Глава 32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иван Макарович Колесников,  47-летний бухгалтер, давно страдающий гипертони­ческой болезнью, обратился в поликлинику в связи с простудой.

 

19 февраля.

Жалобы на повышение температуры до 39°, озноб, головную боль, слабость, кашель, вызывающий боли в загрудинной области, ло­моту во всем теле. Температура 38,3°. Зев резко гиперемирован и оте­чен. Пульс 88 в минуту. АД 160/100. Тоны сердца приглушены. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов не слышу.

Диагноз: грипп. Назначения: сульфадимезин, аспирин, параце­тамол, кодтерпин.

 

21 февраля (на дому).

Жалобы на кашель, боли в грудной клетке. Температура 37,5°. Бледность кожных покровов. В легких жестковатое дыхание, рассеян­ные сухие хрипы. Сердце: тоны ритмичные, шумов нет, акцент 2 тона на аорте.

 

В последующие дни состояние несколько улучшилось, но оставался кашель, дер­жал­ся субфебриллитет. При анализе крови число лейкоцитов 7 500, СОЭ 52 мм в час. При рентгеноскопии  органов грудной клетки патологии не обнаружено. На ЭКГ резкая гипер­трофия и перегрузка левого желудочка. Дополнительно выписаны эритромицин и настой термопсиса. В связи с резко ускоренной СОЭ назначены общие анализы крови и мочи.

Анализ мочи оказался нормальным. Анализ крови я привожу вместе с предыду­щи­ми, которые были подклеены в амбулаторную карту.

 

                           

 

 

 

 

                                    

 

Анализы крови 

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
1973	12,5	4,3	0,9	10	6 000
1974	13,7	5,4	0,8	5	6 900	3	3	62	25	7
1975	12,5			35	5 500
1975	11,5	4,5	0,9	18	8 500	5	3	69	20	3
1 марта 76 г.	9,3			57	7 100	2	1	68	24	5
4 марта 76 г.	7,8	2,64	0,9	62	6 100	2	6	72	19	1

 

5 марта.

Осмотр гематолога.

Жалобы на слабость, одышку при ходьбе. Кашля нет. Темпера­тура третий день нормальная.

Со слов больного изменения в анализе крови были в 1950 году, когда наблюдалось резкое падение гемоглобина до 18-20 единиц. Три месяца лечился в больнице, проводилась гемостимулирующая тера­пия.

Кожные покровы и слизистые бледные с иктерическим оттенком. Лифоузлы не увеличены. Пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 150/80. тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. В легких везикуляр­ное дыхание. Печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: анемия неясного характера, возможно токсического ха­рактера после перенесенного гриппа.

 

Через 4 дня больной был госпитализирован в терапевтическую клинику.  Еще через несколько дней был осмотрен ассистентом.

 

Больной в 11 лет перенес хорею, лечился в стационаре три ме­сяца, затем чувствовал себя хорошо.

13 лет малярия в течение 6 месяцев.

19 лет – в армию не взяли, так как обнаружили какую-то патоло­гию со стороны сердца, но чувствовал себя в это время хорошо.

20 лет – появилась слабость, утомляемость, лечился в стацио­наре 2 месяца, выписан с диагнозом ревматизм, недостаточность мит­рального клапана и сразу был переведен на инвалидность II группы. Сменил работу. Продолжала беспокоить слабость.

22 года – ревмоэндокардит, анемия (гемоглобин падал до 18 ед.), три месяца в стационаре, затем переведен на инвалидность I группы.

23 года – инвалидность II группы, ничем не лечился, только пол­ноценно питается.  Слабость становится меньше.

26 лет -  инвалидность III нигде не лечится, в поликлинику не об­ращался.

32 года.  Сняли группу инвалидности. Чувствовал себя хорошо.

39 лет – впервые обнаружено пеовышение АД 200/120

46 лет - месяц  лежал в больнице по поводу гипертонической бо­лезни.

При повышении давления чувствует только резкую слабость. При приеме препаратов раувольфии АД быстро снижается, но лечится нерегулярно. Одышки, болей в области сердца, отеков на ногах не от­мечает.

