Глава 37

Смотрова Вера Семеновна,22 лет, работница швейной фабрики, поступила в тера­пев­тическое отделение 17 августа. В направлении из районной поликлиники указан диаг­ноз: «ревматизм, активная фаза, активность II, ревмокардит, комбинированный митраль­ный порок, Н₀».

Анализ крови

17 августа.

Жалобы на незначительную слабость. Неделю назад почувство­вала головокружение, слабость. Обратилась к врачу. Проведено лече­ние аспирином по 1,0 3 раза в день, олететрином по 0,5 4 раза в день, строфантином по 0,5 мл внутривенно на глюкозе. Состояние улучши­лось, исчезло головокружение, уменьшилась слабость. Для дальней­шего обследования и решения вопроса о наличии ревматического по­ра­жения сердца направлена в стационар.

Впервые два года назад почувствовала колющие боли в облас­ти сердца. Одышки, опухания суставов рук и ног не было. Ангинами бо­лела два раза, последний раз 8 месяцев назад. 2 месяца назад за­ме­тила одышку при подъеме на лестницу на 3 этаж.

Росла и развивалась нормально. Кожные покровы чистые. Соз­на­ние ясное. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечных изменений нет.

Правая граница сердца по правому краю грудины, левая по сре­динноключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На верхушке в поло­жении на левом боку выслушивается систолический шум. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 110/70. В легких перкуторно – легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Симптом Па­стернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические от­прав­ления в норме.

Диагноз: инфекционно-аллергический миокардит.

18 августа.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. В легких инфильтратив­ных теней не отмечено. Синусы свободные. Сердце митральной кон­фи­гурации, пульсация учащенная, по типу «коромысла». Контрасти­ро­ванный пищевод в косых положениях патологических отклонений не имеет.

19 августа.

Состояние удовлетворительное. Беспокоит незначительное не­домогание. Кожные покровы бледные. Больная астенического тело­сло­жения. Тоны сердца ритмичные. Систолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий безбо­лезненный.

Дополнение к анамнезу. В течение последних двух лет больная отмечает артралгии. Последнее ухудшение возникло после гиперин­соляции (больная загорала), вечером температура поднялась до 39°.

23 августа.

Жалоб не предъявляет. Пульс 78 в минуту. АД 120/70. тоны сердца ритмичные. На верхушке систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.

29 августа.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Тоны сердца рит­мичные. На верхушке систолический шум. Живот мягкий, безболезнен­ный.

                       Анализы крови

                                                    Протеинограмма

СРБ +, проба на сиаловые кислоты 240 ед.

Повторные анализы мочи : норма. Реакция Грегерсена (-).

ЭКГ: ритм синусовый, чсс 80 в минуту, вертикальная позиция сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Взята кровь на LE-клетки.

Мне показали Веру 30 августа. Заведующая отделением сказала, что у больной ка­кой-то малоубедительный ревматизм, лечащий врач думает о коллагенозе. Потом она доба­вила, что СОЭ надо повторить, столь резкая динамика за 10 дней с 49 до 18 мм в час мало вероятна, тем более, что в связи с неясностью диагноза больная пока еще не получает лече­ния.

Действительно, при изучении истории болезни такая быстрая динамика СОЭ броса­лась в глаза и вызывала сомнение. Хотя вряд ли она свидетельствовала об ошибке лабора­тории. Нормализация СОЭ сопровождалась уменьшением сдвига нейтрофилов влево, ме­нее убедительным уменьшением нейтрофилеза и очень четким улучшением красной крови. Даже если предположить, что любой из этих показателей может быть ошибочным, то одно­направленность динамики всех показателей в сторону нормализации, особенно в сочетании с улучшением самочувствия, внушает доверие к этим данным.

