Глава 42

Больная Сергеева, 49 лет, доставлена бригадой скорой помощи в связи с подозре­ни­ем на инфаркт миокарда.

Жалобы на колющие боли в сердце с иррадиацией в межло­па­точ­ную область.

Больной себя считает с 38 лет, когда стали беспокоить боли в сердце колющего, жгучего характера, сердцебиения. Лежала в боль­ни­це, где был поставлен диагноз ишемии. После выписки чувствовала се­бя плохо, постоянно беспокоили приступы болей в сердце, сердце­би­ения. Амбулаторно лечилась папаверином. Часто была на боль­нич­ном листе. Периодически повышалось артериальное давление, лежа­ла в больнице с гипертническими кризами. Часто вызывала скорую по­мощь, получала инъекции гипотензивных и седативных средств. Пос­ледние две недели беспокоят боли в сердце сжимающего характера, чувство удушья, в связи с чем обратилась в поликлинику и оттуда на ма­шине скорой помощи была доставлена в стационар.

В прошлом перенесла гепатит, пневмонию. Туберкулез отрицает (отец умер от туберкулеза). Кровь не переливали. Аллергия на пени­цил­лин, бициллин.

Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/100. Пульс 74 в ми­нуту. В легких везикулярное дыхание. Живот безболезненный.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

«В детстве я помню, как у меня была желтуха, я все время к зеркалу бегала, посмот­реть, какие у меня желтые глаза. В это время у меня и брат и сестра желтухой болели, ну и я с ними. Второй раз, мне лет 16 было, меня отвезли в инфекционную больницу и в справке так и указали: «брюшной тиф и холецистит». И с того раза у меня осталась постоянная боль вот здесь, в правом подреберье. Обычно до еды тупая боль, и я за все годы привыкла, стоит мне чего съесть, и буквально поминутно боль начинала отпускать меня на какой-то период, а потом она начиналась сначала.

В 24 года я работала за фельдшера на участке в селе,  у меня заболел правый бок. Ес­ли вы мне можете верить, как медику, я сама рукой печень пальпировала, она была плот­ная и очень большая, на целую ладонь. И дышать она мне мешала, как вздохну – боль. Ну мы тогда сами лечились, глюкозу я себе вводила, витамины с аскорбинкой, там со мной еще акушерка была, она и делала. Может от этого, или сама по себе, но в течение полутора месяцев она дошла до подреберья, осталось только на полтора пальца. Но дышать мне все равно было больно. Питание было плохое, фруктов никаких, витаминов никаких. Так и жи­ла, диету почти не соблюдала.

И в 60-м году у меня была беременность. Я решила избавиться от неё поскорее. Взя­ла и ввела себе катетер. У меня начался озноб, температура повысилась, приехала скорая и увезла меня в гинекологию. Там температура до 40, сознание какое-то затуманенное, и на другой день началась желтуха. Чистку сделали только на третьей неделе, раньше нельзя было по тяжести состояния, ребенок вышел, а место осталось. Все это время температура была высокой. Желтуха стала понемногу спадать. Насколько я помню, мне целых три меся­ца кололи пенициллин со стрептомицином. Из гинекологии меня перевели в инфекци­он­ную больницу, там болезнь Боткина не подтвердилась и меня в терапию перевели. Вот там у меня впервые появилась боль в сердце. Колоть стало в сердце, где-то под молочной желе­зой все покалывало. А к концу третьего месяца у меня резко заболел левый бок. И с тех пор стал иногда побаливать и левый бок, в левом подреберье и тоже при вдохе бывает больно. Вот тогда мне и сделали ЭКГ и сказали: нарушение метаболических процессов и проводи­мости.

После выписки слабость страшная была. РОЭ была высокая, но работала. Все эти реакции у меня были, уробилин в моче, билирубин, Вельтмана, и глаза у меня долгое время были желтоватые, теперь я уже не присматриваюсь. А тогда я очень фиксировала внмание, потому что я очень переживала и была напугана циррозом. Все годы я лечила печень упор­но, витамины проводила, желчегонные, диету соблюдала. В 1963 году у меня была трех­днев­ная желтуха, прямо шафрановая, но она через три дня прошла. Положили меня в боль­ницу, а она сразу исчезла. Когда шла по лестнице, как шагну раз, сердце упало, теперь-то я уже знаю, что это экстрасистолы. Ну что, резало сердце у меня, кололо, обращалась к вра­чам. Они нервы лечили, гальванический воротник, но сердце у меня те годы не обследо­ва­ли. Все внимание было зафиксировано на печени. В марте 1963 года удалили мне желчный пузырь, там было два камня и очень много гноя. Но после операции никакого облегчения я не почувствовала. Как были тупые боли, так и остались.