Состояние удовлетворительное. Кожа и склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везику­лярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 2 см влево от срединно­ключичной линии, тоны приглушены, на верхушке нежный, короткий систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Пульс 80 в минуту, АД 150/80. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Больной категорически отказывается от каких-либо инъекций, как диагностических, так и лечебных. Настроен на то, что полежит в больнице, будет полноценно питаться (сырая печень, витамины) и все само по себе пройдет.

 

Дальнейшее ведение Ивана Макаровича было чрезвычайно трудным. С редкостным упрямством он отказывался от обследования, инъекций, стернальной пункции, рентгено­ло­гического обследования, гормонов, переливания крови. Он согласился принимать гемости­мулин, аскорбиновую и фолиевую киислоты, лейкоген и пантотенат кальция. Потом его еще уговорили принимать сироп алоэ с железом и восстановленное железо.

Общее состояние его было сравнительно удовлетворительным, он читал, выходил гулять на улицу. Однако слабость не только не уменьшалась, но даже пргрессировала.

 

                                               Анализы крови

 

Показатели	10/III	16|III	19/III	24/III	30/III	6/IV	8/IV
Гемоглобин	6,0	6,4	6,0	5,0	5,5	5,4	4,7
Эритроциты	2.5	2,4	2,2	1,78	1,92	1,64	1,58
Цв. показатель	0,72	0,8	0,8	0,88	0,87	0,98	0,9
Ретикулоц. (в %)	1	4,5	4	1,4		3	4,7
Нормобл. на 100		3	1		2		2
Тромбоциты в тыс.	140	82	66	50	90	120	100
СОЭ	20	30	65	50	55		45
Лейкоциты в тыс.	3,9	3,8	2,9	2,9	6,4	2,6	2,65
Базофилы	1			1	1	1
Эозинофилы	6	5	5	2	2	2	7
Нейтрофилы:
Юные		1	1	2	1		3
Палочкоядерные	5	4	6	12	11	8	9
Сегментоядерн.	67	66	60	66	68	71	68
Лимфоциты	19	17	22	11	16	15	11
Моноциты	2	6	5	4	1	3	2
Плазматич. клетки		1	1	2

 

                  

 

Динамика билирубина

 

	30 марта	6 апреля	8 апреля
Билирубин общий (в мг%)	1,8	2,5	2,3
В т.ч. прямой	0,5	0,15	0,5
непрямой	1,3	2,35	1,8

 

Осмотическая резистентность эритроцитов составляла 0,28 – 0,48.

Все анализы мочи были нормальными. Проба по Зимницкому дала колебания удель­ного веса мочи от 1006 до 1020.

Я смотрел Ивана Макаровича 8 апреля. Гемолитический характер анемии был до­ста­точно ясным. Он подтверждался повышенным содержанием в крови билирубина за счет свободной, неконъюгированной фракции, высоким ретикулоцитозом, появлением нормо­бластов. При сравнении ряда анализов было видно постепенное нарастание анемии. По сра­внению с моментом поступления в отделение заметно увеличиласьСОЭ, более выражен­ны­ми стали лейкопения и тромбоцитопения, увеличился сдвиг влево. Складывалось впечат­ле­ние о волнообразном увеличении ретикулоцитов и свободного билирубина.

Почему ухудшилось состояние в стационаре, несмотря на проводимую терапию?  Те­рапию, к которой сам больной относился со столь выраженным и нескрываемым нега­ти­визмом. А может быть причина лежала не просто в плохом характере Ивана Макаровича? В чем-то особенности своего организма он знает лучше, чем мы. В эту возможность легко поверить, если вспомнить, что анемия у него развивается не в первый раз. Может быть та­кие эпизоды были и еще раньше, 3-месячную «хорею» и 6-месячную «малярию» теперь уже невозможно оценить объективно.

