Глава 34

 

 

 

 

 

 

 

 

2 февраля каретой скорой помощи в больницу был доставлен Василий Андреевич Поражаев, 36-летний инженер. Диагноз направления: нижнедолевая левосторонняя пнев­мония.

 

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливаю­щи­еся при дыхании и повороте грудной клетки, повышение температуры до 37,5 – 37,7°.

Болен с 28 января, когда повысилась температура до 37,7°, поя­вилась слабость, боли в левой половине грудной клетки, из-за которых не мог глубоко дышать. Обратился в поликлинику, принимал аллохол, папаверин. Сегодня боли усилились, вызвал скорую помощь и был гос­питализирован.

Туберкулез, вен. Заболевания, желтуху отрицает, лекарствен­ной непереносимости нет. Курить перестал недавно.

Состояние относительно удовлетворительное. Щадит левый бок, движения болезненны. Питание удовлетворительное. Темпера­ту­ра 37,3°. Грудная клетка правильной формы, дыхательные экскурсии ограничены из-за боли в левой половине. Слева ниже угла лопатки уко­рочение перкуторного звука. Дыхание в этой зоне ослаблено, вы­слу­шивается небольшое количество незвучных влажных хрипов. Чис­ло дыханий 18 в минуту.

Пульс 86 в минуту. АД 130/80. Границы относительной сердеч­ной тупости не измененны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чис­тый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпи­ру­ются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моче­ис­пускание свободное, стул нормальный.

Диагноз: левосторнняя плевропневмония.

 

3 февраля.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. Слева в нижнем легоч­ном поле затемнение, типа плевропневмонии. Диафрагма слева огра­ничена в подвижности. Сердце в пределах нормы.

 

4 февраля.

Состояние удовлетворительное. Боли в левой половине грудной клетки несколько уменьшились. Кашель с мокротой и прожилками кро­ви. Пульс 80 в минуту. Дыхание слева ослаблено, там же влажные мел­копузырчатые хрипы в большом количестве. Живот мягкий безбо­лезненный. В крови лейкоцитов 9300, СОЭ 55 мм в час.

 

Вчера дневника не было. Наверное, с утра историю болезни отнесли в рентге­нов­с­кий кабинет, записи рентгенолог делал не сразу, а после того, как рассветил кабинет, ня­неч­ка разносила истории еще позже, и в отделение она попала уже после того, как доктор закончил работу с историями. А вот сегодняшний дневник огорчает. Хороша только вторая фраза: «боли несколько уменьшились», здесь дана динамика. В прошлом дневнике ничего не было сказано про кашель, про прожилки крови. Они появились за последние сутки? Или про них забыли записать позавчера? Кашель стал больше, меньше или не изменился? Кро­во­харкание уже было, или появилось, когда – вчера, сегодня? Мокроты стало больше, мень­ше, как она отделяется? Доктор сам мокроту видел? Или он описывает её со слов боль­ного?  Он про баночку для мокроты распорядился, на анализ её отправил? Он правильно указал в диагнозе, что в процесс включена плевра, так запиши, что «шума трения плевры не слышу», чтобы показать, что он искал этот симптом. Это именно та норма, которая в данном случае важна. А фразу «живот мягкий безболезненный» каждый день можно не повторять, она полезной информации не несет. Не повторил же доктор сегодня, что язык чистый и запись от этого ничего не потеряла.

 

8 февраля.

Жалобы на боли в левом подреберье, усиливающиеся при ды­ха­­нии. Пульс 72 в минуту, тоны сердца ритмичные, чистые. В легких ослабленное дыхание слева, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпа­ции отмечается болезненность в правой надлобковой области. Симп­том Пастернацкого (-).

 

Врач не знает, о чем писать, и поэтому снова пишет о тонах сердца. О левом подре­берье до сих пор не упоминалось, это новая жалоба. Когда они появились? Что на них вли­яет кроме дыхания: положение туловища, связь с едой? Их надо описать подробнее. Если есть боли, надо там проверить болезненность. А что болезненность выявляется при паль­па­ции, об этом писать не надо, другого метода выявления болезненности нет. А что за мест­ная болезненность в правой надлобковой области? Она тоже появилась сегодня? Или до сих пор там не щупали? Или больной сам пожаловался?

 

9 февраля.

Жалоб не предъявляет. Самочувствие удовлетворительное. По утрам бывает кашель с мокротой, в которой имеется примесь крови. Объективно: без перемен.

 

Так что, боли слева и болезненность справа уже исчезли? Так и надо написать, это и есть динамика болезни. Мокрота, кровохаркание – это, по-прежнему, со слов больного? Сам врач так и не взглянул? Больной уже может вздохнуть глубоко, наклониться, и совсем не больно?

 

12 февраля.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура вто­рой день нормальная. Кожа и слизистые чистые. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких дыхание везикулярное, сле­ва внизу ослабленное. Со стороны других органов и систем пато­логии нет.

Жалобы на боли по утрам в правой надлобковой области. Тре­буется консультация хирурга.

