Глава 31

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Владимиру Ивановичу Бокову 30 лет. За последние годы он много раз лежал в больгицах. Первый раз он попал в терапевтическое отделение 7 лет назад. Вот эта история.

 

Жалобы на боли в голеностопных суставах и мелких суставах стоп, озноб, общую слабость.

Заболел остро 5 дней назад после рыбалки, когда долго стоял в холодной воде. Появилась боль в левом голеностопном суставе, при­пухлость. Обратился к хирургу, который назначил компресс с мазью Вишневского. Состояние не улучшалось, и был направлен в стацио­нар.

Из перенесенных заболеваний отмечает брюшной тиф, корь, скарлатину. 7 лет назад операция по поводу искривления носовой пе­регородки. Туберкулез и везаболевания у себя и у родственников от­ри­цает. Курит, алкоголь употребляет редко. Холост, живет с матерью.

Состояние удовлетворительное. Положение вынужденное, ле­жит в постели. Оба голеностопные сустава припухшие, кожа над ними гиперемирована, движения в них ограничены и резко болезненны. Остальные суставы не изменены, движения в них в полном объеме.

Верхушечный толчок сердца в V межреберье. Границы относи­тельной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, рит­мич­ны, пульс 80 в минуту, АД 120/70. В легких без отклонений от нор­мы. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, гипертрофированы. Язык слегка обложен. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Фи­зи­ологические отправления в норме.

Диагноз: ревматизм, активная фаза. Эндомиокардит, полиарт­рит.

 

В тот же день больной начал получать пенициллин, аспирин, 10% раствор хлористго кальция, рутин, аскорбиновую кислоту, димедрол и настой травы горицвета. На следую­щий день был сделан анализ крови.

 

                                                         

                                                                      Анализ крови

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
14	4,7	0,9	14	9 900	8	7	55	27	3

 

                                   ДФА 0,250, проба на сиаловые кислоты 0,270, СРБ +.

 

                                               Протеинограмма

 

Общий     белок	Альбу-  мины	А/Г коэфф.	Г л о б у л и н ы  альфа-          бета-      гамма-
6,7 г%	58%	1,38	6 %             7 %         29%

 

На следующий день в дневнике отмечены систолический шум на верхушке и акцент 2 тона на легочной артерии. Ларинголог диагностировал хронический тонзиллит.

Температура с первого дня оставалась нормальной. Боли в суствах за 3-4 дня стих­ли, прошла гиперемия кожи, восстановился почти полный объем движений.

Через неделю после поступления, 2 июля, лечащий врач снова указывает, что беспо­коят боли в суставах правой стопы.

 

                                               Анализ крови от 7 июля

 

РОЭ	Лейко-циты	ДФА	Сиаловые кислоты	СРБ
25	14 000	0,480	0,360	+ +

 

 

8 июля.

Состояние без особых изменений, боли в суставах продолжают беспокоить. Оба голеностопных сустава припухшие, болезненны при паль­пации.

 

Итак, прошли две недели стационарного лечения. Убедительного клинического улучшения пока нет. Анализы крови свидетельствуют об обострении процесса. И нет ни од­ной фразы ни в дневниках, ни в записях обходов зав. отделением, в которой была бы сде­лана попытка объяснить или хотя бы констатировать данное обострение.

В наших историях болезни вообще все реже встречаются записи мыслей. Все, что ду­мает доктор, все его размышления и сомнения остаются при нем, и мы уже привыкли раз­гадывать его мысли по отмеченным симптомам, по назначаемым исследованиям, по про­водимому лечению. Почему-то многие врачи считают, что в дневниках можно и нужно отмечать только факты. Раньше в историях был раздел «Этапный эпикриз», который со­став­лялся не реже одного раза за 10 дней и где излагалась концепция доктора, теперь и на него не хватает времени. Хотя дело, вероятно, не только во времени.

Нельзя ли связать это обострение с лечением? К сожалению, очень часто даже пер­вичное обследование лабораторными методами проводится уже после начала лечения. И в данном случае вся терапия была назначена в день поступления больного около 12 часов дня, а кровь на анализы была взята лишь на следующее утро. Надо думать, как изменить этот привычный порядок. Чаще всего нельзя откладывать начало лечения, но материалы для основных исследований должен браться до этого начала, пусть даже результаты придут позднее.

Кроме медикаментозной терапии больной получает физиотерапевтические процеду­ры. 30 июня ему была начата КУФ-терапия на миндалины и ультрафиолетовое облучение обеих стоп эритематозной дозой. Как обычно, эти назначения сделаны физиотерапевтом и в дневниках нет никаких указаний на местную эритему, общую или местную реакцию. К 8 июля больной получил  6 процедур КУФ-терапии на миндалины и 5 процедур УФ-облуче­ния на голеностопные суставы. В этот день УФ-облучения были заменены парафиноте­ра­пи­ей.