Впервые слабость и утомляемость появились у него в 20 лет. Он лечился в стацио­на­ре 2 месяца, потом был переведен на инвалидность II группы, слабость оставалась. Сог­ла­ситесь, что харакер этих жалоб мало соответствует представлению о ревматизме с недо­статочностью митрального клапана. Не осталось в памяти никаких сердечных жалоб, ника­ких проявлений сердечной недостаточности, лихорадки, суставных проявлений. Но из-за слабости мужчине 20 лет не дают инвалидность II, а потом и I группы. Известно, что полу­чив инвалид­ность, больной сменил работу, а не бросил её. Слабость, при которой сохраня­ется работо­способность, не привела бы к такому решению врачей, для этого должны были быть более веские мотивы. О недостаточности митрального клапана врачи могли думать, если слыша­ли систолический шум на верхушке. Но он мог возникнуть и в результате ане­мии. Тогда по­нятна единственная жалоба больного на слабость. Ревматизма мог быть про­изводным от недостаточности митрального клапана, о какой причине такого порока в 20 лет еще могли думать? Конечно, о ревматизме. Судя по исходу лечения, успеха оно не при­несло. Если это действительно была анемия, то для перевода больного на инвалидность степень её должна была быть весьма значительной. Объективные данные могли свидетель­ствовать о более тя­желом состоянии, чем субъективная картина болезни. Такая характе­рис­тика подходит ско­рее для хронической анемии, чем для острой. Субъективно наиболее лег­ко переносимыми являются именно гемолитические анемии.

Через 2 года в возрасте 22 лет, он три месяца лечился в стационаре. Опять речь шла о ревмокардите, но теперь, как вспоминает Иван Макарович, была обнаружена анемия, ге­моглобин падал до 18 единиц. Странным образом у него выпали из памяти все жалобы того периода, он помнит только о слабости. Лечение опять было неэффективным, если судить по тому, что после лечения ему была дана инвалидность I группы! Еще интереснее, что за несколько последующих лет без всякого лечения его состояние постепенно улучшалось. При этом он даже не обращался в поликлинику, и только при очередных переосвиде­тель­ствованиях врачи постепенно уменьшали ему группу инвалидности, сначала до II, потом до III, а потом и вообще сняли её.

Получается парадоксальная картина: чем дольше он лечился, тем хуже ему стано­ви­лось, и это ухудшение проявлялось анемией и слабостью. Может быть гемолиз провоци­ро­вали лекарства?

К сожалению, отыскать те старые истории болезни мне не удалось, и все эти пред­по­ложения носят весьма гипотетический характер, но попробуем пофантазировать дальше. Сейчас у него резкая анемия. Она сопровождается лейкопенией и увеличенной СОЭ. Если аналогичные изменения в крови были у него уже тогда? Шумы на сердце, а при анемии они могли хорошо выслушиваться не только на верхушке, но и на основании, анемия, лейкопе­ния, ускоренная СОЭ. 22 года ему было в 1950 году. О чем могли думать лечащие врачи?

В послевоенные годы значительно участились случаи подострого септического эн­до­кардита. Впервые выявилась возможность его лечения тогда еще новым пенициллином. В журналах печаталась масса статей о диагностике и лечении этого заболевания. О нем спо­рили на съездах и конференциях. Видные отечественные терапевты Ланг, Черноруц­кий,Черногубов, Гиляревский, Кассирский отставивали разные взгляды на этиологию и па­тогенез этого заболевания. Подострый септический эндокардит был и частым и модным ди­агнозом. И вот я думаю, что набор симптомов, подобный изложенному, в 1950 году ско­рее всего, мог привести врачей именно к этому диагнозу. Если это предположение пра­вильно, то наиболее вероятными медикаментами в лечении Ивана Макаровича были сали­цилаты, другие противоревматические средства и пенициллин, возможно в комбинации с сульфаниламидами.

Ни одного из этих лекарств он сейчас не получает. Если думать о патогенном прово­цирующем влиянии медикаментов, то в настоящее время в такой роли могут выступать пре­параты железа, фолиевая и аскорбиновая кислоты.

 Итак, у больного хроническая рецидивирующая гемолитическая анемия, вероятно, провоцируемая рядом медикаментов.