На ногах шипы появились, коленки стали болеть. Просле катаров стали болеть лок­ти, плечи. А потом сделали рентген и мне пневмосклероз поставили. А в 1968-м году но­чью я раскашлялась, смотрю, вся подушка в крови. А больше не было. Катары часто, начи­нает першить горло, драть, а потом все идет вниз и я не могу вздохнуть, такие страдания, прямо грудь всю прошивает насквозь. И мне дышать совсем нельзя. Через несколько дней боль меньше, появляется мокрота, иногда прожилками,  иногда помногу. Помимо дыхания свист поднимается. И я стараюсь прокашляться, но никак, и в груди свистит и все. А после этого еще больше стали болеть суставы. И вот спондилез у меня нашли. А потом головные боли.

У меня муж дрался зверски. По голове сколько раз бил. Руки выкручивает и головой об пол, раз, раз, раз. Особенно, когда выпьет, он совсем зверел, совсем невменяемый делал­ся. С пеной изо рта, бешеный, если рядом стоишь, так он тебя прямо пеной в лицо так и об­даст, весь белый становится. Это все очень отражалось. Он после этого пойдет храпеть, а я не могу уснуть совсем. Потом начались эти головные боли, иногда со рвотой, иногда с го­ло­вокружениями. А в 1972 году он пьяный пробил мне голову каблуком моего туфля, та­кой твердый подбитый каблук был. Я даже рубашку сохранила, в которой тогда была, вся в следах крови. Кровь, прямо весь висок был в крови. Потом часто головокружение, и враз становилось плохо. Я это ощущала, понимала, что это не нормально, но ничего не могла. Потом это прошло.

В 1968 году у меня признали беременность, потом начались боли, обнаружили вне­маточную, а пошли на операцию, увидели кисту правого яичника и удалили его. И после операции почему-то мне врач там сказала: обратите внимание на печень, у вас очень боль­шая печень, просто громадная печень. И в справке у меня написано: «осложнилась гепати­том». Потому что после операции у меня была очень высокая температура, дней пять они боролись за мою жизнь, живот так вспучило, но желтухи не было. А через пять лет нашли кисту левого яичника и фиброматозные узлы в матке и все удалили. Но они учитывали, что у меня печень такая плохая, то чтобы не подвергать меня больше операции.

Вот после операции 1968 года у меня сердце стало болеть. Сначала был катар, я за­капала в нос нафтизин и ночью просыпаюсь от острого ощущения смерти. У меня нехватка воздуха, дыхания, я инстинктивно кинулась к дочери, чтобы с ней попрощаться, мой конец пришел. Я непроизвольно выбегала в зал, к дверям, чтобы воздуху побольше было. Когда этот приступ кончился, появилась дрожь во всем теле. Вот сижу в кресле, а все так и тря­сет­ся. Потом такие приступы начались и днем. Я разговариваю с сыном, и как голос на не­го повышаю, так начинается сдавливание между лопатками, сильная тупая боль, сдавлива­ет дыхание и начинает голова кружится и дыхание исчезает полностью и ощущение, что это моя смерть. Я пугалась ужасно, мне казалось, что я теряю сознание. Мне при этом воз­духа надо и опять я бегу на кухню и распахиваю дверь. И этот приступ отпускает меня, и я стою, и мне опять страшно. И это продолжалось. Скорая приезжает, а у меня уже приступ прошел, они послушают-послушают и уедут. Но муж все-таки пошел к главному врачу, он же видел у меня эти приступы, и тогда мне сделали ЭКГ. И там оказалась ишемия. А потом ишемия усилилась. Они написали: «нарушение кровообращения передней стенки желудоч­ка».

Дальше лечила, принимала то элениум, то бром с валерьянкой. Но это мало что да­ло, так постоянно и остались с сердцем неполадки. Я поехала в Москву и оказалась в Пиро­говской больнице. Там профессор есть, Шелагуров, и он мне поставил диагноз, помимо все­го, что у меня есть (там коронарная недостаточность у меня определялась, умеренно вы­раженная коронарная недостаточность), на основании моего анамнеза он мне поставил диф­фузную струму с явлениями тиреотоксикоза. Ну вот стрелы меня везде пронзают и ос­тальное. Раздражительность тоже была. Я приехала из Москвы сюда, а наши врачи отверг­ли этот диагноз. Пощупали, щитовидку не нашли. Так все и осталось.