 

Снова врачу писать нечего, поэтому еще раз о чистой коже, о ясных тонах. Крово­харкание прекратилось, так об этом и надо записать. Кашель исчез – тоже важно. А что с правой надлобковой областью? То боли, тогда врач не пишет о болезненности, то болез­нен­ность, тогда он не упоминает про боли. Когда начались, при каких обстоятельст­вах? Почему в этом должен разбираться хирург?

 

14 февраля.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура нор­мальная, кашля нет. В легких слева дыхание ослаблено. Живот мяг­кий, болезненный справа в надлобковой области. Стул и мочеиспуска­ние нормальные. Вчера в мокроте отмечал примесь крови.

 

Кашля нет, а мокрота с кровью – это как?

 

16 февраля.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Каждое утро откаш­ливает мокроту с кровью (со слов больного). Объективно: без патоло­гии.

 

И болезненность справа исчезла? А мокрота с кровью – это субъективно?

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
3 февр.	10,4	3,68	0,85	55	9 300	-	6	58	30	6
11 февр.	12,6	3,94	0,96	47	6 800	3	3	48	38
16 февр.				48	7 300

 

Анализ мочи без патологии. В повторных анализах мокроты большое количество лейкоцитов и эритроцитов.

 

17 февраля.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: слева в реберно-диаф­рагмальном синусе плевральные наложения, уплотнение по межплев­ральной щели. Остальные отделы легких и сердца – норма.

 

18 февраля.

Беспокоят тупые боли в правом подреберье, редкий кашель. Вче­ра вечером температура 37,4°, утром нормальная. В легких дыха­ние везикулярное. Умеренная болезненность в правом подреберье. Стул норма.

 

19 февраля. Жалобы на тупые, ноющие боли в правой надлоб­ковой области. Кашля нет, мокрота не отделяется. Со стороны вну­трен­них органов патологии нет.

 

22 февраля.

Обход зав. отделением. Диагноз прежний. Однако, учитывая на­личие кариозного зуба, необходима санация полости рта, повто­рить СОЭ.

Осмотр стоматолога: хронический периодонтит. Один зуб раз­ру­шен, подлежит экстракции.

 

23 февраля.

В анализе крови: лейкоцитов 6700, СОЭ 52 мм в час.

От санации полости рта в стационаре больной отказывается, просит выписать его домой. С 20 до 22 февраля температура под­ни­малась до 37,1 – 37,7°.

 

24 февраля.

Жалоб нет. Объективно по органам без патологии. Выпи­сы­ва­ет­ся с заключительным диагнозом: левосторонняя плевро­пнев­мо­ния.

 Сопутствующий диагноз: хронический периодонтит.

 

Через 2 недели больной оказался в терапевтическом отделении другой больницы.

 

Направление.

На стационарное обследование и лечение направляется боль­ной Поражаев В.А. 36 лет. Диагноз: обострение хронического холе­цис­тита, спастического колита.

 

9 марта.

Жалобы на боли в нижнем правом отделе живота с ирради­аци­ей в крестец и задний проход, рвоту пищей с примесью желчи до 3 раз в день, похудание, слабость, повышение температуры в вечернее вре­мя, периодически отрыжку воздухом.

Около трех лет периодически беспокоило покалывание и урча­ние в правом нижнем отделе живота, после стула или массажа этой области все явления исчезали. С августа прошлого года временами стала беспокоить изжога. В последних числах января этого года появи­лись тяжесть и боли в нижнем отделе живота справа, температура по­высилась до 38,6°. Обратился в поликлинику, был выдан больничный лист по поводу обострения хронического холецистита. Через два дня появилась сильная боль в левом подреберье, при дыхании не мог глу­боко вздохнуть, начал кашлять, выделяя незначительные количества крови. Из-за боли в левом подреберье притупилась боль внизу живота справа. 2 февраля машиной скорой помощи был доставлен в терапев­тическое отделение больницы, где лежал до 24 февраля по поводу ле­восторонней плевропневмонии. Кровохаркание продолжалось 15-16 дней. Через 2 дня после выписки, 26 февраля состояние вновь ухуд­ши­лось, по вечерам температура стали повышаться до высоких цифр, вновь усилилась боль в нижнем отделе живота справа, боль стала ир­радиировать в крестец и задний проход, появилась сухость во рту. С 6 марта неоднократная рвота съеденной пищей и желчью, появилась от­рыжка воздухом.

В детстве была травма правого глаза. В 15 лет перенес паротит. Женат, детей не было. 16 лет назад на груди слева от левого соска по­явилось опухолевидное образование мягкой консистенции, которое медленно увеличивается в размерах.

Состояние средней тяжести. Ходит с трудом, прихрамывает на правую ногу из-за боли в животе и крестце. Бледно-землистая окраска кожных покровов. Двусторонний экзофтальм. Над левым соском к пе­реднеаксиллярной линии пальпируется округлое опухолевидное обра­зование мягко-эластической консистенции до 3-4 см в диаметре, кожа над ним с фиолетовым оттенком (гемангиома?). На передней брюш­ной стенке живота в боковых отделах и области правого подреберья тестоватые мягкие округлые безболезненные образования (липомы?).