Болезнь Минковскго-Шофара, по-видимому, можно исключить, хотя судя по запи­сям в истории болезни никто этим делом не занимался. При осмотре больного мы обраща­ем внимание на форму черепа, расположение неба, форму зубов – отклонений от нормы нет. В роду никто похожими заболеваниями не страдал. Желтуха почти незаметна. Селе­зенка не прощупывается, это отмечали все врачи. Она действительно не прощупывается, однако перкуторно её границы определяются от 7 до 11 ребра, то есть она все-таки увели­че­на. В анализах крови склонности к микроцитозу или сфероцитозу не отмечено, хотя было бы убедительнее, если бы лечащий врач специально попросил лаборанта поискать эти эле­менты и получил в анализе прямой ответ: «микро- и сфероцитоза нет». Осмотическая ре­зис­тентность эритроцитов оказалась нормальной.

Дальнейшая дифференциальная диагностика наталкивается на очень большие труд­ности. У нас даже нет возможности точно определить тип гемолиза. Он может быть вну­три­клеточным или внутрисосудистым. При внутриклеточном гемолизе селезенка обычно бывает более увеличенной. Отсутствие изменений морфологии эритроцитов и осмотичес­кой резистентности более типично для внутрисосудистого гемолиза, но и при внутрикле­точном эти симптомы бывают не всегда.

Но самое убедительное сейчас, в период обострения болезни, поискать прямые при­з­наки внутрисосудистого гемолиза. Это тем более важно, что по анамнезу нащупать что-ли­бо похожее на гемоглобинурийные кризы с выраженной слабостью, высокой лихорад­кой, болями в пояснице, рвотой и выделением черной мочи – не удается. Значит, надо ис­кать присутствие свободного гемоглобина в плазме – гемоглобинемию и наличие гемогло­бина в моче – гемоглобинурию. Но гемогобинурия явление более спорадическое, с боль­шим постоянством можно обнаружить в моче продукты распада – гемосидеринемию.

Хотелось бы уточнить вопрос о вражденном или приобретенном характере заболе­ва­ния. Отец Ивана Макаровича скончался в 27-летнем возрасте, был какой-то понос, гово­рили о туберкулезе кишечника, он поел окрошки и вскоре умер. Мать жива, ей 73 года, она еще работает сторожем. Интересно было бы посмотреть её, поговорить, сделать анализ кро­ви.

Можно подумать и об аутоимунной гемолитической анамии, но тогда надо предста­вить наличие аутоантител и против эритроцитов, и против лейкоцитов и против тромбоци­тов, ибо у больного имеется не только анемия,  но и лейко- и тромбоцитопения. Такая ауто­имунная панцитопения встречается весьма редко, хотя это, конечно, не  резон отвергать её в данном конкретном случае. Меня больше смущает мысль о связи обострений анемии с приемом медикаментов, что не характероно для аутоимунной гемолитической анемии. Да и степень ретикулоцитоза при аутоимунных гемолитических состояний бывает значительно больше. Тем не менее стоит поставить больному пробу Кумбса, при аутоимунных процес­сах она почти постоянно оказывается положительной.

Гемолитическая анемия может быть обусловлена и дефицитом ряда ферментов эрит­роцитов, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гексокиназы, пируваткиназы, глу­татионпероксидазы и многих других. Эти энзимопатии, обычно обусловленные генети­чески, могут длительно протекать без заметных клинических проявлений. Гемолитическая анемия развивается чаще всего после приема различных медикаментов. Среди таких меди­каментов наиболее часто называют сульфаниламиды, нитрофураны, производные хиноли­на, левомицетин, амидопирин, аспирин, витамин К, ряд противотуберкулезных препаратов. Иногда гемолиз могут вызывать большие дозы пенициллина, аскорбиновая кислота, препа­раты железа, витамин В₁₂. как видно из этого перечня, многие препараты Иван Макарович принимал или принимает сейчас.

Ряд столь необходимых исследований мы не можем сделать по техническим причи­нам, но в даном случае даже это не самое главное. Иван Макарович, по-прежнему, катего­рически отказывается от всяких исследований. На каждый обычный анализ крови он согла­шается лишь после длительных уговоров, оказывая великое одолжение своему лечащему доктору, да еще пристально следит за лаборантом, не возьмут ли у него лишнюю каплю кро­ви.