Анемия при поступлении была заметной, убедительно увеличение и гемоглобина и эритроцитов за 10 дней лечения в стационаре. Впрочем какого лечения? В том-то и дело, что никакого лечения Вера не получала. Анемия уменьшается сама по себе и одновременно уменьшаются жалобы. Вначале у неё были слабость и головокружения, теперь их нет. О желтухе никаких упомининий нет, гемолитический характер анемии мало вероятен. Все ос­тальные анемии не носят пароксизмального характера, сами по себе, без лечения, они обыч­но не проходят. Лечащий врач говорит о панцитопении. Но 170 тыс. Тробоцитов – это не тромбоцитопения. Лейкопения есть в двух последних анализах, но в первом от 12 авгу­ста было 8 тыс. лейкоцитов. Значит лейкопения появилась за последние две недели, а ане­мия в это же время уменьшалась. За 10 дней гемоглобин вырос на 2,4 г%, т.е. на 14 с лиш­ним единиц. Но на этой «панцитопении» держится вся версия о коллагенозе. Когда появи­лась эта мысль, лечащий врач и выявила в анамнезе и артралгии и предшествовавшую за­бо­леванию гиперинсоляцию. Поэтому и начали искать LE-клетки. Но анемия, развившаяся при системной красной волчанке не проходит просто так. Динамика СОЭ для неё тоже не характерна. Да и вообще, где они, объективные признаки СКВ?

Несмотря на рассказ врача, данное заболевание не представляется мне эпизодом, обо­стрением какого-то хронического, двухлетнего процесса. Это скорее острое заболева­ние, причина его вызвавшая, уже не действует, и организм постепенно  восстанавливается. Остро развившаяся анемия? Скорее всего постгеморрагическая. Но явного кровотечения не было. Носовое, легочное, маточное – не заметить нельзя. Желудочно-кишечное? Язвен­ное, скрытое? Анамнеза нет, реакция Грегерсена отрицательная. Менорагии? А какой у неё вообще характер месячных? Она замужем или нет? Были ли у неё беременности? Ведь в ис­тории болезни не только этих сведений нет, пропущен вообще весь раздел анамнеза жиз­ни. Впрочем, как это часто бывает, врач знает больше, чем написала. Вера незамужем, жи­вет с родителями. У меня мелькнула мысль, что именно в такой ситуации аборт может быть наиболее скрываемым.

Приводят больную. Это высокая, очень худенькая девушка с плоской грудной клет­кой. Общее впечатление гипогенитализма. Жалоб сейчас у неё нет. Перед началом заболе­вания загорала, но не больше, чем обычно. Солнце переносит хорошо, в тот день рвоты, то­шноты, головной боли не было. Ноги иногда болят к концу дня, если приходится всю сме­ну работать стоя. Аппетит хороший, извращений вкуса нет. У мамы гипертония, отец здо­ров, две старшие сестры здоровы, они замужем, живут отдельно, а Вера живет с родите­ля­ми. В прошлом всегда считала себя здоровой. Месячные по 4-5 дней, регулярные, не очень обильные.

Кожа и слизистые бледные. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, не ломают­ся, койлонихии нет. Язык чистый, миндалины спокойные, на зубах много стальных коро­нок, зубы не болят.

Пульс 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Патологи­чес­ких пульсаций нет. Границы сердца нормальные. Верхушечный толчок не усилен. На вер­хушке едва заметный мягкий систолический шумок, I тон сохранен. На легочной артерии II тон не усилен, там выслушивается отчетливый систолический шум, при глубоком вдохе с задержкой дыхания он почти исчезает. На сосудах шеи шумов нет. Откуда здесь взялся ди­агноз комбинированного митрального порока? Может быть две недели назад, при более рез­кой анемии, систолический шум на верхушке был громче?

В легких чисто. Печень и селезенка не прощупываются. В общем, данных за ревма­тизм я не нахожу. Системная красная волчанка тоже не вырисовывается. Сам разговор с Ве­рой не вызывает удовлетворения. Отвечает односложно, картину начала своего заболе­ва­ния дает очень нечетко. Во время осмотра вдруг начинает плакать. Раздевшись, опустила рубашку до пояса. Когда я обследовал органы грудной клетки вела себя спокойно. Однако пальпация живота в области подреберий вызвала выраженную негативную реакцию: «Там у меня ничего не болит». При этом верхний край спущенной сорочки старательно удержи­вает на уровне пупка, а руки прикрывают нижнюю половину живота. И мысль о крими­наль­ном аборте все настойчивее крутится у меня в голове. Эта версия объясняет и весь ри­су­нок поведения Веры, и анемию, которая проходит без лечения, и острую воспалительную реакцию со стороны крови, которую наши доктора, немножко ушибленные ревматизмом под влиянием гиперактивности некоторых клиник, прежде всего  принимают за активность именно ревматизма. В стороне остаются только данные рентгенолога (симптом «коромыс­ла»), но после физикального обследования я в них просто не верю.

