Глава 39

 

 

 

 

 

 

 

Анне Николаевне 68 лет. Она Заслуженный врач республики, уже много лет на пен­сии. У неё тяжелая коронарная недостаточность. В анамнезе несколько инфарктов. Её на­правили к нам из горздравотдела.

 

Жалобы на сжимающие боли в сердце, иррадиирующие в левую лопатку, сердцебиения, головную боль, слабость, головокружения.

Больной себя считает с 30 лет, когда при нагрузке стали появ­ляться боли в области сердца, которые самостоятельно исчезали. За­тем боли усилились, снимались валидолом. В 48 лет перенесла ин­фаркт миокарда, лежала в стационаре около 4 месяцев. В 49 лет пов­торный инфаркт миокарда, в том же году была дана I группа инвалид­ности. С тех пор часто лечилась стационарно. С 59 до 64 лет чувство­вала себя удовлетворительно, болей в сердце почти не было. Послед­нее время сжимающие боли в области сердца возникали как в покое, так и при нагрузке. Иногда помогает валидол, а если нет – вызывает скорую помощь. Принимала сустак, интенкордин, строфантин, вали­дол, кокарбоксилазу, корвалол, дибазол, раунатин. Артериальное дав­ление стало повышаться два года назад, раньше было 95/65, теперь 120/80, доходит до 170/100.

В детстве болела корью, скарлатиной, ангиной, брюшным ти­фом. Страдает спастическим колитом, стул только со слабительными, раз в 3 дня. Хронический холецистит с 65 лет. Соблюдает режим пита­ния. Не переносит папаверин, эуфиллин. Беременностей 6, родов 6. Живет с дочкой и внуками в коммунальной квартире.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт всту­пает охотно. Упитанность повышена. Частота дыханий 20 в минуту. Пер­куторно - легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 170/100. Язык чистый влажный. Жи­вот мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступа­ет на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, диурез без пато­ло­гии, лишь после приступов – полиурия.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя и на­пряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь, криз.

 

Больная – старый доктор. Четкий анамнез, понятная болезнь, давно сформулиро­ван­ный диагноз. Но когда доктор выступает в роли больного – надо держать ухо востро: в анамнезе он зачастую передает не столько свои ощущения, сколько свою профессиональ­ную интерпретацию этих ощущений. И так легко скользнуть за ним по гладко проложен­но­му пути, который уведет тебя от правильной дороги.

Думаю, что даже в том кратком первичном описании, которое взял из истории бо­лезни, есть ряд моментов, которые заставляют задуматься. Сравнительно рано начались бо­ли в сердце, болезнь продолжаетс уже около 40 лет, а четкого описания стенокардии нет, картина сердечной недостаточности как-то не складывается, может быть поэтому лечащий врач даже забыл упомянуть о ней в диагнозе.

Я долго разговаривал с Анной Николаевной. Состояние её было вполне удовлетво­рительным и я попросил её написать историю своей болезни, автоморбиграфию. Вот она с некоторыми дополнениями из нашей беседы.

«В детстве я много болела инфекциями: корь, скарлатина, частые ангины, грипп по­в­торно. Потом перенесла сыпной тиф, в течение 21 дня температура была в пределах 40-41º, бред, очень тяжелое общее состояние. В годы войны перенесла тяжелую форму маля­рии, а еще в студенческие года оперировалась по поводу гайморита.

Примерно лет в 30, после повторного сыпного тифа стала чувствовать свое сердце. Я работала тогда в Казахстане, в участковой больнице. Работа была связана с бесконеч­ны­ми волнениями, физической перегрузкой и часто, особенно весной, появлялись приступы сердечной слабости: замедленный пульс слабого наполнения, похолодание конечностей, чувство «замирания» сердца, полиурия и резкая слабость. Применяли инъекции камфор­но­го масла, кофеина, глюкозу внутривенно, грелки к ногам, постельный режим.

- А боли в сердце тогда были?

