Глава 47

            Люба Бурцева, 25-летняя медсестра, приехавшая в гости к родственникам из Белоруссии, 21 апреля была направлена в терапевтическое отделение из поликлиники.

Беспокоит резкая слабость, потливость, дрожь в теле, легкая то­шнота.

Страдает сахарным диабетом с 8 лет, неоднократно находилась на стационарном лечении. 8 раз были гипогликемические комы, гипо­гли­кемические состояния по несколько раз в год,  последний раз в фе­в­рале, когда находилась на стационарном лечении. Колебания сахара крови от 700 – 800 до 180 – 200 мг%. Последние годы принимает по 80 ед ИЦС и 20 ед. суинсулина. Ухудшение сегодня с утра, получила обыч­ную дозу инсулина, поела, а через 3 часа начала ощущать нара­стающую слабость, потливость, чувство голода, поела, но состояние не улучшилось, присоединилась рвота. Обратилась к врачу, сахара и ацетона в моче не было, направлена в стационар эндокринологом по­ликлиники. В приемном покое сахар крови 117 мг%.

С детских лет признавали ревматизм, порок сердца. Весной и осенью получает противорецидивное лечение бициллином и аспири­ном. Последние годы стала отмечать одышку при ходьбе, отеки на но­гах, увеличение печени, периодически лечится в стационаре, прини­ма­ет мочегонные препараты. Сейчас принимает дигоксин по 1 таблетке 3 раза в день. Более подробно собрать анамнез не удается из-за тя­жес­ти состояния.

Состояние средней тяжести, адинамична, заторможена. В соз­на­нии. Резко повышенного питания. Кожные покровы, особенно ладо­ни влажные. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Дыхание везикулярное, перкуторно – легочный звук. Границы относительной сердечной тупости: левая по срединноключичной линии, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систо­ли­ческий шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. АД 130/90. Пульс 80 в минуту удовлетворительного н/н. Язык влажен, об­ложен, живот мягкий б/б. Стул без особенностй. Симптом Пастер­нац­кого отрицательный, дизурических расстройств нет. Отеков нет.

Диагноз: сахарный диабет, тяжелая форма, гипогликемическое состояние.

15.00. в отделении больной внутривенно было введено 20 мл 40% раствора глюкозы, налаживалось в/в введение 5%  раствора глю­козы, когда больная не стала отвечать на вопросы. Срочно введено 1 мл адреналина,  50 мг гидрокортизона в/м, 6 мл 40% раствора глюкозы в/в. Больной стало несколько лучше, стала вступать в контакт. Зрачки широкие, реагируют на свет. Кожа нормальной влажности. АД 140/70. Пульс 100 в минуту. Язык чистый, живот мягкий б/б.

18.00.

Сахар крови 195 мг%. больная в контакт не вступает. На вопро­сы не отвечает. Пульс 90, АД 120/80. Введено в/в 20 мл 40% глюкозы.

18.20.

Больная в сознании, отвечает на вопросы. Беспокоит тошнота, позывы на рвоту. От еды отказывается. В/в капельно введено 500 мл 5% раствора глюкозы.

19.20.

Больная вновь без сознания. В контакт не вступает. Дыхание ро­вное, 18 в минуту. В\в струйно 20 мл 40% глюкозы.

19.30.

В сознании, отвечает на вопросы. Рассказывает, что такие при­ступы бывают довольно часто. Пульс 80. АД 110,70. Рассказывает, что в Харькове в институте эндокринологии находилась с ноября 1977 по февраль 1978 года. При выписке получала 80 ед. ИЦС и 210 ед. суин­сулина.

22 апреля.

Из записи зав. отделением: простой инсулин «не переносит». За время наблюдения «приступы», наблюдаемые у больной, не совсем укладываются в картину гипогликемии. Состояние удовлетворитель­ное. Значительно повышенное питание. Лунообразное, сальное лицо, акне. Стрии на животе, гирсутизм. Сознание ясное. Язык влажен, слег­ка обложен. Кожные покровы нормальной влажности, пульс 80, АД 130/80. В легких чисто, тоны сердца приглушены. Живот мягкий б/б, печень не увеличена.

Осмотры невропатолога и гинеколога: отклонений от нормы нет.

25 апреля.

Осмотр профессора. Больная страдает сахарным диабетом с 8 лет. В настоящее время у больной периодические гипогликемические состояния со снижением сахара крови до 90 мг%, несмотря на введе­ние глюкозы и полную отмену инсулина. Обращает на себя внмание кушингоидный статус больной, а также генетическая предрасполо­жен­ность ( болеет диабетом брат больной) учитывая, что больная дли­тель­ное время находилась на терапии инсулином по 100 ед. в сутки, а в настоящее время без инсулина повышения сахара в крови не возни­кает, создается впечатление о возможной сейчас инсуломе хвоста под­желудочной железы, либо об аденоме гипофиза. Учитывая рвоту, для возмещения энергетических потребностей организма увеличить дозу глюкозы, вводить небольшие дозы инсулина дробно.

26 апреля.