Пульс 92 в минуту (температура 37,6°), АД150/100, границы сер­дца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичны. Легкие: перкутор­но – легочный звук, аускультативно – слева внизу ослабленное дыха­ние.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный над лобком и в области слепой кишки, которая несколько увеличена и болезненна при пальпации. Здесь же хорошо определяется урчание. Печень не уве­личена, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет.

Диагноз: рак толстого кишечника (слепая кишка? восходящий отдел?).

 

10 марта.

Рентгеноскопия толстого кишечника с контрастной клизмой: все отделы толстого кишечника заполняются свободно, контуры ровные, гаустрация равномерная, смещаемость хорошая.

Рентгенография костей таза: патологии не обнаружено, данных за метастазы или миеломную болезнь нет.

Консультация окулиста: жалоб нет. Небольшой экзофтальм. Про­зрачные отделы глаз и глазное дно без патологии.

 

Продолжает беспокоить боль в правой подвздошной области с иррадиацией в крестец. Рвоты не было. АД 170/110. В легких слева внизу дыхание ослабленное, здесь же укорочение перкуторного звука. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и какая-то ригидность мышц.

 

                                               Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	Тромб	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
10 марта	9,6	3,57	0,8	160 тыс	58	8 100	1	6	59	24	10

 

 

                         Анализ мочи от 10 марта

 

Уд. вес	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры Гиалиновые   -                            Зернистые	Клетки плос. эпите лия
1021	0,33	7-10	-	един.	един.                                  един

 

 

Я впервые смотрел Василия Андреевича 11 марта. В его анамнезе привлекали вни­мание несколько моментов. Настоящее заболевание, проявляющееся, главным образом, бо­лями в правой подвздошной области, по-видимому, следует считать не острым, а обос­тре­нием хронического процесса. Уже несколько лет его беспокоили периодические боли в этой области. Левостронняя плевропневмония, по поводу которой он недавно лежал в ста­ционаре, развилась уже на фоне этого обострения. Некоторые особенности этой пневмо­нии: острота развития, выраженная плевральная реакция, кровохаркание – позволяют поду­мать об инфарктной пневмонии. Надо достать предыдущую историю болезни, её изучение позволит проверить это предположение, даст возможность сопоставить результаты иссле­дований крови и мочи. Очень интересно узнать, были ли тогда боли и болезненность в жи­воте и как их трактовали те врачи?

При осмотре бросался в глаза ассиметричный экзофтальм, справа он был выражен заметно сильнее. Сам Василий Андреевич считает, что глаза у него всегда были такими. Я все-таки попросил, чтобы из дома принесли несколько его фотографий за разные годы.

В подкожной клетчатке передней стенки грудной клетки и живота прощупывался ряд мягких образований, величиной примерно со сливу, по-видимому, липом. Одна из них, кнаружи от левого соска, имела фиолетовый оттенок. Василий Андреевич объяснил, что он её сильно мял, пытаясь выдавить. Область крестца и копчика была совершенно безболез­нен­ной, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный при по­верхностной пальпации. При глубокой пальпации, сантиметра на 4 правее пупка и чуть ни­же определяется болезненное уплотнение с нечеткими контурами, типа инфильтрата. От­дельно от этого уплотнения над правой пупартовой связкой тоже довольно глубоко прощу­пывается второе уплотнение, более болезненное, чем первое. Попытка приподнять правую ногу усиливает болезненность в этой области. Эта боль появляется и при опоре на правую ногу, мешает ходьбе.

Очень оперативно, буквально через час, нам доставили первую историю болезки Василия Андреевича, с которой вы уже знакомы. Её изучение укрепило предположение об инфарктной пневмонии. Бросалось в глаза, до какой степени первоначальный диагноз вра­ча скорой помощи «левосторонная пневмония» сузил поле зрения лечащих врачей в стаци­онаре. Каким усеченным выглядит анамнез, из которого выбросили все, относившееся к бо­лям в животе. Не могли же врачи месяц назад не заметить экзофтальма, липоматоза. Это все не укладывалось в грубо сколоченную концепции «пневмонии», и врачи отбросили лиш­ние факты. Поэтому остались без внимания периодически упоминавшиеся в дневниках боли в правой надлобковой области. Один раз записали,что надо бы пригласить на кон­суль­тацию хирурга, но потом боли, по-видимому, стихли и консультация не состоялась. Ко­гда пневмония уже разрешилась, снова был кратковременный подъем температуры, но это тоже не получило никакой оценки. Осталась незамеченной и нерезко выраженная ане­мия. Единственный симптом, мимо которого врачи не смогли пройти, оказалась высокая СОЭ, которая не уменьшалась в ходе лечения. Для её объяснения был найден ограничен­ный периодонтит, и больной был спокойно выписан. Пневмония разрешилась, СОЭ,  «не наша», по отчету больницы больной пройдет в рубрике «выздоровление».