- Было такое ощущение, что, кажется, сердце сейчас остановится. Руки, ноги холод­ные, пульс слабый и такая общая слабость, что сердце сейчас действительно должно оста­новиться, но болей у меня не было. И при каждом приступе – полиурия. Сколько времени продолжался приступ?  Я с трудом доходила до дома, а расстояние от больницы было с ки­лометр. И когда приходила, ложилась в постель, то еще полтора-два часа все продолжа­лось. А полиурия была уже во время приступа. Каждые 10-15 минут, я удивлялась, откуда такое количество мочи берется и без конца, без конца, мне так тяжело было приподнимать­ся, чтобы под меня судно подложили и вот бесконечное количество совсем неокрашенной мочи.

Мне было 34 года, когда окончилась война и умер муж от сыпного тифа. Утрату пе­режила крайне тяжело, полтора месяца совсем не спала, отказывалась от еды, ничего вок­руг не замечала. Осталась с четырьмя крошечными детьми, жить было очень тяжело и ма­териально, и морально. Голодали, причем я в детстве тоже перенесла тяжелый голод, отче­го была близка к смерти. После смерти мужа сердце стало беспокоить чаще. Поддержи­ва­ли: ежегодно ездила в Кисловодск на лечение. А приступы продолжались: чувство замира­ния, остановки сердца, резкая слабость и, по-прежнему, полиурия.

В 48 лет, после физического переутомления (2-3 ночи без сна у постели тяжелого больного и стресса, ночью был тяжелейший приступ – определили инфаркт. Как он начал­ся? Я после обхода в больнице пошла на прием в амбулаторию. Работы было много, боль­ные со всех окружающих сел съезжались, и вдруг мне так плохо стало, я поднялась, хотела подойти к топчану, но так и упала на свой стол, так мне нехорошо было. Но бросить прием мне как-то совесть не позволила, я сестру попросила, она мне кофеин сделала, глюкозу вве­ла, мне немножко лучше сделалось, я все-таки прием довела до конца. Пошла домой, поо­бе­­дала, думала, немножко отдохну за обедом и снова вернусь на работу.

- Боли не было?

- Боли не было. Такое состояние. А утром как раз у меня в кабинете раздавали зар­плату, у меня была повар, она недавно вышла замуж. Я её еще спросила, мне интересно бы­ло брать в женской консультации на учет беременных до трехмесячного срока. Я её спра­ши­ваю: «Катя, ты не беременная?». «Нет, ничего». Ну я поверила. Вот когда я пришла до­мой, пообедала, думаю, я сейчас 10 минут полежу, детям говорю, вы мне больше лежать не давайте, мне надо в больницу идти. Хотела я встать, а мне опять так нехорошо, такая сла­бость, меня прямо качает. Я решила не идти, легла. И вдруг ночью, как обычно, стук в око­шко: «Анна Николаевна, за вами из больницы». «В чем дело?, - спрашиваю». Там доста­ви­ли эту самую Катю преподобную с кровотечением. Ну знаете, мня это так возмутило, своя сотрудница, неужели она днем не могла сказать, Я бы днем все сделала. А сейчас, говорю, я не в силах идти. А они говорят: «Там сейчас Николай Алексеевич и одна молодая врач, они не умеют, они просят вас. Ну что ж, делать нечего. Оделась, они меня под руки и при­вели. Еще больше меня возмутило, что они мне совершенно, ни больную, ни инстументы, не приготовили.  Ну ничего. Пришлось нервничать. Пока я все это сделала, такой был пот, вот с каждого волоса капало. Вся я мокрая была. Они меня опять под руки и отвели домой. Легла, плохо так, нехорошо мне. Потом я хотела подняться на судно, и вдруг такое ощуще­ние, как будто меня кто вот за грудки схватил и швырнул на подушку. И это было так нео­жиданно, впервые в жизни, вот вы знаете, у меня такое было ощущение, что сердце на ды­бы встало, понимаете, чувствую, что вот так встало на дыбы и так страшно. Так необыкно­венно, что я даже не найду слов.

Я крикнула сыну:

- Миша, я умираю!