В последующих дневниках указывается на постепенное улучшение. Боли в суставах уменьшились, иногда по утрам отмечается чувство скованности, которое проходит через один-два часа. 15 июля РОЭ составила 26 мм, в то время, как количество лейкоцитов умень­шилось до 7400, ДФА до 0,180, проба на сиаловые кислоты до 0,210, а реакция на СРБ стала (-). Состояние продолжало улучшаться, РОЭ уменьшилась до 4 мм в час, и после 47 дней стационарного лечения больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Вплоть ло последнего дня он получал пенициллин, аспирин, димедрол, хлористый кальций, и это позволяет отказаться от предположения о патогенном влиянии медикаментов на его заболевание.

Из амбулаторной карты Владимира Ивановича выяснилось, что за 11 дней до госпи­тализации он обратился в полклинику по поводу болей в горле и повышения температуры до 37,4°, была диагностирована лакунарная ангина. В тот же день он почувствовал рези в правом глазу, заметил его покраснение, а через 3 дня обратился к окулисту, который нашел конъюнктивит правого глаза и назначил альбуцид в каплях.

На следующий день он снова пришел к окулисту.

 

Жалобы на рези, гнойное отделяемое из обоих глаз, не может работать. Веки отечны, конъюнктивы обоих глаз разрыхлены, ги­пе­ре­ми­­рованы, сосудистый рисунок смазан. В конъюнктивальных мешках обильное слизисто-гнойное отделяемое.

 

Больной ежедневно приходил к окулисту. 19 мая он, кроме того, обратился к хирур­гу.

 

Жалуется на боли в области правого голеностопного сустава. Имеется увеличение этого сустава. Диагноз: бурсит правого голено­стопного сустава. Компресс с мазью Вишневского.

 

22 июня окулист отметил значительное уменьшение явлений конъюнктивита и за­крыл больничный лист. В тот же день хирург отметил отек и боли в правом голеностопном суставе, указал, что больной пришел на прием с костылем, порекомендовал еще компрессы с мазью Вишневского, покой и выдал новый больничный лист.

Через 2 дня, 24 июня хирург записал:

 

Больной не смог прийти на прием сам. Пришла мать, которая от­метила ухудшение в состоянии больного. Теперь боль и отек появи­лись с другой стороны, в левом голеностопном суставе. У больного, по­-видимому, идет «атака» ревматической инфекции. Диагноз: острый ревматический полиартрит? Направлен в терапевтическое отделение больницы.

 

Это мы посмотрели преамбулу, то, что предшествовало госпитализации больного. После выписки Владимир Иванович был взят на диспанесерное наблюдение врачем-ревма­тологом. Состояние его оставалось удовлетворительным. В сентябре 1970 года было прове­дено исследоание крови.

 

                                                           Анализ крови

 

РОЭ	Лейко-циты	ДФА	Сиаловые кислоты	СРБ
4	8 550	0,170	0,150	-

 

Изредка в амбулаторной карте встречаются упоминания о ноющих болях в левом го­леностопном суставе. После назначения аспирина, они, по-видимому, проходили. С ноя­бря 1970 г. по май 1971 года в амбулаторной карте записей нет. 5 мая 1971 года по поводу активной фазы ревматизма больной вновь был направлен в терапевтическое отделение больницы.

 

Жалобы на боли и опухание в правом коленном суставе и пра­вом голеностопном суставе, повышение температуры до 38°, сла­бость, кратковременные колющие боли в области сердца.

На протяжении последнего года жалоб на неприятные ощуще­ния в сердце не предъявлял. С начала мая появились указанные жа­ло­бы, в связи с чем и госпитализирован.

Отмечаются припухлость, гиперемия, и ограничение движений в правом коленном суставе и небольшая отечность в области левого го­леностопного сустава.

Границы относительной сердечной тупости в пятом межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии. На верхушке систоличес­кий шум, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. 1 тон на вер­хушке ослаблен. Пульс 88 в минуту, АД 120/70. ...

Диагноз: ревматизм, активная фаза, возвратный эндомиокардит, недостаточность митрального клапана. Н_I.

 

Больному была назначена та же терапия, что и в прошлый раз, с добавлением бута­диона. Физиотерапевтическое лечение не применялось. Через два дня температура стала нормальной, через неделю исчезли опухоль и гиперемия в области пораженных суставов. Тупые боли и скованность по утрам держались. 11 мая терапевт записал  жалобы на жже­ние в левом глазу, в тот же день окулист диагностировал острый конъюнктивит  обоих глаз, была назначена гидрокортизоновая мазь и альбуцид. Больше упоминаний о глазах нет.