Интереснее другое. При поступлении в больницу 2 февраля остро, внезапно возник­шие плевральные боли вытеснили более привычные боли в животе. Василий Андреевич про них забыл. Когда через несколько дней плевральные боли стихли, в дневниках стали упоминать и о надлобковой области. Но последние пять дней до выписки этих упоминаний нет. Случайно ли это?

Рассматривая температурную кривую в первой истории болезни, я вижу, как посте­пенно снизилась температура, вероятно под влиянием пенициллина. Он был отменен 17 фе­враля, а к вечеру уже вновь поднялась температура. Субфебриллитет непостоянно отме­чался и в последующие дни. Теперь мы знаем, что до начала инфарктной пневмонии, то есть перед тромбоэмболией ветви легочной артерии был острый, выраженный абдоми­наль­ный болевой синдром с высокой температурой. У меня появилась мысль, что и болевой синдром и лихорадка, независимо от инфарктной пневмонии, оказались чувствительными к пенициллинотерапии. Тогда следовало подумать о каком-то хроническом воспалительном процессе в брюшной полости, обострение которого и осложнилось ТЭВЛА, то есть тромбо­эмболией ветвей легочной артерии. Процесс стих под влиянием антибиотика и вновь обо­стрился после его отмены.

В эту концепцию не укладывались два новых, возникших после первой госпита­ли­за­ции синдрома: гипертония и мочевой синдром. В первой истории болезни АД было стойко нормальным. Анализ мочи, правда однократный, патологии не выявил. А если это ин­фаркт­-почка? Клинически для него характерны болевой синдром, изменения в моче и пре­ходящая гипертония. Локализация боли у нашего больного не типична для инфаркта по­чки. Но судя по тому, что больной был направлен в стационар с диагнозом холецистита, в тот период боли могли иметь другую локализацию, в правом верхнем отделе  живота, хотя, ве­роятно, спереди, а не сзади. Недавнее развитие гипертонии подтверждается и отсутстви­ем изменений глазного дна. Мочевой синдром в виде протеинурии и остаточной микрогема­ту­рии не противоречит этому предположению.

Трудно представить единый источник эмболий, одна из которых попадает в систему сосудов малого круга кровообращения, а другая – в систему большого круга. Легкие и поч­ки. Скорее надо считать эти эпизоды повторными тромбозами, причиной которых могут быть или опухоль или септический процесс. Судя по анамнезу, жалобам, данным пальпа­ции живота этот процесс, вероятнее всего, располагается в брюшной полости. Длительный характер заболевания, четкая картина обострения, впечатление о ремиссии под влиянием пенициллина, склонили меня к мысли об осумкованном гнойнике в брюшной полости, мо­жет быть о межкишечном абсцессе. Единственной правильной тактикой представлялась пробная лапаротомия.

 

11 марта.

Консультация хирурга. Общее состояние больного удовлетвори­тельное. Активен в постели, кожные покровы сухие, землистого цвета. Живот участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах, слегка боле­з­ненный в правом фланке, где неотчетливо определяется какая-то ри­гидность. Симптомов раздражения брюшины нет. Области желчного пузыря и червеобразного отростка безболезненны. Симптом Пастер­нацкого справа (+). Стул нормальный. Учитывая данные анамнеза, кли­ники и лабораторных исследований можно думать о патологии со стороны почек. Данных за ограниченный гнойник в брюшной полости нет.

 

12 марта.

Температура от 37,0 до 37,6º. Жалобы на отсутствие аппетита, боли в крестце. Боли в животе значительно меньше. Ночью был при­ступ болей в правой половине живота, вслед за этим жидкий стул, от­хождение газов и ослабление болей. Очевидно имеются явления ки­шечной непроходимости спастического и, частично, спаечного харак­тера.

Осмотр уролога.

С конца января у больного появилась высокая температура, а в дальнейшем кровохаркание. Находился в терапевтическом отделении. После выписки температура поднялась до 38º, усилились боли в пра­вой половине живота. Дизурических расстройств и болей в пояснице нет. Стул нормальный. Отмечается болезненность в области крестца. Живот мягкий, пальпируется плотно-эластической консистенции бо­лез­ненное образование на 3-4 см справа и ниже пупка в подвздошной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицатель­ный. Простата безболезненна, с ровной поверхностью, эластической консистенции. Обнаружены микрогематурия, цилиндрурия, протеин­урия и лейкоцитурия. Заболевания мочеполовой системы не выявле­но. Изменения в анализах мочи вторичного характера.

 

 

Любопытно, что хирург нашел симптом Пастернацкого, который не находят тера­пев­ты и уролог, и не обнаружил опухолевидного образования в брюшной полости, который находят и терапевты и уролог. Складывается впечатление, что диагноз нам всем достаточ­но непонятен, но я хочу, чтобы хирург пошел на пробную лапаротомию, а хирург этого не хочет и поэтому отбирает для записи такие факты, которые подтверждают его тактику. Су­дя по описанию, хирург исключает именно острый живот, который в его глазах оправдал бы операцию,все остальное он отбрасывает.