В 1973 году после операции, когда второй придаток и матку удалили, все много ху­же стало. У меня болей очень много стало. В сердце боли, и также были ночные приступы. Особенно они усилились после того, как на меня бандиты напали, ударили по голове, се­режки золотые сняли, колечко, ну, в общем, все золото, что было. После этого при засы­па­нии я словно куда-то ухожу, я умираю, потом с хрипом просыпаюсь, дыхание останавли­ва­ется, но я с силой, инстинктивно, заставляю себя дышать. И мне плохо-плохо. И именно здесь сердце реагирует, ну там боли всякие, и колотится тоже. Это приступы такие. А по­том, кроме них, у меня стало сердце просто болеть, постоянно и при нагрузке. Я стала ощу­щать страшную усталость. Утром я встаю, как, все равно, на мне молотили. Вот я встаю что-нибудь поделать, ну 10 минут, 15, ну от силы полчаса, а потом я не могу, хоть ложись. Кофе я давно уже не могу пить, а в те годы и чай тоже. Чай выпью, ну на час у меня хоть си­лы прибавилось. А потом и чай не смогла пить: выпью, а потом мне плохо становится: между лопаток кол появляется, усталость, и я уже отказалась от всего этого. И усталость та­кая, что я стараюсь не есть, стоит мне поесть и я уже никакая, во мне никакой силы нет, у меня начинается сердцебиение, между лопаток кол, удушье. Вот даже из-за такого пустяка мне впору опять ложиться. Боли в сердце всякие были: и режущие, и колющие, и острые, и тупые. Вот стоит мне лечь, как минут 5-6 идут от сердца такие болевые толчки, в сердце боль-боль-боль, и аритмия иногда появляется. Или так, иногда рассмеешься, ха-ха-ха и сра­зу боль идет почему-то в сердце. Иногда в машине тряхнет и сразу же боль в сердце. Эду­ард Романович, вы не думайте, я не спутаю мышечную боль с сердечной, я настолько чут­кая к этим всем отклонениям, я никогда не спутаю. Стала замечать ослабление памяти, это уже лет десять. Я всегда что-то ищу, я все забываю. Только на что посмотрю и сразу забы­ваю. И голова стала кружится. Стоит мне лечь, как сразу идет наплыв на голову, и я её сра­зу поднимаю, чтобы только стало легче.

Еще у меня стали болеть руки. Суставы у меня болят, если я чего поделаю, то потом так болят, что я уже ночью не усну. Но года два-три уже резко стали болеть кисти и стопы. У меня на правой ноге 4 месяца были мертвые пальцы совсем и ломили, как все равно, от­би­тые. Я делала уколы сама – АТФ и, знаете, прошли пальцы. Отошли. А на руках не мер­т­вели, но они болят у меня, даже анальгин с папаверином колют, и то не берет, только чуть-чуть притупляют, они все равно мозжат и хватает сердце. Мне их все время хочется поте­реть, а с чего, я не знаю. И что заметила, чем у меня ниже кровяное давление, тем сильнее болят руки и ноги. Вот упало давление 120/80, я кричу криком, настолько у меня болят ру­ки с ногами, и я сучу ими по ночам, и вскакиваю, и хожу, и верчу ими по-всякому. Еще за­метила, когда с сердцем плохо, делают уколы разные, спазмолитики, но-шпу мне делали и папаверин, то мне еще хуже, чем объяснить, я не знаю. Я почему это все так фиксирую, по­тому что я ищу, что надо, чтобы мне легче стало. Диеты я сейчас меньше придерживаюсь, то масла поем, то блин съем. Печень, правда, все-таки реагирует. Так реагирует, что мне иной раз вздохнуть даже больно. А иной раз дышу, боль правда есть, но тупя, терпимая. Я к такой привыкла, она у меня всю жизнь, тупая боль. И при вдохе, и при ходьбе, в правом подреберье.

