Глава 45

 

 

 

 

 

 

Больному Семенову 65 лет. 25 ноября была произведена чрезпузырная аденомэкто­мия по поводу аденомы простаты. Послеоперационный период протекал очень тяжело, дер­жалась высокая лихорадка с большими размахами. Через три дня, 28 ноября, вскрыта флег­мона межлопаточной области.

 

2 декабря.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, плохой аппе­тит. Температура утром 37,2º, вечером 38,6º. Пульс 90 в минуту, рит­ми­чен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перевязка: рана на спине зияет, очищается от некроза.

 

3 декабря.

Состояние остается тяжелым. Температура 37,5 – 38,5º. Отме­ча­ется некоторая заторможенность речи. Выраженная слабость, аппе­тит понижен. Пульс 96 в минуту, ритмичен, удовлетворительных ка­честв. Повязка промокла, моча отводится по дренажу.

 

4 декабря.

Состояние тяжелое. Беспокоит общая слабость, других жалоб не предъявляет. Больной вял, адинамичен. Выраженный тремор рук. Кожные покровы бледны. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту. В легких справа внизу неболь­шое количество влажных хрипов. Живот умереннно вздут, при паль­па­ции мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, край её заострен. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Диагноз: септикопиемия. Правосторонняя пневмония.

Ренгеноскопия органов грудной клетки: легкие, сердце, диафраг­ма в пределах возрастной нормы.

Обход зав. отделение. Состояние крайне тяжелое. Состояние резко ухудшилось в ночь на 4 декабря. Выражена бледность кожных покровов, черты лица заострены, акроцианоз. Тремор нижней челюсти и рук. Резкая афония, адинамия. Язык сухой. Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не прослушиваются. Число дыханий 36 в минуту. Пульс 110 в минуту, ритмичный, нитевид­ный. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 1 поперечный палец. Рана на спине зияет, отде­ляемого нет, дно и края суховаты. Пузырный дренаж функционирует. Сознание резко заторможено, на вопросы отвечает вяло и не по суще­ству. ...

 

                                   *    *    *

 

Больной Греков, 13 лет, поступил в больницу 8 февраля.

Жалобы на слабость и редкий кашель. Заболел 9 дней назад, когда температура поднялась до 38º. Лечился дома от гриппа, темпе­ра­тура снизилась, но слабость нарастала. Изредка кашляет.

Температура 37,8º. Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Под­кожножировой слой не выражен. В зеве небольшая гиперемия, нале­тов нет. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, край печени на уровне реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Диагноз: грипп?

 

9 февраля.

Состояние средней тяжести. Резко пониженного питания. Кожа сухая. Изо рта зловонный запах. В зеве умеренная гиперемия, гипер­трофия миндалин. Налетов нет. Жалуется на головную боль. Пульс 96 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безбо­лезненный, печень и селезенка не пальпируются. Температура утром 37,8º.

В 23 часа обильная рвота. Ноги и руки холодные. Жалуется на головную боль, тошноту. Менингеальных знаков нет. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации. Сигма заполнена каловыми кам­нями. Пульс 102 в минуту, ритмичный, мягкий, тоны сердца приглуше­ны ...

 

                            *    *    *

 

Больной Гришин, 14 лет поступил в участковую больницу.

 

Заболел три дня назад в 10 часов утра, когда появились боли в животе. Боли постепенно усиливались. Потом появилась рвота, боли распространились по всему животу. Обратился к фельдшеру и сегодня утром был доставлен в больницу в 17 часов с подозрением на пробод­ной аппендицит.

Состояние тяжелое. Стонет от резких болей в животе. Положе­ние вынужденное: лежит на левом боку с приведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожа бледная, слизистые розовые. Сознание яс­ное, на вопросы отвечает правильно. Зрачки реагируют на свет. Пульс 130 в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. АД 120/80. Границы относительной сердечной тупости в норме, тоны чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом Пастернацкого от­рицателен.

Язык сухой, обложен темно-сероватым налетом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжение мышц живо­та во всех отделах и резкая болезненность по всему животу. Симптом Щеткина положительный. Перистальтика кишечника не прослушива­ет­ся. Мочеиспускание в норме, стула не было трое суток, газы не отхо­дят.