 

15 марта.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в нижней части живота, умеренные боли в крестце, сухость во рту. То­шнота и рвота не беспокоят, аппетит стал лучше, боли в животе умень­шились, стало легче дышать. Болевые ощущения приобрели бо­лее разлитой характер, спустились ниже и правее.

Объективно не складывается впечатления об улучшении состо­яния. Язык резко обложен белым налетом, сухой, губы запекаются. Ко­жа обычной влажности. Живот мягкий, в правой подвздошной области продолжает пальпироваться описанное образование. Болезненность сместилась правее. Справа над лобком определяется малоболез­нен­ное образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции. Симптом Щеткина отрицательный, симптом Ровзинга положительный. На левом боку больному лежать труднее, чем на правом.

 

Анализ крови

 

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
15 марта	10,2	3,33	0,9	63	9 100	-	10	60	18	12

 

Остаточный азот и мочевина в норме.

 

Анализ мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры гиал.  зерн.
15 марта	1015	0,165	0 – 2 – 4	един.	един.	един. един.

 

Я вызвал на консультацию главного хирурга города. Он был не просто главным, это был действительно умный, думающий хирург. Он записал:

 

У больного опухоль брюшной полости, нельзя исключить её зло­качественный характер. Топическая диагностика пока не ясна. Показа­на диагностическая лапаротомия.

 

Его консультация проходила в присутствии заведующего хирургическим отделе­ни­ем, который на следующий день сказал, что до операции надо сделать урограмму.

 

17 марта.

Самочувствие больного несколько лучше, хотя объективно со­стояние не улучшается. Сегодня боли из правой паховой области ста­ли отдавать в верхне-наружный квадрант правой ягодицы, где при паль­пации определяется нерезкая локальная болезненность. Кроме того, несильные боли распространяются на верхнюю часть задней по­верхности правого бедра. При пальпации живота правее и чуть ниже пупка, в глубине по-прежнему определяется слегка болезненное уп­лот­нение, напоминающее инфильтрированный участок тонкой кишки. Ниже, над медиальной частью пупартовой связки определяется плот­ное, болезненное опухолевидное образование без признаков раздра­жения брюшины. Появилась болезненность и опухание паховых желез справа.

Урологическое обследование.

На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты в области мочевых путей не определяется.

На урограммах после введения кардиотраста внутривенно на 10, 20, и 40 минутах контраст выполняет неизмененные полости левой почки, левого мочеточника и мочевого пузыря. Справа следы контра­ста отсутствуют.

Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря 200,0. слизистая нормальной окраски. Устья мочеточников обычной формы. Индиго-кар­мин из левого устья выделяется интенсивной струей на 3-ей мину­те. Из правого устья выделение краски отсутствует в течение 15 минут наблюдения. В правое устье введен катетрик на высоту 20 см, моча по нему не выделяется. В правую почку введено 7 мл сергозина (колики не было). Контаст заполнил на обычном месте расположенную правую почку, размеры её несколько увеличены. Чашечки умеренно расшире­ны и вытянуты. Учитывая полное отсутствие функции правой почки, не исключена закупорка тромбом правой почечной артерии.

 

На следующий день у Василия Андреевича была отмечена ослабленная пульсация на правой бедренной артерии. Цвет кожи и температура на обеих ногах были одинаковыми. Паховые железы справа оставались увеличенными и болезненными. По-прежнему держал­ся субфебриллитет. Тромбоэмболия ветви легочной артерии, тромбоз почечной артерии, теперь явления окклюзии бедренной  артерии справа с региональным лимфаденитом. Но все это мне представлялось вторичным, развившемся на фоне какой-то опухоли в брюшной полости, может быть воспалительной, может быть злокачественной. И мне по-прежнему ка­залась необходимой лапаратомия.

Мы собрались на консилиум: заведующие хирургическим и урологическим отделе­ниями и я. Мы долго спорили, убедить их в целесообразности лапаротомии я так и не смог, но подписывать заключение о ненужности операции отказался. Они записали свое мнение:

 

На основании обследования в клинике создается впечатление о системном сосудистом заболевании с блокадой ренальных сосудов справа и возможным флеботомбозом вен таза. Показаний для лапаро­томии в настоящее время нет. Рекомендуется перевод больного в хи­рургическое отделение клинической больницы для аортографии.

 

На следующий день, 19 марта, опухолевидное образование справа от пупка и ин­фильтрация над пупартовой связкой показались мне несколько меньшими. 20 марта это уменьшение стало совершенно отчетливым. Зато в глубине правого подреберья мне впер­вые удалось прощупать гладкое плотноэластическое образование, совершенно безболез­нен­ное, легко смещаемое при дыхании, напоминающее нижний полюс правой почки. Я взял лист назначений и увидел, что зав. терапевтическим отделением четыре дня назад, 16 марта, назначила больному пенициллин по 3 миллиона единиц в сутки. В первые дни я спе­циально просил не назначать пенициллин, боясь, что он может стереть четкость клиничес­ких проявлений, как это уже было месяц назад. Целую неделю зав. отделением терпела та­кое нарушение канонов, а потом решила ,что хватит думать, надо начинать лечить.