Рентгенологическое исследование и ЭКГ отклонений от нормы не выявило. 20 мая, на 15-ый день терапия была дополнена преднизолоном по 20 мг в сутки, постепенно боли в суставах стихли, но ощущение скованности в коленных суставах по утрам оставалось. 1 тон на верхушке выслушивался то как «сохраненный», то как «усиленный» и врачи допол­нили диагноз «формирующимся стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия». На этот раз больной провел в стационаре 46 дней. Вот динамика основных показателей крови.

                                                 

 

                                                   Анализы крови

 

 

Дата	Лейко-циты	РОЭ	ДФА	Сиаловые кислоты	СРБ
6 мая	10 400	40
19 мая	15 200	40	0,370	0,580	++ +
27 мая	13 000	25	0,390	0,700	+ + +
7 июня	12 000	20
18 июня	8 000	8
24 июня	6 400	7

 

И опять, даже по этим, явно недостаточно регулярным исследованиям, складывается впечатление о том, что уже в стационаре на фоне проводимого лечения наступило обостре­ние воспалительного процесса. Клинически, по записям в дневниках, его уловить не удает­ся, но лабораторные данные свидетельствуют об этом. Обострение во время первой госпи­тализации мы попытались связать с физиотерапией, но в этот раз она не применялась. Пред­ни­золон был назначен 20 мая, увеличение лейкоцитоза, обнаруженное 19 мая, никак не могло быть связано с гормональной терапией. Пенициллин и бутадион отменены с 25 мая, причина их отмены не указана, хотя дело явно не в том, что врачи нашли курс антибиотиков достаточным, т. к. пенициллин был сразу заменен тетрациклином.

Продолжаем листать амбулаторную карту. Вот через 3 дня после выписки он при­шел в поликлинику: «жалоб нет». Но через 10 дней он приходит с жалобами на ноющие боли в правом голеностопном суставе при ходьбе, этот сустав несколько отечен, пальпация его болезненна. Назначен аспирин. На следующий день отмечены гиперемия, припухлость и болезненность в этом суставе и больного вновь направили в стационар. Он поступил 9 июля и провел там 19 дней. Он получил курс той же терапии, только гормоны не назнача­лись. Состояние улучшилось. Накануне выписки его зачем-то смотрел дерматолог, поста­вил диагноз ограниченного нейродермита. Никаких жалоб или объективных признаков не привел ни лечащий врач, ни приглашенный консультант. Можно только отметить, что пе­ред выпиской лейкоцитов у больного 9 800, а РОЭ 5 мм в час.

3 сентября он обратился к окулисту по поводу конъюнктивита, через день ранил ру­ку фрезой, неделю лечился у хирурга.

10 декабря пожаловался на кожный зуд и сыпь. Почти через год после начала курса бициллинопрофилактики снова отмечены гиперемия кожи и кожный зуд. Бициллин отме­нен, гиперемия и зуд прекратились. Через 2 недели появились боли и припухание првавого голеностопного сустава и больной в четвертый раз попадает в терапевтическое отделение.

Снова начата терапия аспирином, пенициллином, димедролом. С 3 октября добав­лен бутадион по 0,15 три раза в день. С 6 по 10 октября дважды эритемные дозы кварца на область суставов. С 9 по 12 октября увеличение болей и припухания в области правого го­леностопного сустава. С 12 октября назначен преднизолон по 25 мг в сутки, с 15 октября суставных проявлений нет и с 17 октября отменены бутадион и пенициллин.

                   

 

                                                   Анализы крови

 

Дата	Лейко-циты	РОЭ	ДФА	Сиаловые кислоты	СРБ
26 сентября	8 700	37
4 октября	11 500	28
10 октября	16 400	25	0,33	0,300	+ + +
16 октября	9 600	28	0,31	0,200	+ +

 

 

Опять отмечено увеличение лейкоцитоза после начала лечения. К 4 октября он вы­рос, несмотря на то, что физиотерапия была начата только 6 октября. Значит, даже если с нею можно связать обострение суставного синдрома, то причину лейкцитоза надо искать в медикаментозной терапии. Возможная роль пенициллина и аспирина по предыдущим исто­риям болезни и амбулаторной карте не подтвеждается. Бутадион? Он был начат с 3 октяб­ря. Я помню, что он может вызывать угнетение кроветворения, в частности лейкопению. А лейкоцитоз? Это надо искать. В книге «Лекарственная болезнь» под редакцией Маждрако­ва и Попхристова есть раздел: «Лекарственные лейкоцитозы». Упоминаются кортикосте­ро­иды, сульфаниламиды, соединения мывшьяка, соли золота. Не то. Недавно вышла книга Панаитеску и Попеску «Современная медикаментозная патология». Найдя раздел, посвя­щен­ный бутадиону, читаю: «Во многих случаях в первые 7-10 дней лечения отмечается, напротив, лейкоцитоз, который исчезает в последующие дни. Прекращение лечения, как правило, способствует возвращению числа лейкоцитов к норме в течение 1-3 недель (стр.218). Значит, в принципе возможно.  В монографии М.А. Ясиновского  с соавторами «Проиворевматические средства» (Киев, 1972), на стр. 109 приведена таблица, из которой видно, что у 13,7% больных, получавших бутадион, отмечалось увеличение числа лейкоци­тов на 1 – 3 и даже на 5 тыс. Может быть, именно так можно объяснить появление лейкоци­тоза до 16 тысяч 10 октября, за два дня до начала гормональной терапии. А снижение лей­ко­цитоза к 16 октября уже как результат присоединения преднизолона, хотя сведений о том, как он влияет на бутадионовый лейкоцитоз мне найти не удалось.