Врачи пытались назначить ему преднизолон и встретили столь же решительный от­каз. Может быть стоит попробовать отменить все лекарства? Риска тут никакого, толка все равно нет. Я вообще удивляюсь, врачи знают, что дажды лечение вызывало резкое ухудше­ние, сейчас они наблюдают это ухудшение на фоне лечения в третий раз, но почему-то с потрясающим упорством продолжают это, явно вредящее больному, лечение.

Мою рекомендацию отменить все лекарства он встретил с явным удовольствием. Но следующий день после моей консультации он рассудил, что раз лечения не нужно, то в больнице ему делать нечего, и по собственному настоянию, через неделю был выписан до­мой.

Много позже я узнал, что после выписки и отмены всех лекарств, состояние Ивана Макаровича стало улучшаться. Он окреп, исчезли бледность и слабость, появился даже ру­мянец на щеках, и вместе с женой он поехал отдыхать к родственникам в Подмосковье. Он чувствовал себя хорошо. Старый хозяин готовил настои разных полезных трав, которые с чаем пили все, Иван Макарович ел много клубники, черной смородины. Как-то привезли к дому целую машину земли, её надо было перекидать через забор в сад. Иван Макарович взял лопату и с полдня крепко поработал.

Кто знает, с того или нет, но дней через 10 у него появилась рвота, он резко поблед­нел и машиной скорой помощи был доставлен в одну из больниц Москвы. Гемоглобин то­гда равнялся 2 г%. Ему длительно, через день, делали переливания крови, по его подсчетам за два месяца он получил около 7 литров крови, но состояние существенно не улучшалось. Тогда его перевезли в гематологическую клинику, где, кроме гемотрансфузий, был начат курс преднизолона, сначала по 60, а потом по 90 мг в сутки. Потом ему предложили сплен­эктомию. Он отказался, но недели шли без улучшения, двум соседям по палате сделали спленэктомии, и состояние их улучшилось. Он вспоминал тестя, которому много лет назад после ранения удалили селезенку и который чувствует себя хорошо, ездит на рыбалку, пьет водку. После месяца раздумий и повторных уговоров врачей он согласился на операцию.

Когда в середине декабря 1976 года он пришел в свою поликлинику в Волгограде, то принес выписной эпикриз из гематологической клиники, где проходил лечение. Вот ос­новные данные из неё.

Больной находился на лечении с 25 сентября по 7 декабря 1976 года по поводу ауто­имунной панцитопении. Диагноз поставлен на основании картины крови (резко выражен­ная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, умеренная лейкопения), выраженного раз­дра­жения красного ростка костного мозга, повышения уровня непрямого билирубина, по­ло­жительной агрегат-гемаглютинационной пробы Iв, IgG. Болен с февраля 1976 года, одна­ко в 1948 и 1950 годах гемоглобин снижался до 18 единиц. При поступлении состояние тя­желое. Начата терапия преднизолоном по 60 мг per os, затем по 90 мг внутримышечно. Те­ра­пия оказалась не эффективной в отношении тромбоцитарного ростка, в связи с чем 17 ноября была проведена спленэктомия. Удалена селезенка весом 950 г, которая была спаяна с брюшиной. При микроскопии селезенки отмечено, что обычная морфологическая струк­тура в основном сохранена, синусы широкие, фолликулы уменьшены в размерах. В после­операционном периоде начато снижение доз преднизолона, начат плаквенил по 0,2 один раз в сутки. Рекомендовано дальнейшее постепенное снижение дозы преднизолона до пол­ной отмены.

В выписке есть одно упоминание о билирубине, его уровент тогда составил 1,71 мг%, в т.ч. 1,41 мг% непрямого. Реакция Кумбса была отрицательной. Функциональные пробы печени нормальные. Общий белок 7,0 г%, данные электрофореза белков нормаль­ные, в частности гамма-глобулинов 16,3%.