Он вскочил, кофеин мне сделал, потом помчался за помощником моим. Боли были ужасные. До этого я не чувствовала болей, но тут у меня было ощущение, как будто острые крючки вонзились в сердце и разрывают на части, прямо разрывают на части. Боль ужас­ная, ни с чем не сравнимая. Вначале медсестра одна прибежала. Ну что она может? Кофеин ввела, плачет:

-Анна Николаевна, я рядом с вами умру.

Ну что я ей могу сказать. Я не знаю, что мне еще тут делать. Пока прибежал мой по­мощник. Ну то же самое, наблюдали. Так до утра  боли эти и не проходили, я до того уста­ла, хоть бы на минуту я задремала. Так рассвет я встретила и весь день без сна провела, бо­ли не проходили. Потом сообщили в облздравотдел, прилетел врач-терапевт, вот здесь, ка­жется, у меня температура поднялась. И меня отправили на самолете в город. Там я проле­жала месяца полтора или два, а на больничном листе я, в общей сложности, провела 4 меся­ца. Болезнь осложнилась пяточными шпорами – установили на рентгенограммах. Применя­ли электролечение и еще не помню что – стало хуже с сердцем. Из клиники направили в протезную мастерскую – сделали специальную обувь.

В конце лета я приступила к работе, отказалась от должности главного врача, ушла на прием в женскую консультацию. В конце года повторился приступ сильных болей в об­ласти сердца – опять было переутомление плюс волнение. В конце декабря комиссовали, дали мне I группу инвалидности. После этого дети увезли меня из Казахстана в Волгоград. Мне было тогда 49 лет. Очень хотелось выполнять домашнюю работу, но сердце не выдер­живало физическую нагрузку. По поводу частых болей в сердце два месяца лежала в сов­больнице, дали инвалидность II группы. Через полгода снова госпитализировали, на ЭКГ установлена ишемия передней стенки миокарда. Через год повторно тяжелейший приступ  болей в области сердца, лежала в больнице города Волжского, состояние было тяжелым, не­сколько дней назначали кислород, хотели положить в изолятор, я отказалась. В конце то­го же года после физической нагрузки – ишемия, лежала в горбольнице. Еще через год сно­ва в стационар с подозрением на инфаркт. На ЭКГ ишемия, лечили строфантином, пелен­та­ном, вызвали кровотечение. Выписалась с незначительным улучшением. Кроме всех сер­деч­ных диагнозов мне приписали «ожирение». В конце июля дети отвезли меня на теплоходе в Москву, лежала в больнице. Под действием лечения «ожирение» из меня вытекло, за пол­то­ра месяца я похудела на 6 кг и стала способна активно передвигаться. С 52 до 57 лет при­ступы болей были редкими, а следующие 7 лет до 64 лет я чувствовала себя совсем хоро­шо. Ходила в театр, на концерты, ездила к сыну в гости в Москву. За это время переболела пневмонией, гриппом, ангиной.

В 64 года после нервного потрясения был тяжелейший приступ, месяц лежала в го­родской больнице. Следующий приступ был через два года после физической нагрузки, все домашние дела были на мне, дочь уехала к сыну, я снова попала в больницу. Потом опять два года чувствовала себя прилично, занималась домашними делами, ходила в магазины. Труд доставляет мне радость, и часто, забываясь, берусь за такую работу, какая мне не по силам. Но месяц назад мое сердце сдало. В начале апреля я простудилась, поднялась тем­пе­ратура, был сильный насморк, кашель. Дней через десять все это прошло, но через неделю, с 22 апреля, появились сердечсные приступы, которые начинались с «бешенной» тахика­р­дии, затем боли в области сердца и стало подниматься артериальное давление. Всю жизнь у меня была гипотония 95/65, а года два назад стало подниматься до 160/80 и 180/80. Присту­пы повторялись точно через неделю, скорую помощь вызывали 22 апреля, 29 апреля, 6 и 13 мая. В остальные дни меня посещал участковый врач. Назначала микстуру Бехтерева, ин­тен­кордин, инъекции но-шпа, нитросорбит, строфантин с валидолом в каплях, инъекции анальгина. Когда давление нормализовалось, стала вводить кокарбоксилазу. Следующий приступ должен был быть 21 мая. И хотя предыдущие тоже начинались в полном покое, на этот раз я лежала в постели, меня караулили. 22 мая я решила двигаться: утром убрала по­стель, помыла посуду, еще кое-что поделала и ночью опять сильный приступ, боли не ути­хали, была ужасная тахикардия, вызывали скорую помощь, без конца «кололи».