После 40 дней стационарного лечения Владимир Иванович был выписан в удовлет­ворительном состоянии. Выписной диагноз теперь сформулирован так: Ревматизм, актив­ная фаза, активность II, возвратный эндомиокардит, недостаточность митрального клапана, Н₀, полиартрит. Следовательно от предположения о митральном стенозе врачи отказались.

2 февраля 1973 года обратился в поликлинику по поводу головной боли, субфеб­риль­ной температуры по вечерам и болей в левом глазу. Терапевт диагностировал грипп, окулист – иридоциклит. В сентябре обращался по поводу обострения конъюнктивита. И на этом амбулаторная карта кончается. Владимир Иванович сменил место жительства и место работы.

Следующий раз в терапевтическое отделение уже другой больницы он попал 28 ию­ня 1974 года. Он был направлен из поликлиники по поводу «обострения хронического ин­фекционного полиартрита».

 

Жалобы на ломоту в мелких суставах стоп, в других суставах бо­лей нет, инъецированность склер, непереносимость света.

Последний раз лежал в терапевтическом отделении осенью 1972 года, когда опухали коленные суставы и воспалялись глаза. Пос­леднее обострение началось 4 дня назад, когда появилась припух­лость суставов большого пальца правой стопы, а затем и левой, по­крас­нели глаза.

 Состояние отностельно удовлетворительное. Склеры инъеци­ро­ваны. Припухлость межфаланговых суставов больших пальцев обе­их стоп. Движения в стопах болезненны. Другие суставы не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 ...

Диагноз: инфекционный неспецифический полиартрит в стадии обострения.

 

1 июля.

Боли и припухлость в мелких суставах больших пальцев стоп уменьшились, но появилась припухлость правого коленного сустава, движения болезненны, ограничены.

 

6 июля.

Осмотр окулиста. Жалобы на рези в глазах. Объективно: уме­рен­ная гиперемия и отечность конъюнктив, отделяемого нет. Диагноз: катаральный конъюнктивит.

Осмотр венеролога. Жалуется на неприятные ощущкения в мо­че­испускательном канале. Подобное заболевание наблюдалось год на­зад, около месяца лечился у дерматовенеролога. Венерических за­бо­леваний не было. Половая жизнь только в браке. Объективно: отеч­ность головки полового члена, гиперемия слизистой уретры. Выделе­ний в момент осмотра нет. Инфильтрация кожи мошонки. Диагноз: аде­новирусный уретрит? Экзематоид мошонки.

 

С 5 июля терапия дополнена бутадионом по 0,15 2 раза в день. 8 июля была прове­дена провокация гоновакциной, которая не подтведила подозрения на гонорею. Анализы мочи все время были без отклонений от нормы.

Отечность и пальпаторная блезненность суставов исчезли к 16 июля, боли при дви­жениях и ощущение скованности по утрам прекратились к середине августа. Может быть и не прекратились, больной начал просить отпустить его домой и, следовательно, мог пре­уменьшать жалобы.

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Лейко-циты	РОЭ	Сиаловые кислоты	Мукопро- теиды
1 июля	9 200	11	0,36	0,42
11 июля	17 700	51
23 июля	11 200	48
12 августа	17 400	50
17 августа	9 700	47
21 августа	13 000	35

 

И снова самые низкие величины лейкоцитоза и РОЭ зарегистрированы при поступ­лении больного в стационар, точнее, на 4-ые сутки от начала лечения. Лейкоцитоз и увели­чение РОЭ, отмеченные 11 июля, можно связывать с физиотерапией, провокацией гоно­вак­ционй, бутадионом. Хотя только бутадион и преднизолон больной принимал с первого и до последнего дня этой госпитализации на протяжении почти двух месяцев.

Последняя амбулаторная карта, которую мне удалось найти, начата с середины 1975 года. Первая запись о диспансерном осмотре в мае этого года. Жалоб нет, после выписки из терапевтического отделения в августе прошлого года чувствует себя хорошо. В анализе крови: лейкоцитов 6 400, РОЭ 3 мм в час.