Давайте вдумаемся в обоснование поставленного диагноза «аутоимунная панцито­пе­ния». Анемия, тромоцитопения и лейкопения хорошо объединяются одним термином «панцитопения». Ретикулоцитоз, раздражение красного ростка костного мозга, повышение непрямого билирубина свидетельствуют о гемолизе, этот синдром не нашел себе места в поставленном диагнозе. У больного одна жалоба – слабость, это результат анемии, причина которой – гемолиз. Ни тромбоцитопения, ни лейкопения клинически себя никак не прояв­ля­ют. Сутью болезни в данном конкретном случае является гемолитическая анемия, с прак­тической точки зрения этот диагноз, вероятно, и следовало указать. Опять же с практичес­кой точки зрения я бы обязательно указал, что она может провоцироваться лекарствами. И, конечно, написать, что удалена селезенка. И диагноз выглядел бы так: « Аутоимунная ге­мо­литическая анемия (лекарственная!). Панцитопения. Состояние после спленэктомии».

Положительная агрегат-гемаглютинацонная проба Iв (по-видимому, второй вариант) – это недавно разработанная проба, позволяющая определять неполные антигены, фикси­ро­ванные на поверхности эритроцитов. Авторы, предложившие этот метод, указывают что он почти в тысячу раз чувствительнее пробы Кумбса. Однако её специфичность пока еще не представляется строго доказанной. Ведь проба Кумбса выпадает положительной не только при наличии неполных антител, но и при поражениях оболочки эритроцитов неимунного характера, например при свинцовой интоксикации. Я не знаю работ об исследовании агре­гат-гемаглютинационной пробы у больных с ферментопатиями эритроцитов, но по анало­гии можно предположить,что именно у них могут оказаться ложно-положительные резуль­таты этой пробы. То же самое можно сказать о наличии иммуноглобулинов типа G. Любо­пытно,что в разгар этого, якобы аутоимунного заболевания, содержание гамма-глобулинов оказалось совершенно нормальным.

После возвращения домой Иван Макарович стал регулярно приходить к гематологу в поликлинику.

 

29 декабря.

Состояние удовлетворительное. Беспокоит незначительный ко­жный зуд. Объективно: без отклонений от нормы. Сейчас принимает преднизолон по 5 мг, плаквенил по 0,2 мг 1 раз в сутки. Рекомендова­но снижать преднизолон по ¼ таблетки через 3 дня до полной отмены.

 

12 января 1977 года.

Самочувствие удовлетворительное. Беспокоит болезненность в голеностопных суставах уже около двух недель и в коленных суставах около недели. Суставы не опухали. Пульс 78 в минуту, АД 125/70.

 

19 января.

С 13 января не принимает преднизолон. Самочувствие удовлет­ворительное. Зуд кожи уменьшился. Боли в суставах несколько усили­лись.

 

Итак, проведенный в Москве длительный курс лечения вызвал значительное улуч­ше­ние состояния больного. Уменьшилась степень анемии, исчезла лейкопения, тромбоци­топения сменилась заметным гипертромбоцитозом. Изменения количества лейкоцитов и тромбоцитов, очевидно, связаны с удалением селезенки. Она оказалась значительно увели­ченной, вес её превышал нормальный почти в пять раз. Значительно труднее решить, что было причиной уменьшения анемии. Здесь можно предположить влияние трех факторов: спленэктомии, массивной гемотрансфузионной терапии (Иван Макарович помнит, что пос­леднее переливание крови было сделано в день операции – 17 ноября) и глюкокор­тико­сте­роидов. Менее вероятно, что это было спонтанное улучшение, только совпавшее по време­ни с лечением.

Гемоглобин начал снижаться примерно через месяц после операции, эритроциты – через полтора месяца. А через 2 месяца после операции их число почти приблизилось к ис­ходному. Это позволяет прийти к выводу, что влияние селезенки на разрушение эритр­о­ци­тов, на интенсивность гемолиза было сравнительно небольшим.

 

                                               Анализы крови

 

	25/IX	4/XII	14/XII	21/XII	28/XII	5/I	10/I	18/I	25/I
Гемоглобин	2,1	8,0	10,3	9,7	9,7	8,3	7,6	8,8	9,3
Эритроциты	1,50	2,6	3,30	3,30	3,24	-	2,53	2,24	1,72
Ц.п.	0,42	0,92	0,94	0,88	0,9	-	0,9	1,18	1,63
Тромбоциты       в тыс.	75	870	160	140	370	345	370	231	569
СОЭ	54	27	8	7	6	11	14	26	28
Лейкоциты	2600	6900	6400	9400	11000	9950	6200	12700	8300
Базофилы	2	-	2	1	-	1	-	1	-
Эозинофилы	1	1	2	2	2	2	4	2	-
Юные	4
Палочкоядер.	8	11	1	2	1	2	2	2
Сегментояде	58	77	50	43	52	43	47	37
Лимфоциты	13	5	38	44	36	48	38	52
Моноциты	11	4	6	8	9	4	3	6