Диагноз: разлитой перитонит.

При рентгеноскопии легкие и сердце без патологии. В кишеч­ни­ке много газовых пузырей.

19 часов.

Состояние тяжелое. Жалобы на резкие боли по всему животу. Пульс 130 в минуту. Язык густо обложен коричневым налетом, сухой. Живот напряжен во всех отделах и резко болезненен. Симптом Щет­ки­на положительный. Стула не было, газы не отходят.

20 часов.

Выполнена лапаратомия. Патологических изменений в брюшной полости не обнаружено.

Дитагноз: динамическая непроходимость кишечника.

 

Вторые сутки.

Состояние тяжелое, сознание затемнено, на вопросы отвечает с трудом. Зрачки на свет реагируют. Пульс 130 в минуту. АД 80/30. Тоны сердца чистые, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипы не прослу­шиваются.. язык обложен сероватым налетом, сухой. Живот при паль­пации напряжен во всех отделах, болезненный в правом подреберье и в области послеоперационнной раны. Стула после клизмы не было, газы отошли. Моча спущена катетером ...

 

                                                        *    *    *

 

Больная Жукова 24 лет, направляется в районную больницу по поводу обильных мен­струальных кровотечений, гнойного отита и воспаления легких.

 

3 декабря.

Жалобы на одышку, обильную менструацию, колющие боли в области сердца и гнойное выделение из правого уха.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Резко пониженного питания, кожные покровы обыч­но­го цвета, кожа сухая. Подкожно-жировой слой истончен. Мышцы раз­ви­ты удовлетворительно, со стороны костной системы патологических изменений нет. В легких легочный звук, везикулярное дыхание. Тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, печень и селезенка не паль­пируются. Физиологические отправления не нарушены.

Строгий постельный режим.

Общий анализ крови. Раствор хлористого кальция 10% 10,0 внутривенно.

 

Попробуйте отгадать, о чем думал лечащий врач, какое заболевание предполагал или исключал. Анамнеза заболевания и жизни нет совсем. Из объективной патологии отме­чены исхудание, сухость кожи и приглушенность тонов сердца. Больная жалуется на обиль­ные менструации, нет ни гинекологического анамнеза, ни статуса. Её беспокоит одышка – частота и характер дыханеия не отмечены, она рассказывает о гнойном выде­ле­нии из уха – в объективных данных об этом не сказано ни слова, пульс не подсчитан, тем­пература не отмечена, артериальное давление не определено. Диагноз, даже предвари­тель­ный, не поставлен.

Следующая запись не имеет ни даты, ни часа.

 

Внезапно состояние больной стало ухудшаться. Появилась силь­ная жажда, частое мочеиспускание. Общее  состояние больной стало беспокойным, пульс стал малым и частым. Дыхание стало не­сколько шумным. Больной через каждые два-три часа вводилась кам­фора с кофеином, состояние продолжало ухудшаться. В 9.00. утра со­стояние не улучшается, созван консилиум врачей.

 

По характеру этой записи можно предположить, что больная весь вечер и ночь нахо­дилась на попечении медсестры, со слов которой врач, придя утром на работу, и сделал эту запись. ...

 

                                                           *    *    *

 

Больной Павлов, 21 года, поступил в районную больницу 30 мая.

 

Жалобы на резкие боли в обеих кистях, общее недомогание, сла­бость, одышку.

Считает себя больным 11 дней, с тех пор как на пальце правой кисти появился гнойник. Амбулаторное лечение оказалось неэффек­тивным, появились множественные гнойники на обеих кистях. В день поступления ухудшилось общее состояние и появилась одышка. Со слов жены год назад был демобилизован из рядов Советской Армии по поводу заболевания поджелудочной железы, лежал в госпитале.

Больной лежит с приподнятым ( на подушках) головным концом из-за одышки. Кожные покровы бледные, взгляд страдальческий. Ды­хание глубокое, с участием вспомогательных мышц. Тоны сердца при­глушены. Пульс 90 в минуту, малого наполнения. АД 90/50. Язык су­хой, густо обложен. Жажда, много пьет. На вопросы отвечает свобод­но. Живот мягкий, безболезненный. Температура 37,7º.