23 июня 1976 года: острый конъюнктивит обоих глаз.

21 октября 1976 года: аденовирусный конъюнктивит обоих глаз.

А через 10 дней наступило очередное обострение его полиартрита, присоединилась субфебрильная температура, РОЭ выросла до 52 мм в час, амбулаторное лечение на протя­жении 5 недель эффекта не дало и он вновь попадает в больницу с диагнозом «инфект­ар­трит в стадии обострения».

В терапевтическом отделении больной рассказал о предыдущих госпитализациях, подчеркнул, что в промежутках между обострениями чувствует себя совершенно здоро­вым. Объективная картина не отличалась от предыдущих обострений, не было только приз­наков порока сердца.

Судя по характеру записей, на этот раз больного распрашивали и осматривали более подробно, чем в предыдущие. Тем более интересно, что больной, рассказывая о последнем обострении, даже не упомянул о предшествующем конъюнктивите. Он так глубоко уверо­вал в специализированную медицинскую помощь, что никогда не будет упоминать тера­пев­ту о болезни глаз. А мы так часто встречаемся с подобными купюрами в анамнезах на­ших больных, что появилась необходимость в ходе собирания анамнеза у каждого больно­го спрашивать – какие еще отклонения в состоянии здоровья, не относящиеся к моему про­филю, у вас есть? К каким другим специалистам вы обращаетесь, какими методами лече­ния и лекарствами пользуетесь? Немало находок ждет нас на этом пути.

В поликлинике после назначения бутадиона у больного на коже туловища и конеч­ностей появилась сыпь, после его отмены она прошла. Поскольку амбулаторная карта по­па­дает в стационар много позднее самого больного, лечащий врач ничего не знал об этой сыпи, которую в поликлинике врачи расценили, как реакцию на бутадион. Сам больной сказал, что он не переносит только бициллин. В стационаре сначала ему назначили стреп­то­мицин, аспирин, димедрол и аскорбиновую кислоту, потом добавили индометацин, бута­дион с 23 декабря и дексаметазон по 4 таблетки в сутки с 7 января.

 

                                                Анализы крови

 

Дата	Лейк	РОЭ	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
11 декабря	9 400	20	3	4	70	14	9
28 декабря	10 100	50	8	6	42	39	5
3 января	13 400	41	8	6	62	17	7
13 января	13 700	20	6	1	63	27	3
20 января	14 800	10	2	4	47	40	7

 

 

Таким образом, увеличение лейкоцитоза с 9 до 13 тысяч произошло до начала гор­мо­нальной терапии. Это увеличение довольно убедительно сочетается с увеличением чис­ла эозинофилов, что может подтверждать аллергический характер этого лейкоцитоза. Наобо­рот, после назначения дексаметазона рост числа лейкоцитов сопровождался уменьшением эозинофилии.

В итоге у нас нет возможности ни отказаться от предположения о своеобразном «лейкоцитозном» действии бутадиона, ни исключить эту возможность. Вероятно он посту­пит в отделение еще и тогда можно будет проследить за динамикой лейкоцитоза без бута­ди­она.

В превый раз мне показали Владимира Ивановича 7 января 1977года, как больного с ревматоидным артритом. Как вы, вероятно, уже догадались, этот диагноз  можно уточнить. Трудностей в диагностике, по сути дела, не было. Когда я взял в руки амбулаторную карту и на листе уточненных диагнозов увидел за последний год две отметки о конъюнктивите и две об инфектартрите, то задал больному один вопрос: бывают ли рези при мочеиспуска­нии. Он ответил утвердително. Тогда я спросил, есть связь между заболеваниями глаз, су­ста­вов и органами мочеиспускания? Он сказал, что они всегда связаны, только воспале­ния глаз и уретры появляются несколько раньше и проходят быстрее. Он неоднократно обра­щался и к урологам и к окулистам.

При осмотре больного, в дополнение к уже описанному, бросался в глаза выражен­ный гиперкератоз подошв, покрывавший кожу почти сплошным толстым слоем. Врачи ни­когда не обращали на это внимания, они просто не знали, что это симптом. А я знал и спе­циально заглянул на подошвы. В этом вся разница. После начала гормональной терапии этот толстый слой начал довольно быстро отходить, обнажая резко гиперемированную и слегка инфильтрированную кожу. Кроме этой кератодермии, на коже голеней, передней по­верхности коленных суставов и дистальной половины бедер находились довольно типи­ч­ные эффлоресценции, напоминающие псориаз. Приглашенный дерматолог и определили эти элементы как вульгарный псориас. Однако появление этих элементов после физиоте­ра­певтического лечения, довольно убедительная связь локализации с зонами облучения, вы­ра­женный зуд при появлении высыпаний, быстрая обратная динамика в период гормо­наль­ной терапии, к выписке больного из стационара все эти элементы полностью исчезли – все это позволяет трактовать их иначе.