 

 

Перелитые донорские эритроциты живут в организме реципиента в среднем около 100 дней. Можно предположить, что в организме нашего больного срок их жизни оказался значительно меньшим. Для такого предположения надо допустить, что в крови больного ци­ркулируют антитела к эритроцитам, т.е. его заболевание действительно является ауто­имунным как это и было определено в Москве. Тогда почему спленэктомия (в комбинации с остальным лечением) дала столь выраженный эффект в отношении тромбоцитов и лейко­цитов, а число эритроцитов увеличило в меньшей степени и на более короткий срок?

Аутоантитела против клеток крови могут вырабатыватьсяч преимущественно  в се­лезенке или во всей ретикуло-эндотелиальной системе. В зависимости от этого лечебный эффект спленэктомии будет более или менее выраженным. Но возникшая теперь разница между темпами восстановления отдельных типов клеток заставляет думать о принципи­аль­но различных механизмах угнетения эритро- , тромбоцито- и лейкопоэза. Эту разницу тру­дно понять с позиции единого общего механизма аутоимунной панцитопении. Теперь мож­но думать, что лейкопени и тромбоцитопения были результатом гиперспленизма, поэтому они и счезли после операции. А причина анемии была иной. И если эта анемия была ауто­имунной ( и почему была, она ведь осталась!), то центы выработки этих аутоантител лежат и продолжают действовать уже вне удаленной селезенки.

Поэтому мы не можем полностью исключить возможность того, что никаких прин­ципиальных изменений с эритроцитами не произошло. Степень анемии была уменьшена за счет переливаемых донорских эритроцитов, и теперь, когда сроки их жизни подходят к кон­цу, сохраняющаяся анемия снова отражает истинное соотношение между кроветворе­ни­ем и кроверазрушением в организме больного.

К сожалению, у нас нет данных об анализах крови непосредственно перед операци­ей, поэтому мы не знаем, чего удалось добиться комбинацией массивной терапии кортико­стероидами и гемотрансфузиями. В справке сказано, что эта терапия оказалась неэффек­тив­ной в отношении, по крайней мере, тромбоцитопении. Нарастание анемии совпало с пе­риодом уменьшения доз и отмены преднизолона. Может быть преднизолон купировал ане­мию, угнетая аутоимунные реакции, при этом место выработки аутоантител уже не имело решающего значения. А тот факт, что отмена преднизолона, совпав с усилением анемии, не привела к рецидиву лейкопении, опять-таки доказывает разные механизмы развития эрит­ро- и лейкопении. Если бы лейкопения была аутоимунной, то, учитывая значительно мень­шие сроки жизни перелитых лейкоцитов, трудно было бы ожидать, что анемия появится раньше, чем лейкопения, когда влияние преднизолона будет заканчиваться.

Однако весной и в первой половине лета 1976 года у Ивана Макаровича удалось уви­деть довольно убедительную ремиссию без гормонов и вообще без лечения. Это улуч­шение наступило после отмены всех лекарств. Может быть это тоже было случайным сов­падением? Просто закончился гемолиз всех неполноценных эритроцитов и огонь гемолиза погас из-за осутствия горючего? Понадобилось несколько месяцев для того, чтобы их коли­чество достигло какого-то порогового, критического уровня и под влиянием любого прово­цирующего фактора гемолиз вспыхнул вновь. Но мы уже не в первый раз встречаемся с этой случайностью, и когда случайные совпадения повторяются вновь и вновь, сквозь них начинает мерцать закономерность.