 

Дальше следует подробное описание измененений в области обеих кистей. Больно­му поизведены широкие разрезы, через которые выделилось много гноя. Поставлен диаг­ноз: «Флегмона обеих кистей. Сепсис». Назначены пенициллин, стрептомицин, камфора на ночь, повязки с гипертоническим раствором.

31 мая пришлось на воскресенье, ни записей, ни новых назначений нет, по-видимо­му, больного не осматривали.

 

1 июня. 7.00.

Состояние крайне тяжелое, сознание затемненное, взгляд ус­тремлен в одну точку. На вопросы не отвечает. Дыхание редкое, глу­бокое, прерывистое. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напря­жения. Повязки на руках промокли обильным гнойным отделяемым. Со слов жены, больной с 3 часов ночи стал жаловаться на резкие боли в правой кисти, на резко затрудненное дыхание, с трудом разговари­вал. В 6 часов утра дыхание стало глубоким и шумным, на вопросы пе­рестал отвечать, периодически еле слышно просил пить. Глотание сво­бодное, реакция на свет зрачков живая, анизокория.

Диагноз: столбняк с параличем дыхательного центра.

 

Больному введены: противостолбнячная сыворотка, камфора и 10 единиц инсулина подкожно, раствор сернокислой магнезии внутримышечно, 10% раствор хлористого каль­ция и 40% раствор глюкозы внутривенно.

 

9.00.

Осмотр терапевта. Состояние крайне тяжелое. Сознание затем­нено. Кожные покровы бледные, дыхание шумное, глубокое, преры­вис­тое. Пульс 108 в минуту. АД 80/40. Язык сухой, густо обложен се­рым налетом. Тоны сердца глухие. Мочеиспускание непроизвольное.

Диагноз: тромбоз сосудов головного мозга. Сепсис, флегмона обеих кистей. 

 

2 июня. 8.00.

Состояние остается крайне тяжелым. Кожные покровы красные, особенно лицо и шея. Со слов жены, это покраснение появилось под утро, часов с 5. Дыхание шумное, глубокое, прерывистое. Глазные яб­локи мягкие, зрачки узкие. Мочеиспускание непроизвольное, скудное.

Диагноз: диабетическая кома.

9.00. в анамнезе больного (со слов жены) какое-то заболевание поджелудочной железы, от которого он делал какие-то уколы год на­зад.

 

Через санитарную авиацию был вызван консультант из областной больницы. Вот отывок из его записи:

 

Из распроса родственников выяснилось, что больной последнее время отмечал сильную жаду, выпивал по 6 – 7 литров воды в сутки, сильно похудел.

 

Состояние больного было крайне тяжелым, артериальное давление не определялось и несмотря на энергично начатую терапию, больной через несколько часов скончался.

 

Как вы, наверное, догадались, во всех пяти приведенных случаях рассказывалось о больных с тяжелым декомпенсированным сахарным диабетом. В четырех первых случаях я останавливал цитирование перед тем, как врачи ставили правильный диагноз, в пятом слу­чае я довел изложение до конца.

Среди студентов существует мнение, что сахарный диабет диагностируется очень легко. Как только к вам обратится больной с жалобами на сильную жажду, сухость во рту, похудание, увеличенное количество мочи, вы сразу распознаете это заболевание. Еще легче с диабетической комой: глубокое и шумное дыхание, гиперемия лица, мягкие глазные яб­ло­ки, запах ацетона изо рта у больного, страдающего диабетом – что может быть проще.

Я попытался показать, что в жизни это иногда бывает сложнее. Хотя приведенные примеры никак нельзя отнести к числу атипично протекавших, диагностически сложных случаев.

Больному Семенову (первая история болезни),  у которого развился сепсис после аденомэктомии были назначены остаточный азот, сахар крови и соскоб с языка на грибки типа Кандида. Сахар крови составил 455 мг%. Его удалось вывести из коматозного состоя­ния и скомпенсировать диабет. Он рассказал, что сухость во рту и постянная жажда беспо­коят ... Нет, в том-то и дело, что не беспокоили его, хотя и появились около двух лет назад.