В анализе мочи от 11 декабря обнаружено 25 – 35 лейкоцитов в поле зрения и еди­ничные эритроциты. Как я потом убедился, это единственный случай зарегистрированной лейкоцитурии за все годы болезни. Последующие анализы мочи в этой истории болезни были нормальны. По-видимому, в большинстве случаев явления уретрита успевали затих­нуть еще до госпитализации. И, естественно, что Владимир Иванович упоминал об этом еще реже, чем о конъюнтивите.

Прослеженные в динамике белковы фракции приведены в следующей таблице.

 

                                        Белковые фракции

 

Дата	Общий      белок	Альбу-  мины	А/Г коэфф.	Г   л  о  б  у л и  н   ы                  альфа-1  альфа-2   бета-  гамма-
17декабря	8,2 г%	39%	0,66	5%    10%    16%  28%
4 января	7,9 г%	45%	0,82	8%         11%         13%       23%
20 января	8,6 г%	50%	1,0	9%         11%         12%       18%

 

Здесь хорошо видны диспротеинемия, снижение альбуминов, увеличение глобули­нов, особенно гамма-глобулинов, в острой фазе заболевания и постепенная нормализация всех показателей за время лечения.

Синдром Рейтера, с типичным варианом которого мы столкнулись у Владимира Ива­новича, относится к числу нередко встречающихся заболеваний, близких к ревматои­д­ному артриту.

Это заболевание встречается обычно у лиц молодого возраста, значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Классическая триада синдромов включает в себя поражение суста­вов, уретры и конъюнктив. Само своеобразие сочетания этих синдромов делает клиничес­кий диагноз достаточно простым. Считается, что наиболее постоянным в этой триаде явля­ется уретрит, который встречается у всех больных, суставные симптомы выявляются при­мерно у 95%, а глазные лишь у 40%.

Поражение суставов, как правило, не ограничивается каким-либо одним. Чаще всего поражаются коленные и голеносторпные суставы, реже тазобедренные, плечевые, мелкие суставы стоп. Процесс обычно начинается с боли и затем опухания в области одного суста­ва и потом распостраняется на несколько других. Полиартралгия, по сравнению с полиар­тритом носит более распространенный характер. Через один-два дня после появления боли  развивается припухание сустава, иногда с неяркой гиперемией кожных покровов над ним. Экссудация в сустав редко бывает выраженной, она утрируется отеком периартикулярных тканей. Воспалительный процесс имеет тенденцию  к подострому, сравнительно длитель­но­му течению, отличается упорством, отсутствием эффекта от антибиотиков и часто от не­гормональных противоревматических средств. Глюкокортикостероиды обычно оказывают хороший эффект, хотя я наблюдал одного мальчика 16 лет, у которого длительный курс преднизолона по 60 мг в сутки пришлось дополнить циклофосфаном, и лишь после этого наступило быстрое выздоровление.

В отличие от суставного синдрома уретрит часто протекает в латентной форме, без выраженной клинической симптоматики. В тех случаях, когда он проявляет себя неприят­ными ощущениями в уретре, жжением или болезненностью при мочеиспускании, эти приз­наки держатся всего несколько дней и быстро стихают, даже без специального лечения. Дерматовенерологи считают ,что при тщательных поисках у этих больных всегда могут быть обнаружены признаки хронического простатита, который клинически тоже себя не проявляет. Уретрит чаще возникает как первое проявление типичной триады и нередко уже стихает к тому времени, как больного начинают беспокоить суставы.

Патология глаз чаще ограничивается острым конъюнктивитом, иногда начинаю­щим­ся с одной стороны, но, как правило, распространяющимся на оба глаза. В редких слу­чаях отмечается распространение воспалительного процесса на радужную оболочку,  тогда диагностируется ирит, реже иридоциклит. Эти симптомы тоже часто бывают маловыра­жен­ными и проходят за несколько дней.

Таким образом, практически в центре клинической картины по выраженности ока­зывается суставной синдром. Склонность заболевания к рецидивированию, отсутствие стойких изменений формы и функции суставов, бедность рентгенологической симптома­тики, на снимках иногда бывает заметен нерезкий остеопороз – все это часто приводит к ошибочной диагностике ревматоидного артрита, который по степени изменения суставов, по прогнозу значительно отличается от синдрома Рейтера. Этой частой ошибке способству­ет  подъем температуры в период обострения сутавных проявлений и лабораторные наход­ки в виде увеличения РОЭ, положительных результатов так называемых «ревматических» проб. Учитывая совершенно неспецифический характер таких проб, как С-реактивный бе­лок (СРБ), сиаловые кислоты, мукопротеин и т.п., следовало бы, наверное, отказаться от этого обозначения и называть их просто пробами на воспалительный процесс.