- Анна Николаевна, за последний месяц это у вас новые приступы? Раньше таких не было?

- Нет, таких не было.

- Расскажите подробнее о первом таком приступе.

- 22 апреля мы прошлись вечером, погуляли. Я помню в 11 часов подошли к своему подъезду, посидели, разговаривали. Потом вверх поднялись. Я говорю:

- Что-то мне нехорошо, не по по себе, не знаю, такое неприятное ощущение в серд­це.

 Выпила я валокордину и легла спать. Вдруг просыпаюсь, чувствую, что умираю. Сердце колотится, такие боли опять начались, такое ужасное состояние. Вот прямо все у ме­ня отнимается. Чувствую, как руки и ноги у меня опять холодные, все немеет и пульс я сама себе никак не могу нащупать. Вызвали скорую.

- Вы заранее не предчувствуете прихода этих приступов?

- Нет, я просыпаюсь от них, сначала сердцебиение, я задыхаюсь, а потом уже присо­единяется боль в сердце.

- А при этом  сердцебиении сердце колотится ритмично, правильно?

- Нет, неправильно. Часто я ощущаю такие сильные перебои, прямо ужасные. Беру пульс и чувствую выпадение волны.

- И с какой частотой, вы сами никогда не считали?

- Один раз пробовала, получилось 169, но я не знаю, точно ли я сосчитала.

- И во время этих приступов тоже полиурия бывала?

- Да, тоже бывала, хотя и меньше, чем раньше, в начале.

- Дрожи, озноба в это время не бывает?

- Только два раза было. Меня это так удивило. Думаю, что такое? Прямо как прис­туп малярии. Такой озноб потрясающий.

- И температура высокая?

- Я не мерила, но, по-моему, не было температуры.

- А характер болей в сердце?

- Боли сжимающего характера, иногда отдают в левое плечо и лопатку, а иногда дер­­жатся только в сердце. Вот как будто в кулак мне его сжимают и так плотно-плотно, и нет силы у меня разжать. И чувствую, что сердце преодолевает какое-то огромное препят­ствие, чтобы протолнуть кровь. Иногда ощущаешь, что сердце «плавает» в очень горячем. А однажды было такое состояние. Я дома лежала, и вот ощущение, что две вражеские силы идут друг против друга и схватка какая-то предстоит и вдруг поднимается словно чья-то ру­ка и с силой хватает сердце и вниз его дергает, как будто хочет оторвать. Ой-ой! Я прос­то остолбенела, думаю, господи, что же это еще такое? Словно мне сердце кто отрывает, страшно.

- И сколько времени продолжается такой приступ?

- По разному, но обычно несколько часов. Скорая помощь пока приедет, потом ко­лют, вводят то одно, то другое, потом сидят ждут, пока лучше станет. Последний раз толь­ко после новокаинамида стало лучше. А так ни но-шпа, ни анальгин, ни промедол, ни ди­ба­зол не помогли.

- Анна Николаевна, а нитроглицерин вы когда-нибудь принимали7

- Прбовала, но он мне не помогает, от него только хуже.

- Скажите, пожалуйста, когда у вас кончились месячные?

- В 48 лет.

- Приливы были сильные?

- Были сильные. Сейчас уж редко и слабенькие, почти уже и нет их.

 

                                                            *     *     * 

 

Вот как много может дать анамнез. Хотя сечас, перечитывая его, я с огорчением ви­жу и пропуски, и дефекты. Его можно было собрать лучше. Но даже в таком виде, та рабо­та, которая была сделана, позволила пересмотреть диагноз, многократно ставившийся на проятяжении двадцати лет.