 

Во второй истории болезни у Грекова записано:

 

10 февраля.

Со слов матери заболел в последних числах января. Стал сла­бым, вялым, головокружения, плохой аппетит, резко похудел, много и часто мочился. К врачу по этому поводу не обращались, мальчик про­должал посещать школу.

Состояние очень тяжелое. Сознание сохранено, но очень затор­можено, на вопросы отвечает медленно, односложно. Повторная рво­та с прожилками крови. Жалуется на сильную головную боль, боли в животе. Резко истощен, бледен. Кожа сухая, губы пересохшие. Дыха­ние типа Куссмауля, 28 в минуту. Пульс мягкий, едва ощутимый. Арте­риальное давление определить не удалось. Живот сильно вздут, бо­лез­ненный в эпигастральной области.

Срочно взята моча на сахар и ацетон.

Сахар мочи 4%, реакция на ацетон положительная.

 

По сути дела комы еще не было, такое состояние следовало оценить, как прекому, но дело не в этом. Терапия проводилась недостаточно энергично и через 12 часов больной скончался.

 

У 14-летнего Гришина (третья история болезни) диабет был заподозрен только на вторые сутки после лапаротомии. Тогда были отмечены общая обезвоженность, шумное дыхание. Сахар в моче составил 5%, реакция на ацетон была резко положительной. На фо­не начавшегося лечения диабета через несколько дней произошла эвентрация кишечника.

Мальчик на самолете был доставлен из сельского района в областную больницу, его удалось спасти. Отец больного потом рассказал, что уже несколько месяцев мать ругала сы­на за то, что он пьет много воды.

 

В четвертой истории болезни у больной Жуковой с менорагией мы остановились на созыве консилиума. Вот что записал консилиум:

 

Из анамнеза больной при поступлении и распроса родствен­ни­ков выяснено, что больная страдала повышенной жаждой, повышен­ным аппетитом в течение ряда месяцев. В прошлом подразумевали у больной сахарный диабет.

 

В этих двух, хотя и безграмотно составленных фразах, содержится ключ к понима­нию болезни. Жукова поступила в больницу в удовлетворительном состоянии, и при более внимательном отношении эти данные можно было получить двадцать часов назад, сразу при поступлении. Небрежность лечащего врача привела к просмотру и диагноза, который уже ставился раньше и был известен больной, и типичных жалоб, и характерных особен­ностй статуса. Фактически была упущена вся симптоматика не только сахарного диабета, но и прекоматозного состояния. Но и на этом этапе диагностические сомнения еще не пре­кратились.

 

9.30. состояние еще больше ухудшилось. Больная потеряла со­знание. Был введен адреналин, внутривенно 20 мл 40% раствора глю­козы. Сделана пункция заднего свода для исключения внематочной бе­ременности.

 

Несмотря на, казалось бы, предельно ясные данные о сахарном диабете, врачи про­должают бросаться от одного предположения к другому. Сделана инъекция явно проти­во­показанного адреналина, который еще больше повысит уровень сахара крови, дополни­тель­но введен концентрированный раствор глюкозы внутривенно. И вместо проведения простейшего анализа мочи на сахар, больной, впавшей в кому, проводится пункция заднего свода.

Только после лабораторного подтверждения глюкозурии и ацетонурии в истории бо­лезни появляется запись о запахе ацетона изо рта, о дыхании Куссмауля, хотя «дыхание стало несколько шумным» было записано несколько часов назад. Больная погибла.

 

Эти истории болезни поучительны во многих отношениях. «Кто не работает, тот не ошибается». «На ошибках учатся». Но человек неповторим, и ни десять, ни сто спасенных не компенсируют, не заменяют одного погибшего. О компенсации можно говорить в ста­тистике: палочка туда, палочка сюда и все выравнили. А на место умершего мальчика дру­гого не подставишь, он все равно так и останется единственным и неповторимым. До нас сделано столько ошибок, переделаны все мыслимые и немыслимые глупости, так давайте учиться на них, не надо стараться все повторить самим, больных не хватит.