В 1976 году я сына потеряла (погиб от травмы), а за два года до этого, в 1974 году, мы с мужем развелись окончательно. Не выдержала я. И вот с 1976 года у меня усилились головные боли. Боль появляется в пять часов утра и все нарастает, нарастает, потом голово­кружение, и меня так и кидает со стороны в сторону. Отеки появились на ногах, и на веках. Прямо заплывают веки и как щелочки. И очень болело сердце. Весь комплекс у меня такой.

А в июне 1979 года у меня потрясение было, очень личное. И с этого июня у меня начались такие приступы, каких еще никогда не было. Это прямо днем и ночью. Начинает­ся с сердца, такая аритмия,очень гулко начинает колотиться сердце, гул идет по телу, заби­рается в голову, и мне делается плохо. Или насквозь прошьет сердце болью. Сердце болью прошивает и опять же кол между лопаток, и мне опять плохо делается. Вот это все меня очень пугает. Иногда скоря приедет, сделает укол. Ну, что они всегда делают: анальгин, папаверин и димедрол. И стало скакать у меня давление. То 180/130, то 160/100, 140/120, даже 130/115. за один час так может скакать. И чем только я не лечилась. Только за этот год уже третий курс АТФ колю. Дибазол мне кололи, папаверин тоже. Чего только не наз­начали, но мне не все идет. Вот, например, эринит мне не идет, мне от него плохо.

Жизнь была такая тяжелая, что я с 1963 года бросила работу, правда с согласия му­жа. Ребенок был маленький, да и все сумки, все лямки были мои, постирать, сготовить, а сил никаких не было. Ну он зарабатывал ничего. Инвалидность у меня была два года, тре­тья группа по поводу ишемии, гипертонии, а потом врачи сказали, что есть новые правила и инвалидность мне не положена. От мужа я имею окол 90 рублей алиментов, 50 рублей так, и остальное у него премиальные. Да дочка 17 лет приносит заработок, у неё 70 рублей. Но сейчас жизнь подошла у нас к такому концу, что мне что-то непременно надо самой де­лать. Алименты кончатся в феврале. Мне надо встать на ноги. А кем я смогу работать, я да­же не представляю. Если так, как я в последнее время живу, так это невозможно. Это не жизнь, а непрерывная борьба с болью, со смертью. Вот я не преувеличиваю, я настолько ус­тала от всей своей жизни. Но мне надо идти работать, другого выхода у меня нет. И я не знаю, что со мной творится, у меня все болит. А полнота все увеличивается. И я не сказала бы, что я много ем, а такой полной, как сейчас, я никогда не была. Я и так себя во всем ог­ра­ничиваю, я все время помню, что у меня больная печень, но все толстею и толстею, ведь в платья свои не влезаю. Я ведь не знаю, как жить дальше, я из поликлиники не вылезаю. Весь зад неизвестно во что превратился: все колют, и колют, и колют. И все 20 лет всё ко­лют. И никому нет до меня никакого дела. Не верят врачи что ли мне? Я выброшенный эле­мент из жизни. Да забыла вам сказать, мне нейрохирурги несколько лет назад ставили арах­ноидит посттравматическтй и энцефалопатию».

Если теперь попытаться перевести этот рассказ в «обычный» анамнез, получится примерно так:

В детстве перенесла болень Боткина, в 16 лет – брюшной тиф и холецистит. С 24 лет увеличение печени и постоянные боли в правом подреберье, в 30 лет – криминальный аборт, осложненный сепсисом и желтухой, в 33 года – кратковременная желтуха и в том же году холе­цистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Операция самочув­ствия не улучшила, до сих пор остаются постоянные тупые боли в пра­вом подреберье, которые усиливаются после жирной и печеной пищи и сопровождаются болями при глубоком вдохе. Ухудшение самочув­ст­вия после еды и даже питья чая: слабость, сердцебиения, ощущение «кола» между лопаток. После спазмолитиков тоже ухудшение. Только в последние годы боли в правом подреберье несколько уменьшились, стала расширять диету.

В 38 лет операция по поводу внематочной беременности, тогда же удаление правого яичника «из-за кисты». Вскоре после операции по­явились боли в сердце: колющие, режущие, тупые, острые, толчки, перебои. Боли появляются при лежании, при смехе, сотрясении туло­вища, волнении, сопровождаются ощущением удушья, страхом смер­ти, иногда выраженным общим тремором.