Кроме перечисленной триады, при синдроме Рейтера часто обнаруживают признаки поражения кожи и слизистых оболочек. Встречаются балантиты, которые обычно не выяв­ляются терапевтами, ибо области половых органов мы, как правило, не осматриваем, кера­тодермия, особенно в области стоп и ладоней, псориазиформные бляшки.

Этиология синдрома Рейтера пока еще не ясна. Существуют убедительные доказа­тельства её передачи половым путем. Описаны супружеские пары, у котрых наблюдался этот синдром. Известен случай синдрома Рейтера, развившийся у двух мужчин после поло­вых контактов с одной женщиной. В качестве возможных возбудителей называют мико­плаз­мы, хламидии, вирусы.

Практически очень важно, что аналогичный синдром, с поражением уретры, суста­вов и глаз, может возникать в результате гоноройной инфекции. Правильнее говорить не об аналогии, а о тождестве. И.И. Ильин, дерматовенеролог, который последние годы наиболее активно занимается изучением синдрома Рейтера, указывает, что из 79 больных у 19 урет­рит был гонорейным, у 17 – трихомонадным и у 43 – неспецифическим. При гонорейной инфекции сочетанное поражение уретры, суставов и глаз встречается достаточно часто. Если вспомнить клинику гонорейного полиартрита, то она ничем не отличается от синдро­ма Рейтера. Уретриты, балантиты, блефароконъюнктивиты, кератодермия стоп и ладоней в такой же степени характерны и для гонореи. Ильин пишет, что по клинике, течению, исхо­дам, отношению к различным методам терапии поражения суставов при синдроме Рейтера оказались совершенно идентичными большинству артритов у больных гонореей.

Просматривая описания гонорейных полиартритов в старых книгах и руководствах, я вижу, что большинство из них сегодня с полным правом можно было бы отнести к син­дрому Рейтера. Профессор Ильин идет еще дальше и утверждает, что диагноз гонореи мо­жно ставить лишь при обнаружении гонококков в суставной жидкости или аногенитальных очагах. Если учесть, что в практической работе бактериоскопически и бактериологически удается подтвердить гонорею менее чем в 20% всех случаев, такие установки ведут к недо­статочно полному выявлению и учету гонореи.

Года два назад у меня лежала девушка лет 18. Она попала в хирургическое отделе­ние по поводу гонита. Когда через неделю заболел и опух второй сустав, её с диагнозом «полиартрит» перевели в терапию. На глаза она не жаловалась, но конъюнктивы были рез­ко раздражены, в углах глаз засохли комочки гноя. Мы пригласили окулиста и он подтвер­дил острый конъюнктивит. Удалось выяснить, что недавно были и дизурические жалобы, уролог обнаружил уретрит. После дополнительного распроса удалось выяснить, что полто­ра месяца назад, во время летней работы в колхозе, она имела случайную половую связь. Мазки на гонококк дали отрицательный результат. Уже в терапии у неё заболели и опухли еще несколько суставов. Полиартрит протекал длительно и торпидно. Была выражена отеч­ность околосуставных тканей, отмечалась отчетливая ахиллодиния, резкая локальная бо­лезненность в области первого плюсне-фаланового сустава. Исключить гонорею при таких данных я не мог. Однако, приглашенный на консультацию венеролог, сделал это совершен­но свободно, как только узнал, что гонококки в мазке не обнаружены. Дело осложнялось тем, что эта девушка работала на пищеблоке. Я позвонил в санэпидстанцию. Мне объясни­ли, что я не имею права ставить такой диагноз клинически и что заключение венеролога не должно вызываь никаких сомнений, «иначе знаете как можно раздуть заболеваемость». Я вспомнил фразу, оброненную венерологом, о том, что здесь и контакт неизвестно как ис­кать, то ли она и вправду не знает своего партнера, то ли не хочет его называть.

Такие установки, способствуют снижению регистрируемой заболеваемости гоноре­ей, открывают дорогу для многих диагностических ошибок, результатом которых может быть только дальнейшее распространение инфекции.

Так сама жизнь из замкнутого мира клинического анализа постоянно вытягивает нас на обдуваемые всеми ветрами жизненные реалии. Несмотря на калейдоскопическое разноо­бразие характеров, ситуаций, случайностей, время формирует в медицинской практике не­ко­торые определенные тенденции. Более тридцати лет я всматриваюсь в них и вижу, что старые, как мир проблемы больных, врачей, их взаимотношений поворачиваются к нам ка­кими-то новыми гранями.