Какие-то приступы слабости, недомогания с выраженной полиурией появились у мо­лодой женщины, ей было тогда 30 лет, после повторного тяжелого сыпного тифа. Это бы­ло еще до антибиотиков и это был 1941 год. Пожалуй, нет инфекции, правильнее ска­зать, не было тогда другой инфекции, которая столь часто давала различные поражения  центральной нервной системы за счет васкулитов самой различной локализации. И появле­ние приступов, так убедительно похожих на диенцефальные кризы, скорее всего можно свя­зать именно с таким осложнением сыпного тифа. Я не знаю, называл ли эти приступы кто-нибудь тогда стенокардией, но сейчас такая трактовка выглядит грубой ошибкой.

Складывается впечатление, что вопрос о болях в сердце она сознательно обходит:

«приступы сердечной слабости: замедленный пульс слабого наполнения, похо­лода­ние конечностей, чувство «замирания» сердца, полиурия и резкая слабость». И даже когда я в лоб повторяю вопрос:

«- А боли в сердце тогда были?

Она отвечает:

- Было такое ощущение, что, кажется, сердце сейчас остановится. Руки, ноги холод­ные, пульс слабый и такая общая слабость, что сердце сейчас действительно должно оста­новиться, но болей у меня не было. И при каждом приступе – полиурия. Сколько времени продолжался приступ?  Я с трудом доходила до дома, а расстояние от больницы было с ки­лометр. И когда приходила, ложилась в постель, то еще полтора-два часа все продолжа­лось. А полиурия была уже во время приступа. Каждые 10-15 минут, я удивлялась, откуда такое количество мочи берется и без конца, без конца».

Через 18 лет состояние больной ухудшается. Это были годы тяжелой работы, лише­ний и голода, гибели мужа, депрессивной реакции. Поднимать и воспитывать одной четы­рех детей тяжело, тогда это было еще тяжелее. В 48 лет ей поставили диагноз инфаркта мио­­карда, и весь её рассказ не очень убеждает в правильности этого диагноза. Тем более, что именно в это время началась менопауза. Возможно, что именно в результате длитель­но­го лежания в постели появились боли в ногах, и тогда были обнаружены «шпоры», по­тре­­бовавшие ортопедической обуви. Странно, что в рассказе о последующих годах боли в ногах ни разу не фигурируют, в обычных домашних тапочках Анна Николаевна ходит со­вершенно свободно. Новый приступ болей делает её нетрудоспособной, перед этим она бы­ла на больничном листе 4 месяца и ей дают I группу инвалидности. Думаю, что в этом ре­шениии основную роль сыграли не медицинские, а социальные факторы: доктор, зав. сель­ской участковой больницей, Заслуженный врач, четверо детей, мать-одиночка.

 Последующие три года 1-2 раза в году её госпитализируют с подозрениями на инфаркт миокарда, но каждый раз обнаруживается только ишемия. В этой части рассказа больше диагнозов, госпитализаций, медикаментов и очень скудно представлена сама болезнь. Ей ставят диагноз ожирения, су­дя по её записям к этому диагнозу она относится почти с обидой, но после похудания на 8 кг её основная «сердечная» болезнь куда-то уходит и на протяжении 12 лет она хорошо се­бя чувствует. Вероятно, такую динамику легче представить при диенцефальном синдро­ме, обострившемся в период климакса, чем в течении хронической коронарной недостато­чности, с двумя инфарктами миокарда.

Последний  этап болезни начался около месяца назад опять вслед за какой-то инфек­цией. Эти приступы нового типа, причем без ЭКГ трудно даже сказать,  это пароксизмаль­ная тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии. Мне кажется более вероятным пер­­вое предположение, при мерцательной аритмии Анна Николаевна вряд ли сосчитала за минуту 160 ударов и характер аритмии ей не показался бы в виде выпадения одной волны. Полиурия, характер остальных проявлений, значительная степень тахикардии, её доброка­чественность – все это  позволяет склониться к суправентрикулярной тахикардии, которая по своей сути стоит достаточно близко к диенцефальным кризам. Об этом же заставляет ду­мать строгая периодичность приступов с правильными семидневными интервалами.