Сейчас Иван Макарович принимает три препарата: аскорбиновую и фолиевую кис­лоты и плаквенил. Зачем ему эти две кислоты? Есть ли данные, что именно их ему не хва­та­ет в пищевом рационе? Есть признаки их дефицита? Нет, но есть твердая уверенность, что многие лекарства его организм не переносит. Плаквенил является препаратом хиноли­нового ряда, очень близкого к хлохину. Он может провоцировать гемолиз эритроцитов. Это его характерное побочное действие. Не ведь не для этого его дают. А может быть этой его способности достаточно для того, чтобы не назначать его больному с гемолитической ане­мией? Мне очень хочется отменить ему все.

Учитывая степень анемии, встает вопрос о гемотрансфузиях. Ему недавно перелива­ли много крови, у нас нет достаточной информации, но страшно переливать ему обычную эритроцитарную массу. Надо будет заказывать взвесь хорошо и многократно отмытых эри­троцитов, тогда риск посттрансфузионного гемолиза будет сведен к минимуму.

Итак, у нас есть три пути лечебного воздействия: преднизолон, гемотрансфузии или ничего. Проще всего отменить все. Сделать ли это на фоне преднизолона или без него? Если преднизолон нужен, то это пожизнено. Много разных побочных действий, на это мо­ж­но пойти только при жизненной необходимости. Значит, начать нужно с другого. Ну а пе­реливание эритроцитов – это заместительная, коротко действующая терапия. И мы отмени­ли все.

В это время мне удалось встретиться с приехавшей матерью Ивана Макаровича. В беседе с ней выяснились некоторые интересные детали. Её отец, дедушка нашего больного всю жизнь был желтым. У неё самой легкую желтушность, существенно не отражающуюся на самочувствии, много раз замечали окружающие. При её осмотре ни бледности, ни суб­ик­теричности отмечено не было. При исследовании крови обнаружено: Нв 12 г%, эр. 3,6 млн., ц.п. 1,0, ретикулоциты 1%, лейкоциты 5 900, СОЭ 12 мм в час.                       Кровь на билирубин из­-за какой-то ошибки, к сожалению,взята не была.

Таким образом, анамнестические дополнения как будто подтверждали предположе­ние о наследственном характере гемолитической анемии, хотя объективные данные у мате­ри больного были на тот момент неубедительными.

Во время беседы мать нашего больного вспомнила эпизод, относящийся к 1950 го­ду. Иван Макарович лежал в больнице, к нему приезжал консультант из клиники. В при­сут­ствии матери он говорил врачам, что для Ивана Макаровича нужно много пенициллина. Врачи возражали, что с пенициллином трудно, но консультант сказал: «У всех остальных снимите, но Колесникова надо обеспечить». Вероятно этот рассказ подтверждает наше пред­положение о том, что в 1950 году Колесникову ставили диагноз подострого септиче­с­кого эндокардита.

Любопытно, что рассказывая о желтушности у себя и у своего отца, мать относится к этому не как к болезни, а как к безобидной семейной особенности. Невольно вспомина­ет­ся старинный афоризм о больных гемолитической желтухой «не столько больны, сколько желты».

Отмена всей лекарственной терапии в первые недели не привела к заметным сдви­гам. Но постепенно слабость стала уменьшаться и потом исчезла. Вот динамика последу­ю­щих анализов крови.

 

                                      Анализы крови 1976 года

 

Дата	Нв	Эр.	Ц.п.	Ретик.	Тромбоц.	СОЭ	Лейк.
1 февраля	7,8	2,6	0,9	8,6%	510 тыс.	35	9 900
7 февраля	8,8	2,1	1,2	11,5%	650 тыс.	20	13 000
15 февраля	8,3	2,3	1,1	-	600 тыс.	18	6 900
25 февраля	8,5	2,9	0,9	3,7%	461 тыс.	16	7 550
3 марта	10,0	3,0	1,0	3,0%	462 тыс.	7	9 900
7 апреля	11,5	3,2	1,1	0,9%	282 тыс.	16	8 000
6 мая	15,7	5,0	0,9	-	320 тыс.	10	10 400

 

Таким образом, отмена лечения помогла, или, по крайней мере, не помешала разви­тию хорошей ремиссии. Сейчас Иван Макарович чувствует себя здоровым. Последующее наблюдение за ним, с использованием уже имеющегося опыта, может быть позволит избе­жать обострений гемолиза или хотя бы снизить их выраженность.