Несмотря на уменьшение пальпируемых образований в нижней половине брюшной полости и болезненности при их пальпации, а за последние три дня складывалось впечат­ле­ние, что они буквально тают день ото дня, характер температуры не изменился: 36,9 – 37,8º. В последнем анализе крови от 18 марта красная кровь не изменилась, количество лей­коцитов уменьшилось до 6 000, палочкоядерных нейтрофилов было 8%, сегментоядер­ных – 59%. СОЭ составила 53 мм в час.

21 марта Василий Андреевич был перевезен в другую больницу.

Что могла дать аортография, я так и не понял. Но высказаннпя консультантами мысль о системном сосудистом заболевании требовала анализа. Поражение ряда сосудов четкое, но я почему-то все время считал их вторичными. А если они первичны?

 Действительно, клиническая картина во многом напоминает узелковый периартери­ит. У больного имеется лихорадка и исхудание, периодически тошнота и рвота. Поражение почек (окклюзия почечной артерии, мочевой синдром, повышение артериального давления, боли в животе, наличие при пальпации опухолевидных образований. Инфаркт легкого мог быть следствием васкулита легочной артерии, сюда укладывалось и пневмоническое затем­нение в легком, и затяжное кровохаркание. Не противоречило этому диагнозу и развитие тробофлебита. Анемия и высокая СОЭ тоже характерны для этого коллагеноза. Разнообра­зие клинической картины, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, даже мужской пол больного – все это весьма типично для этой болезни.

Хотя для такой генерализованной стадии узелкового периартериита легочное пора­жение кажется слишком коротким эпизодом, с четко выраженным началом и концом, за пределами которых никаких признаков поражения легких не было. Легочные поражения часто протекают с выраженным бронхоспастическим синдромом, обычно сопровождаются отчетливой эозинофилией. Отсутствие признаков бронхита, рецидивирования пневмонии, гепатолиенального синдрома, остальных перечисленных характерных симптомов, сроки рассасывания пневмонии при отсутствии терапии кортикостероидами – все это больше на­по­минало обычную тромбоэмболию.

Пока я думал об инфаркте почки, весь почечный синдром позволял предполагать узелковый периартериит. Но при нем поражаются обычно сосуды мелкого и среднего ка­либра, окклюзия почечной артерии значительно менее характерна. При узелковом периар­териите может быть и нефрит, но он обычно носит весьма злокачественный характер. Пол­ное отсутствие функций правой почки в сочетании с нормальным удельным весом мочи, нормальными величинами остаточного азота и мочевины, сравнительно невысокой гипер­тонией, отсутствием изменений глазного дна – все указывало на хорошую функцию второй почки. Односторонний характер почечного поражения не импонировал узелковому периар­терииту.

С другой стороны не было таких частых для артериита синдромов, как коронарный, полиневритический, гепатолиенальный. Не было поражений кожи: эритем, петехий, кра­пив­­ницы. Столь часто встречающийся аллергический компонент отсутствовал полностью. Нет тахикардии, тоны сердца не приглушены, полиартралгий не было. Нет лейкоцитоза, нейтрофилеза, эозинофилия не была зарегистрирована ни в одном анализе. Подкожные уз­лы носили характер липом и никак не напоминали спцифических «узелков». Боюсь, что мои коллеги по консилиуму плохо помнили клинику узелкового периартериита, сработала  ассоциация «узлов» и «узелковой болезни».

Все эти соображения делали для меня диагноз узелкового периартериита не убеди­тельным. Но даже и не имея возможности исключить его полностью, я все же считал необ­ходимым идти на лапаротомию. Операция, и только операция могла кратчайшим путем ре­шить сомнения в диагнозе, а главное, обнружить опухоль или ограниченный воспалитель­ный процесс, осложненный сепсисом. Эти два диагноза казались наиболее вероятными и оба требовали незамедлительного оперативного вмешательства.

Но за последние дни опухолевидные образования в брюшной полости настолько уменьшились, что новые врачи той больницы, куда завтра переведут Василия Андреевича, вряд ли сразу пойдут на операцию. Да, самоуправство зав. отделением, как я и боялся, сма­зало клиническую картину, затруднило диагностику и, по сути, ничему не помогло. Но фор­мально: мы все только думали, а она лечила.

Мысль о гипернефроме урологи, после проведенного обследования, исключили пол­ностью. Я подумал и о болезни Крона. Лихорадка, исхудание, боли в животе и опухоль та­кой локализации с малокровием и высокой СОЭ могли быть проявлениями терминального илеита. Скорее всего осложненного внутренними свищами, с образованием межкишечного абсцесса, с последующим сепсисом и тромбоэмболическими осложнениями. Некоторые про­явления перемежающейся кишечной непроходимости подтвеждали возможность и та­кой версии. Но отсутствие поносов, и поражения аноректальной области делало клиничес­кую картину и без того редкого заболевания столь необычной, что после обсуждения мы отвергли и этот вариант.