Приступы пароксизмальной тахикардии сами могут приводить к гипоксии миокарда и развитию приступов стенокардии. Исключить их в данном случае так же трудно, как ис­ключить коронарный атеросклероз у полной женщины 68 лет. Но эта диагностика в данном случае носит черты лишь формальной правильности, она уводит от правильного понима­ния больной. И вычурный характер болей в сердце, и их разнообразие по длительности, ин­тенсивности, иррадиации, и нечеткость связи с физической нагрузкой, и отсутствие эффек­та нитроглицерина – все свидетельствует против стенокардии. Атеросклеротический кар­дио­склероз, который почти к 70 годам не дал заметного увеличения границ сердечной ту­пости, субъективных и физикальных явлений сердечной недостаточности вряд ли имеет су­щественное значение.

Я с большим интересом ждал ЭКГ, предполагая, что мы не найдем никаких следов ранее перенесенных инфарктов миокарда. И действительно, лишь в правых грудных отве­де­ниях определялся слабо отрицательный Т. На одной из пленок, снятых через два часа, эти волны Т оказались положительными, а на следующий день снова вернулись к исходной фор­ме. Эти быстрые изменения, наступающие без всякой связи с динамикой клинической картины, подтверждали функциональный, а не коронарогенный их характер.

 И когда старый доктор рассказывает вам о своей стенокардии «ощущение, что две вражеские силы идут друг против друга и схватка какая-то предстоит и вдруг поднимается словно чья-то ру­ка и с силой хватает сердце и вниз его дергает, как будто хочет оторвать. Ой-ой! Я прос­то остолбенела, думаю, господи, что же это еще такое? Словно мне сердце кто отрывает, страшно», вы понимаете, что никакого отношения к стенокардии этот рас­сказ не имеет, но сейчас самое главное, не показать ей этого, она с этим прожила всю жизнь и уже не важно, верит она в это сама или только убеждает других, и проще всего оби­деть её, оттолкнуть, разорвать все контакты и ничем не помочь. Но разве в этом заклю­чается моя цель?

 

В соответствии с таким пониманием больной мы не назначили ей антиангинальных средств. На фоне применения резерпина и мепробамата, я постарался, не ломая полностью её представлений о старой коронарной болезни, подробно разобрать очень доброкачествен­ный характер течения многолетнего заболевания, подчеркнуть его диенцефальное проис­хож­дение, малую выраженность коронарных изменений, полное восстановление ЭКГ в ре­зультате и хорошего лечения в прошлом и малой выраженности атеросклероза. Я решил пройти мимо и некоторых фантастических деталей её рассказа, и утрированности жалоб, ощущений, ситуаций. Надо ли было критиковать пропись строфантина с валидолом и дру­гие аналогичные комбинации? Нет, это было неконструктивно. Старый сельский доктор, её познания в кардиологии чуть устарели, но разве нужно было упрекать её за это? Нельзя бы­ло сразу разрушать её представление о болезни, под флагом которой прошла большая часть её жизни, которой она в какой-то степени гордилась, у неё было то, чего не было ни у кого из окружающих. Другого объяснения она бы просто не приняла, её бы оно обидело и толку от этого не было бы никакого. А так мне показалось, что значительную часть моих объяснений она приняла искренне, с надеждой ожидая результата нового для неё лечения.

В.Г. Паникарский (Вр. дело 1978,9,39) предложил для лечения вегетативных кризов следующую пропись:

 

           Фенобарбитал             0,05

           Дибазол                        0,01

           Кофеин бензонатрия   0,015

           Папаверин                   0,02

           Бромизовал                   0,15

           Глюконат кальция        0,5

 

Эта смесь, даваемая в виде порошков 2-3 раза в день, оказалась довольно эффектив­ным средством у ряда больных с диенцефальными кризами. Объяснить её действие, конеч­но, гораздо проще, чем понять его, но мои доктора, после нескольких проб, с явным удо­вольствием взяли этот рецепт на вооружение.

Анна Николаевна получала эти порошки, потом мы провели курс лечения стугеро­ном. Приступы ни разу не повторились. Конечно, огромную роль сыграла психотерапия. Самочувствие улучшалось медленно и постепенно, хотя состояние с самого начала было удовлетворительным. Она провела в отделении около месяца и ушла, когда и самочувствие стало хорошим.