Консилиум терапевтов и эндокринологов. Тщательное наблюде­ние за больной свидетельствует о меньшей возможности наличия у больной инсуломы. У больной имеется тяжелая форма сахарного диа­бета, лабильное течение с нарушением функций печени. Рекомен­ду­ет­ся введение 10% раствора глюкозы до 2 литров в сутки плюс 4-6 ед инсулина. Переливание плазмы или белковых кровезаменителей.

27 апреля.

Из переводного эпикриза: ... за время пребывания больной в ста­ционаре почти непрерывно вводились растворы глюкозы, Рингера, Филлипса. Больная получала в сутки до 400 г глюкозы в пересчете на сухое вещество. Однако на этом фоне продолжали возникать эпизо­ды с потерей сознания, из которых выходила только после в/в введе­ния 40% глюкозы от 20 до 80 мл. Сахар крови колебался от 98 до 180 мг%, несмотря на полную отмену инсулина. В моче ацетон не опреде­ляется. Сахар мочи не более 1 – 1,5%. Осадок мочи, анализы крови, электролитный состав без патологии.

Больная переводится в эндокринологическое отделение для уточнения характера патологии и лечения.

Два раза мне рассказывали об этой больной, и в обоих рассказах фигурировала такая фраза: «Она лежала у Баранова в Ленинграде и у Генеса в Харькове». Фраза показалась мне странной, но больную я так и не видел. Попробуйте теперь сами проанализировать все при­веденные записи.

Вероятно, первое, на что надо обратить внимание, ни в одной из записей нет описа­ния приступа гипогликемии. Временами больная переставала разговаривать и закрывала глаза. Никаких других симптомов никто не описал. Эти приступы больше похожи на крат­ковременные состояния мутизма. Уровень сахара крови, проверенный в это время, ни разу не был пониженным. И только гипноз рассказов больной о постоянной гипергликемии, за­ставлял врачей увидеть в нормогликемии относительную гипогликемию.

Люба получала парэнтерально громадные количества глюкозы, надо ли удивляться, что у неё в крови иногда находили небольшую гипергликемию, также как и сахар в моче. Наоборот, степень гипергликемии и глюкозурии при таких углеводных нагрузках свиде­тельствовала об идеальном состоянии её инсулярного аппарата.

При поступлении она рассказала об имеющемся у неё пороке сердца, одышке, оте­ках, увеличении печени, постоянном применении сердечных глюкозидов и мочегонных. По-видимому, об этой части её анамнеза просто забыли, ибо ни порока, ни декомпенсации у неё не нашли. Большое количество вводимых жидкостей должно было усугубить сердеч­ную недостаточность,тем более, что ни глюкозидов, ни диуретиков больная не получала.

Помню, как при рассказе меня очень озадачила фраза: «лежала в Харькове у Гене­са». Дело в том, что профессор Генес, один из крупнейших в стране диабетологов, является патофизиологом, а не клиницистом. У него вероятно есть лаборатория, кафедра, но не кли­ника. Лежание у него Люба могла только нафантазировать.

Что же это? Симуляция? Но тогда нужна цель. Она из другой области, значит рас­считывать на оформление инвалидности не могла. Решила отдохнуть в стационаре? Но от­дых с бесконечными инъекциями и многочасовыми капельными вливаниями, человек с но­р­мальной психикой выбрать не может. Это явная психопатия, скорее всего истерия.

В эндокринологическом отделении, куда поступила Люба, врачи обратили внимание на отсутствие следов от инъекций инсулина. Для названной ею длительности диабета и доз инсулина это показалось странным. Через несколько дней они отвергли диагноз сахарного диабета. Показали больную психиатру, который патологии не нашел, после чего больная выписалась по собственному желанию.

Я послал запрос в харьковский НИИ эндокринологии и через несколько дней полу­чил следующий ответ:

В ответ на Ваш запрос от 25 мая 1978 г. Сообщаем, что Бурцева Любовь Петровна, 24 лет, жительница города Х. Гомельской области, находилась на обследовании в клинике НИИ эндокринологии и химии гормонов со 2 по 5 ноября 1977 года.

 В клинику была переведена из 2 дорожной больницы г. Харько­ва, куда была доставлена 31 октябра по поводу гипогликемической ко­мы. Диагноз при поступлении: гипоталамический обменно-эндокрин­ный синдром, ожирение III степени, с инсулинорезистентной формой сахарного диабета.

Со слов больной диабетом страдает 16 лет. Течение заболева­ния тяжелое, со склонностью к гипогликемиям, кетоацидозу. В анамне­зе 6 диабетических ком. Постоянная декомпенсация углеводного об­ме­на на фоне введения 170 ед. инсулина.

При обследовании в условиях клиники несоответствие жалоб больной, клинических данных и лабораторных исследований дали ос­нование усомниться а анамнезе, рассказанном больной. При неодно­кратном исследовании в течение суток уровень гликемии оставался нормальным. Диагноз сахарного диабета был отвергнут. Больная про­консультирована психиатром, психических заболеваний не найдено.

 Выписана из клиники с диагнозом: ожирение III степени, нейро-эндокринная форма. По месту жительства послано письмо, в котором отмечен факт аггравации.

                                    Лечащий врач:

                                   Главный врач:

Подписи и печать

Все понятно, но почему аггравация? Скорее всего этот термин использован в качестве эвфемизма, марка института и деликатность сотрудников не позволила выразиться прямее и резче.