Правосторонний паховый лимфаденит сначала поставил меня в тупик. При каком воспалительном процессе в брюшной полости могут, в качестве регионарных, вовлекаться паховые железы? Но когда начала вырисовываться картина тромбофлебита подвздошной вены, то реакция паховых желез представилась вполнен возможной. Собственно, именно паховый лимфаденит заставил заново переосмыслить такие симптомы, как боли над пупар­товой связкой, боли и болезненность в области крестца, боли при ходьбе, псоас-симптом, которые в совокупности дали такую типичную картину поражения подвзошных вен справа. Но что было тому причиной?

Оставались наиболее вероятными две причины: опухоль и ограниченный воспали­тельный процесс. Лихорадка и похудание, тромбоэмболии и болевой очаг в животе, анемия и высокая СОЭ – все это могло иметь место и при том и при другом заболевании. Однако общая длительность болезни, начавшейся примерно два-три года назад, и впечатление об эффекте пенициллина, правда только местном, но все же достаточно убедительном, склоня­ли меня ко второму диагнозу.

21 марта больной был переведен в другую больницу. Этой истории я не видел. Из телефонных разговоров с лечащими врачами известно, что сначала они подумали о лим­фо­грануломатозе и сделали биопсию правой паховой железы. От патогистолога было полу­чено заключение о наличии неспецифического лифаденита. Потом была удалена липома из области левой грудной железы. Аортографию так и не сделали. Состояние больного улуч­ши­лось, и врачи говорили, что при следующем обострении, наверное, надо будет идти на лапаротомию.

Последующие сведения я беру из амбулаторной карты.

 

25 апреля.

Выписан из хирургической клиники 23 апреля. В справке диаг­ноз: «хронический холецистит. Окклюзия правой почечной артерии».

 

Да, для этого надо было провести месяц в клинике, которая традиционно считается лучшей в городе.

 

За последнее время похудел на 12 кг. Беспокоит боль в правом нижнем квадранте живота, трудно ходить. Часто тошнит, бывает рво­та. Температура по вечерам 37,3 – 37,5º. В легких дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые. Живот болезненный при пальпации в правой паховой области и спра­ва от пупка. Мочеиспускание безболезненно. Печень и селезенка не увеличены.

 

28 апреля.

... живот мягкий, болезненный при пальпации в точке желчного пузыря. В области правого подреберья прощупывается припухлость размером с крупную сливу, средней плотности, безболезненная при пальпации.

Диагноз: опухоль брюшной полости?

Хронический холецистит.

 

11 мая.

Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 1-2 раза в день, темпе­ра­туру 37,4 – 37,7º, одышку при ходьбе. Боли в животе не беспокоят уже четвертый день. Пульс 100 в минуту, АД 130/90. Живот мягкий, в правом подреберье пальпируется бугристое опухолевидное образова­ние, безболезненное. Для исключения опухоли брюшной полости или исходящей из правой почки направляется в урологическое отделение.

 

Из первичного описания в урологическом отделении:

 

12 мая.

... живот обычной формы, мягкий, слегка болезненный в эпи­гас­тральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Ортне­ра отрицательный. Признаков раздражения брюшины нет. Слева поч­ка не пальпируется. Справа в области подреберья, ближе к почечной области, пальпируется опухолевидное образование плотной консис­тенции, ограничено подвижное, с гладкой поверхностью, безболезнен­ное при пальпации. Не исключено, что это образование является ниж­ним полюсом правой почки.

 

                                                             Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
12 мая	10,0	2,85	1,05	69	7 600	1	15	48	32	4

 

Колебания удельного веса мочи от 1008 до 1030. Белок 0,165‰ , эритроциты 30-40 в п/зр, единичные зернистые цилиндры. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы.

Температура с размахами до 1º, по утрам36,9º, к вечеру 37,8º, иногда 38,2º. Через пять дней назначен пенициллин по 3 миллиона единиц в сутки, температура снизилась до субфебрильной, потом два дня была нормальной, затем однократный подъем до 38º.

 

25 мая.

Из протокола операции:

Люмболапаратомия справа поперечным разрезом. Резко расши­рены венозные сосуды паранефрия. Печень гладкая, без узлов. Почка резко увеличена, бугристая, плотная... сосудистая ножка утолщена, ок­ружена крупными метастатическими узлами. Нефрэктомия. Из почеч­ной вены выделяется опухолевый тромб. При дальнейшей ревизии по­сле удаления почки обнаружено прорастание опухоли в нижнюю по­лую вену, которая заполнена плотными массами на протяжении 10-12 см ... препарат: почка размерами 19 х 10 х 10 см, бугристая, плотная. На разрезе вся почка представляет собой опухоль серого цвета с оран­жевыми включениями. Нормальной паренхимы нет. При гистоло­гическом исследовании диагностирована аденокарцинома.