В этот же период частые побои и травмы черепа (муж – алкого­лик). В 43 года экстирпация матки по поводу фиброматоза и удаление левого яичника. Приливов в посткастрационном периоде не было. В том же году подверглась уличному ограблению с травмой черепа. В 44 года развелась с мужем, в 46 лет пережила трагическую смерть сына, в 49 лет еще одно «личное» потрясение. В этот период усилились го­ловные боли, головокружения, стали появляться отеки на ногах и ли­це, приступы кратковременных подъемов АД до 180/130 – 130/115 с ошущением сердцебиений, колющих болей в сердце, «кола» между ло­паток. Часто онемение рук и ног, преимущественно в дистальных отделах, разнообразные полиартралгии, нехватка воздуха, страх сме­р­ти.

За последние годы полнеет, резко ухудшается память. Нейрохи­рурги говорили о посттравматическом арахноидите, энцефалопатии.

Но в таком изложении уже видна группировка фактов, попытка их упорядочить, под­­чинить возникшей в уме диагностической концепции, то есть к субъективизму больно­го присоединился субъективизм врача. А облик больного, его психический портрет, утра­тив­ший зримость на фонокардиограмме, интонации, пропавшие при перепечатке в обыч­ный анамнез теряет последние индивидуальные черты.

Мне хотелось на этом примере показать неполноценность и недостаточность изуче­ния больного по чужим врачебным записям. Для того, чтобы понимать и помогать больно­му анамнез надо собирать самому.

Различные кардиалгии, сердцебиения, подъемы артериального давления, нехватка воздуха, страх смерти, двигательное беспокойство, тремор, своеобразный акровегетатив­ный синдром при довольно четкой пароксизмальности этой симптоматики на фоне посто­янно прогрессирующей полноты, нарушений сна, головных болях, ухудшении памяти, сла­бости, утомляемости, сенестопатий и астено-ипохондрических черт личности свидетель­ствует о вегетативно-сосудистых пароксизмах, по-видимому, гипоталамического харак­те­ра, смешанных по своей структуре, но с явным преобладанием симпато-ареналовых кризов. В пользу этого можно привести и длительный 11-летний перид течения заболевания без осо­бой динамики и при отсутствии тяжелой органики со стороны внутренних органов.

В числе причин данного заболевания могут быть названы и острые инфекции (сеп­сис, брюшной тиф, гнойный холецистит, менее вероятно – болезнь Боткина) и повторные травмы головы, и посткастрационный синдром, и острые психические травмы. Вряд ли мо­жно выделить из этого перечня какую-либо единую причину. Климактерический синдром в своей наиболее тяжелой форме (кастрация в 43 года), а может быть и пятью годами раньше (удаление одного яичника часто вызывает угасание функции второго), несмотря на отсут­ствие приливов, возможно имело и самодавлеющее значение. Что-то добавил и постхоле­цистэктомический синдром с дискинезией желчевыводящих путей, по-видимому, по гипо­кинетическому типу.

Мне показалось, что кое-что она преувеличивает, утрирует. Она привыкла жить сво­ими болезнями, ей действительно будет очень трудно вернуться к работе после 16-летнего перерыва, а до пенсии еще 6 лет. На протяжении многих лет перед её лечащими врачами стояла трудная задача. Когда больную много и повторно бьют по голове, то пьяный муж, то трезвые бандиты, очень трудно подобрать подходящие таблетки. Да и сейчас материаль­ное и социальное положение далеки от ясности. Тут нужна психотерапия, седатики, много упорства и времени.

В том, что наши выпускники подчас не могут хорошо собрать анамнез, львиная доля – наша вина. Заставить студента вызубрить кучу химических формул, ГОСТ’ов, показате­лей, дат и цитат гораздо проще, чем дать задание, над которым надо думать с учебником и справочниками в руках. Как много мусора заставляем мы заучивать к зачетам и экзаменам, не нужного для сохранения в голове практического врача. Ежегодно мы с энтузиазмом до­бавляем кучи новых сведений, и очень робко, нерешительно вычеркиваем старый матери­ал. Не устаревший, а просто вошедший в справочники и, следовательно, не нужный для за­поминания.

Но еще хуже другое. Зубрить проще, чем думать. За частоколом фактов, подлежа­щих зазубриванию, не остается времени и сил на раздумывание, на осмысливание, на идеи, на все то, что не надо зубрить. Это как клиническая лекция, которую не надо записывать, она оставляет иногда студентов в недоумении – а зачем нам такая? Не помню, кто сказал, что истинное знание начинается там, где забывается все вызубренное.