратил внимания. Ис­тинны ли все данные о частоте пульса?

Приведенная история болезни еще раз убеждает в том, как властно уже поставлен­ный диагноз сужает и ограничивает восприятие врача, до какой степени эта установка ото­двигает и отсекает все "лишние" симптомы. Мы видим, как бездумно проходят врачи мимо ими же обнаруженных и записанных симптомов, если они «не укладываются», и понимаем, что еще большее количество таких симптомов даже не замечается.

Как-то мне пришлось консультировать в поликлинике одну женщину с диспеп­ти­чес­кими явлениями и довольно выраженным болевым синдромом в правом подреберье. За­болевание началось около 3 месяцев  назад, состояние было удовлетворительным. В крови постоянно обнаруживался лейкоцитоз от 10 до 25 тысяч и эозинофилия от 33 до 56%. Я положил её к себе в клинику, думая об опиторхозе, при дуоденальном зондировании был обнаружен стронгилоидоз. Но самое интересное, что перед этим больная месяц лежала в другой клинической больнице и была выписана с диагнозом: «острый простой холецис­тит». На анализы крови просто не обратили внимания.

Семен Николаевич начал принимать преднизолон по 40 мг в день. Состояние его по­степенно улучшалось. Вначале прекратился субфебриллитет. Потом исчезли боли в живо­те, перестала определяться селезенка, стала уменьшаться печень. Стул стал реже, до двух раз в сутки, но еще в течение месяца оставался жидким. Тахикардия держалась долго, экст­ра­ситолы исчезли уже через неделю, на ЭКГ отчетливо увеличились ранее сглаженные вол­ны Т. Медленно, но неуклонно нарастала сила в мышцах конечностей, черз два месяца он стал самостоятельно садиться в постели, ходить на костылях. Через 3 месяца от начала гор­мональной терапии он получал уже 10 мг преднизолона в сутки, ходил по отделению с па­лочкой, стул нормализовался, печень сократилась до нормы, тахикардия уменьшилась до 90 сокращений в минуту. Я не нашел никаких данных о функции почек, однако никаких клинических признаков почечной недостаточности пока нет.

В середине января 1978 года он был выписан домой.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п	СОЭ	Лейк.	Э.	П.	Сег.	Лим	Мон
18 октября	9,0	2,46	1,1	18	16 700	1	9	69	16	5
25 октября	11,4	2,91	1,1	22	21 400	-	8	78	10	4
1 ноября	12,4	3,74	0,9	11	16 800	-	5	77	14	4
12 ноября	11,8	3,98	0,8	18	21 500	-	7	84	6	3
21 ноября	12,8	4,12	0,9	10	14 200	-	12	69	15	4
28 ноября	14,2	4,32	0,9	5	12 400	-	6	69	17	8
7 декабря	15,0	4,61	0,9	22	8 400	2	12	69	16	1
19 декабря	15,0	4,62	0,9	3	9 400	3	4	60	28	5
14 марта 78 г	18,8	4,97	1,0	2	6 100	2	4	67	23	4
15 мая 78 г.	15,0	4,57	1,0	5	7 000	1	2	54	39	4

 

 

Четкое улучшение гематологических показателей, параллельное клиническому улучшению, на фоне кортикостероидной терапии не вызывает удивления. Меня опять на­чинают одолевать сомнения: не слишком ли хорошо для узелкового периартериита? И да­же если некоторые несоответствия показателей проб Реберга списать на ошибки лабора­то­рии, отсутствие гипертонии, бронхоспастического синдрома, эозинофилии, эфемерность нефропатии, нормальная картина глазного дна, симметричность полиневропатии может быть требуют нового пересмотра диагноза?

Если синдром нарушений чувствительности, а затем и двигательной функции конеч­ностей, с болями и атрофией мускулатуры представить как невропатию, болезенные спаз­мы икроножных мышц – как крампи; вспомнить анорексию еще за три месяца до осеннего обострения, частые рвоты слизью по утрам, поносы, явно выходящие за все временные рам­ки дизентерии, увеличение печени, некоторые признаки поражения сердца и почек и все это, вместе взятое, связать с рассказами жены о явном злоупотреблении алкоголем? Может быть и достигнутая ремиссия зависела не только от нашего лечения, но и от вынуж­денного воздержания? Будущее покажет.