 

Послеоперационный период протекал без осложнений, хотя сохранялся стойкий суб­фебриллитет.

 

8 июня.

Жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. Жи­вот мягкий, слегка болезненный в области раны. Отеков нет. Выписы­вается домой.

 

Таким образом, кроме рака правой почки, у больного имелся обширный окклюзион­ный процесс. Он начинался с правой почечной вены и спускался по стволу нижней полой вены сантиметров на 12, то есть на всем его протяжении. С другой стороны, за два месяца до операции мы предполагали тромбоз или тромбофлебит правой подвздошной вены. Мо­ж­­но себе представить, что и промежуточная часть венозного русла тоже была затромбиро­ва­на.

Устье левой почечной вены обычно располагается несколько выше, чем правой, а так как тромбообразование распространялось сверху вниз, то кровообращение в левой поч­ке и соответственно её функции оставались нормальными.

Возникает вопрос, как мог такой тромбоз не вызвать заметного нарушения оттока крови из нижних конечностей? В книге В.С.Савельева с савторами «Болезни магистраль­ных вен» указывается: «кровоток по нижней полой вене даже в физиологических условиях в значительной мере разгружается параллельно функционирующими системами позвоноч­ных сплетений, непарной и полунепарной венами. Наряду с последними существует еще ряд путей, осуществляющих кавакавальные связи. Компенсаторные возможности всех этих путей в комплексе настолько велики, что практически могут полностью взять на себя функ­цию дистального отдела нижней полой вены, поэтому тромбоз этого отдела, как правило, не диагностируется. Этим обстоятельством обясняется ошибочное мнение о чрезвычайной редкости тромбозов нижней полой вены. Тромбоз нижней полой вены становится тяже­лым, иногда смертельным страданием в тех случаях, когда тромботический процесс захва­тывает устья висцеральных притоков нижней полой вены – почечных и печеночных вен (М. 1972, стр. 137-8).

Далее авторы пишут, что при тромбозах, даже не связанных с инфекцией, часто на операции обнаруживают явления перифлебита и увеличение околососудистых лимфатиче­с­ких узлов. Такие узлы чаще располагаются в месте слияния наружной и внутренней под­вздошных вен и ствола общей подвздошной вены. Но ведь топографически это место соот­ветствует уровню V поясничного позвонка, а при пальпации спереди – как раз той опухоли, которая прощупывается на несколько сантиметров правее и ниже пупка. Так может быть эта опухоль, которая так хорошо уменьшалась под действием пенициллина и над характе­ром которой мы столько ломали головы, и была неспецифическим паратромбофлебити­чес­ким лимфаденитом? Аналогичные изменения могли быть причиной пальпаторно опреде­ляв­шегося уплотнения над медиальным отделом правой пупартовой связки? Тогда стано­вится понятной и миграция болезненной опухоли от пупка вниз к пупартовой связке соот­ветственно тромбофлебиту, распространявшемуся в дистальном направлении.

Возвращаясь к анамнезу больного, мы видим, что первые проявления болезни у него были связаны именно с тромбофлебитом подвзошных вен. В конце января, то есть 4 месяца назад у него появились тяжесть и боли в нижнем отделе живота справа, повысилась темпе­ратура. А что за неприятные ощущения в той же области периодически беспокоили его на протяжении трех предыдущих лет? Помните, он рассказывал, что эти ощущения проходили после оправления или массажа правой подвздошной области. Можно ли предположить, что тромбоз начался уже тогда, что три года назад гипернефроидный рак почки привел к ок­клю­зии её сосудов и тромбообразованию? Вероятно, можно. Отсутствие клинических про­явлений нарушения кровообращения в правой почке, выраженность венозных коллатера­лей, обнаруженная на операции, свидетельствуют о медленном, длительном развитии про­цесса. Средние сроки длительности течения заболевания мало чего дают, когда их надо при­мерять к отдельному конкретному больному. Казуистика показывает огромную вари­а­бель­ность клинического течения. Достаточно привести пример И.Н. Шапиро, удалившего гипернефроидный рак через 8 лет после установления диагноза, наблюдение М.Г. Абрамо­ва, где гипернефроидный рак оперировался через 6 лет после обнаружения опухоли. Но в данном случае надо предполагать возможность длительного и почти бессимптомного тече­ния гипернефромы с тромбозом почечной и нижней полой вены. Бессимптомная постепен­ная закупорка почечных сосудов с одной стороны при нормально функционирующей вто­рой почке – явление весьма частое. Уже упоминавшиеся Савельев, Думпе и Яблоков пи­шут, что тромбоз нижней полой вены в ряде случаев протекает совершенно бессимптомно и случайно обнаруживается на операцииях, предпринятых по другому поводу. Они цитиру­ют Берлина с соавторами: « закупорка многих, гораздо более мелких вен, вызывает более сильные клинические проявления, чем закупорка такого крупного сосуда, как нижняя по­лая вена, протекающая иногда почти незаметно в течение нескольких лет (стр. 171).