Эти описания поучительны и тем, как врач воспринимает болезнь, когда он её еще не понял. Он проходит мимо многих симптомов, он их не воспринимает, у него нет соот­вет­ствующих рецепторов. Василий Гаврилович Баранов, выдающийся эндокринолог, у ко­торого мне выпало счастье учиться, перед обходом в одну из палат подбросил ватку, про­пи­танную ацетоном. И ни один из нас, молодых врачей, не понял, что в палате «пахло» диа­бетической комой. Мы были не готовы к восприятию, к осознанию этого признака, пока он не рассказал нам об этом. Дыхание Куссмауля очень характерно, но пока врач не думает о диабете, он воспринипмает его в лучшем случае, как шумное, глубокое и только. Чтобы оценить мягкость глазных яблок, их же надо пощупать, но мы же этого никогда не делаем. Чтобы потрогать, надо подумать о диабете и именно это является самым трудным.

В сельских больницах врачи работают в более трудных условиях. Их возможности в обследовнии больных резко ограничены. Казалось бы, здесь роль анамнеза, универсаль­но­го метода, равно доступного в столичной клинике и участковой больнице, должна резко воз­растать. Но нет, не возрастает. Анамнез редуцируется параллельно лабораторным воз­можностям. Я никогда не мог понять этой закономерности. Но она существует, независимо от степени моей непонятливости.

Немалая часть людей считает, что к врачу надо обращаться, когда болит. Все ос­тальное можно преодолеть  самим. В частности, больные редко обращаются к нам  по пово­ду жажды. «Ничего не болит и нет температуры» - ответил мне один больной на вопрос, по­чему он не обращался, когда появилась жажда и слабость. Другой больной рассказал со­вершенно  анекдотическую историю. Он работал на молокозаводе, выпивал в день по 5-6 литров молока, хвастался своим аппетитом и возможностью его утоления. И только после перехода на ликерно-водочный завод понял, что за особую любовь к молоку принимал обык­новенную жажду.

46-летнюю работницу совхоза в течение года беспокоили жажда, ощущение сухости во рту, которые то усиливались, то ухудшались. К врачам она не обращалась. Потом она мне рассказывала, что ей это даже не приходило в голову. Затем присоединился зуд в об­ласти промежности, она пошла к гинекологу, который диагностировал трихомонадный кольпит и назначил местное лечение. Состояние не улучшалось, периодически на коже по­являлись фурункулы, усилилась жажда. Через год появились болевые ощущения в правом подреберье, тут она обратилась в поликлинику. Ей поставили диагноз «хронический холе­цистит», назначили амбулаторное лечение, порекомендовав диету с обильным содержа­ни­ем углеводов. После этого самочувствие стало ухудшаться, увеличилась жажда, стала вы­пи­вать по 5 литров воды в день, похудела. Но боли в правом подреберье прекратились, и на протяжении еще целых 14 месяцев она к врачам не обращалась. За это время она похудела на 17 кг, появилось облысение в области темени, продолжала усиливаться жажда, зуд кожи в области промежности вызвал явления раздражения и мацерацию. Только тогда больная приехала в областную больницу ... к дерматологу. В первом же анализе мочи оказалось 9% сахара.

Этот пример говорит не только о дефектах диагностики, не только о терпеливости больной. Он показывает, что диабет, как и многие другие хронические заболевания, даже при общем постепенно прогрессировании, имеют периоды обострения и периоды затиха­ния любых симптомов, причем эти этапы временной стабилизации могут продолжаться ме­сяцами и годами. В это время значительно уменьшаются субъективные проявления болезни и новое обострение часто бывает связано с каким-нибудь осложнением, местной инфек­ци­ей или интеркуррентным заболеванием. Это последнее обострение, выступая на передний план, может настолько затушевать основное заболевание, его уже привычную безболевую симптоматику, что про него забывает и сам больной, и, конечно, может остаться в неве­де­нии и доктор. Чтобы увидеть прогредиентность развития диабета иногда нужны годы, по­не­дельная и даже помесячная динамика может создать ложное впечатление об обратном развитии диабета, о самоизлечении.