Я отпустил Веру в палату и, сказав врачам о своем предположении, попросил пока­зать больную гинекологу. Мне показалось, что лечащий врач даже слегка обиделась на ме­ня за свою больную. Но час через два она пришла и объяснила, что Вера от осмотра гине­ко­лога отказалась наотрез и, после настойчивых вопросов, рассказала, что 7 августа она сде­лала криминальный аборт примерно на 8 неделе беременности. Через несколько дней она обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на температуру, слабость, сердцеби­ения и скрыла все остальное.

Таким образом, диагностика оказалась очень простой. Но вслед за этим перед нами встал ряд более сложных вопросов. Нельзя исключить, что после такого вмешательства у Веры развился воспалительный процесс: эндометрит, аднексит и т.д., данных за генерали­зованную инфекцию – сепсис, мы у неё не видим, но об отсутствии местного воспали­тель­ного очага квалифицировано может судить только гинеколог. Мы попробовали поговорить с Верой, рассказали о возможных последствиях такого воспалительного очага, но Вера па­ническаи боялась гинеколога. Оказалось, что мать её знакомой работает медсестрой в гине­кологическом отделении, а Вера больше всего боиться разглашения своей тайны. Я предло­жил ей организовать консультацию гинеколога в любом другом районе города, но она и от этого отказалась. При обсуждении с врачами встал вопрос: имеем ли мы право заставить подвергнуться гинекологическому осмотру, который ей необходим по медицинским пока­заниям, но от которого она отказывается? Я считаю, что такого права у нас нет. Кто-то из врачей предложил сказать ей, что если она сама не согласиться на осмотр, то мы обратимся за помощью к её матери.

- Вы предлагаете самый настоящий шантаж, - возразил я.

- Ну и что, - ответила мне доктор, - ведь это для её блага.

Я понимаю и принимаю в определенных обстоятельствах необходимость «лжи во спасение». Но тезис «шантаж во спасение» я принять не могу. И хотя мне говорят, что Вера не понимает всей серьезности отдаленных последствий, и, кончно, мои оппоненты правы, она их действительно не понимает, но предлагаемый путь к этому благу представляется мне совершенно аморальным и, следовательно, недопустимым.

Через некоторое время Веру удалось уговорить на консультацию гинеколога, воспа­лительного процесса не оказалось, и мы смогли отпустить её домой с чувством выполнен­ного долга. Но если бы она не дала этого согласия, я все равно отпустил бы её, пусть с боль­шей степенью тревоги за её будущее, но с чистой совестью.

Что написать в больничном листе? Разговоры об этом канале утечки врачебных тайн ведутся давно, но решения проблемы пока нет. Если в больничном листе поставить диагноз «криминальный аборт», Вера просто выбросит его, предварително разорвав на мелкие ку­сочки. Мне говорят: тогда ей не оплатят время болезни, так ей и надо, пусть считают её про­гульщицей. Но это мелко и недостойно доктора. А какой диагноз указать в обменной карте, которая будет отправлена в поликлинику и пройдет через руки рассыльной, реги­стра­торов, медсестер? По существующим правилам и инструкциям во всех этих официаль­ных документах диагноз должен быть истинным. Но если не выдержит хоть одно звено этой длинной цепочки, тайна перестанет быть тайной, и Вера наложит на себя руки? Успо­коит ли тогда меня сознание честно выполненного долга? Законопослушность – это, конеч­но, и добродетель и достоинство, но надо ли соблюдать все приказы, которые на то и изда­ются, чтобы их выполнять?

Мы выписали её с диагнозом «гипохромная анемия».