60-летняя женщина, жительница одного из близких к городу райцентров, на протя­жении трех лет страдала упорным фурункулезом и лечилась у врача – дерматолога. После того, как заболевание осложнилось рожитым воспалеением промежности и слоновостью половых губ, она попала в областной онкологический диспансер, где в связи с зудом гени­талий ей провели курс рентгенотерапии. Все эти годы у неё имелось ожирение, периоди­чес­ки появлялось ощущение сухости во рту и жажда. В летнее время, выходя из дома, она всегда брала с собой бутылку с водой для питья. За эти годы ей ни разу не проверили сахар в моче. И только на четвертый год, когда у неё появились язвы в области наружных гени­та­лий, она была направлена в областной дермато-венерологический диспансер, где был выяв­лен сахарный диабет. На протяжении многих лет четкие сезонные колебания: летом поху­же, зимой все стихает. Мы часто недооцениваем возможности такого зигзагообразного те­чения.

15-летняя ученица одной из городских школ  заметила жажду, ощущение сухости во рту, слабость. Вскоре у девочки прекратились месячные, которые до этого шли регулярно уже три года. Это обеспокоило мать, девочку показали гинекологу. Моча на сахар не иссле­довалась. Состояние постепенно ухудшалось, сухость кожи усиливалась, выпивала  за сут­ки до 5 литров воды. За 5 месяцев она похудела на 9 кг. И только через 7 месяцев от начала заболевания после исследования мочи был выявлен сахарный диабет. Я спросил: говорила ли она гинекологу про жажду? Она долго вспоминала и потом отрицательно покачала голо­вой, пожалуй, что не говорила.

При собирании анамнеза каждый факт, сообщенный больным, может быть призна­ком многих различных заболеваний. Врачу необходимо представить все образы возможных заболеваний, при которых этот симптом может появиться и, словно шаблонки, приложить их последовательно к рассказу больного, примерить: подходит или не подходит? Больной говорит о боли в сердце и рядом последовательных вопросов вы превращаете этот симп­том, подобный точке на бумаге, в целый образ, картину и сравниваете – похоже? Думая о стенокардии, я спрашиваю о причинах, вызывающих боль, о её длительности, локализации распространении, способах, которыми удается её снять. Боли усиливаются при физической нагрузке. Может быть стенокардия, но может быть и остеохондроз позвоночника. Появи­лась мысль, возник образ клинической картины остеохондроза, и следует серия зондирую­щих вопросов. Боль появляется, если несет в сетке даже две бутылки с молоком. А в какой руке несет? Только в левой. А если в правой? Тогда болей нет. А если ходить без груза? Тогда можно ходить долго, боли не возникают. А длительно сидеть в одной позе? Нет, не может, появляются боли в левой лопатке, левом плече и в области сердца. И что приходит­ся делать? Надо встать, походить, размяться и боли проходят. Похоже на остеохондроз, на­до искать дальше. А левая кисть не отекает? Это я подумал о синдроме Стейнброкера. А работать поднятыми вверх руками вы можете, например, забить над головой гвоздь в сте­ну? Это к синдрому передней лестничной мышцы и т.д.

Это и есть активное собирание ангамнеза, способ выявления подводной, невидимой части айсберга. Больной всегда знает о своей болезни гораздо больше того, что он расска­зы­вает нам. И не потому, что он хочет что-то скрыть, нет, он просто не знает, что нам нуж­но. Он рассказывает массу вещей, которые не являются информацией к пониманию сути болезни. Это «шум», хотя чем опытнее врач, тем больше информации он извлекает и из этого шума. В то же время больной упускает массу деталей, кторые могут быть очень важ­ны для нас, но с его точки зрения не имеют никакой ценности. А ведь врач торопится, за дверью очередь. Так зачем же, - думает такой больной, - я буду доктору рассказывать, что у меня сохнет во рту, когда я пришел из-за нарыва на пальце.

В поликлинику, для лабораторного исследования больному проще принести утрен­нюю порцию мочи, чем собирать и хранить суточную. Но шансы обнаружить сахар в ут­рен­ней моче, то есть после 10-12 часового голодания, минимальны. По организационным соображениям кровь на сахар обычно берут натощак, когда возможность выявить гипер­гли­кемию тоже минимальна. Все эти «мелочи» следует иметь в виду, когда вы исключаете сахарный диабет. А его надо именно исключать, сами больные с диабетом к врачам обычно не бегут.