Меняются контингенты больных: меньше острых заболеваний, больше хроничес­ких. Для многих болезнь не эпизод, она вторгается в жизнь, расталкивает другие интересы и занимает постоянное место во внутреннем мире больного. Больше пенсионеров, пожилых и старых людей с обычной для них склонностью к рассудительности, медлительности, с потребностью в обстоятельных неторопливых беседах. Всеобщая грамотность, обилие на­уч­но-популярной литературы, медицинские заметки и статьи в газетах и журналах, радио- и телепередачи позволяют больному составить собственное впечатление о болезни. Преды­дущие контакты с медицинскими работниками, обсуждения с родными и знакомыми, сове­ты «опытных» больных создают определенный фон, к которому могут подойти или не по­дойти слова и действия лечащего врача. Врач из единственного, стал одним из многих, что­бы поверить ему, надо проверить. Многие больные стараются взять инициативу в сваои руки, они внимательно изучают данные анализов, заключения специалистов. Их логика формальна, на бланке указано, что число лейкоцитов в норме от 6 до 8 тысяч, а у меня 5 ты­сяч, значит лейкоцитов не хватает, началось истощение организма. Один больной не мо­жет спать спокойно без рентгена, потому что у него «нулевая кислотность», другой отка­зывается от рентгена – «сколько же можно облучаться», третья теряет аппетит узнав, что у неё «желудок лежит на матке», четвертая в страшном смятении приходит к врачу с анали­зом мочи, где рукой небрежной лаборантки написано, что обнаружены «трипер-фосфаты».

Многое в этих мучительных для больных переживаний порождаем мы сами. Часто наши слова подобны разрешающему действию в сенсибилизированном организме. Роль этой повышенной, извращенной чувствительности играют знания, полученные не от врача, а со стороны. Психология поликлинических коридоров, где они проводят часы в ожидании приема, взаимные влияния и внушения в бесконечных очередях почти не поддаются кор­рекции.

Еще острее эта проблема психологической аллергизации стоит в стационаре, где концентрируются наиболее тяжелые больные, где они все имеют немеренные часы обще­ния, где каждый попавший в больницу имеет возможность увидеть и изучить разные вариан­ты «своей» болезни, её осложнения, исходы, вплоть до летальных.

Вспомните «Приговор» Солоухина. Что-то заподозрил, поехал в библиотеку, начи­тался специальной литературы, разыскал все недостающие симптомы, поставил себе диаг­ноз, вынес приговор, перенес тяжелую депрессию. И когда страшная болезнь оказалась не­винной родинкой, написал о своих переживаниях неплохую повесть, попутно не забыв об­ругать врачей.

Любопытно, как рядом с этим стремлением все понять мирно уживаются различные суеверия. Прополис, мумиё, йога, омоложения по Лепешинской и подсадки по Румянцеву сменяются голоданием по Николаеву, дыханием по Бутейко, подпрыгиванием по Амосову и заземлением к батарее по Микулину. Интеллигентность  как-то удивительно совмещается с самыми дикими суевериями в отношении своего здоровья. Конечно, им нужен не заговОр, а вербально-логическое объяснение, и тогда они поверят в любую чушь.

Все чаще врачей упрекают за то, что у них нет времени выслушать, поговорить, по­со­чувствовать и успокоить. Больные испытывают голод человеческого общения. В каждом отдельном случае можно метать громы и молнии, но заданная система, в которой терапевт в поликлинике должен принять 6 больных в час, определяет запланированную, спущенную с верха, халтуру и никакими индивидуальными талантами это положение на месте испра­вить нельзя.

Темп жизни предъявляет все большие требования к нервной системе. В условиях хронических перегрузок она все чаще дает сбои. Функциональные наслоения, неврастения, ипохондрия, ларвированная депрессия, истерия, неврозы развития, навязчивых состояний, фобии – все это наслаивается на внутренние болезни и постоянно встречается в практике работы терапевтов.

Врачи становятся все грамотнее, все умнее. Сегодня они знают многое, о чем мы не имели никакого представления. Дробятся специальности и личность, душа больного сме­ща­ется на периферию врачебного сознания, заслоняется открывающимися глубинами био­химии, изощренностью физических приборов, которые поднимают (или может быть опус­ка­ют) нас к молекулярному уровню понимания патологии и замещают врачевание. На мо­лекулярном уровне душа не видна, и происходит процесс, который иногда называют вете­ринаризацией медицины. Приборы, аппаратура, техника иногда поглощают столько време­ни, что на больного его не остается. Одной из причин стабильной популярности шарлата­нов является то, что они сочувственно выслушивают больных. Тютчев писал:

                              «Нам не дано предугадать,

                               Как наше слово отзовется.

                                          И нам сочувствие дается,

                                          Как нам дается благодать».

Эти слова можно ставить эпиграфом к любой работе по деонтологии, так они акту­альны. Благодать, милосердие, сострадание – это слова не нашего лексикона, не нашего времени, от них отдает архаизмом и сентиментальностью. Существовало когда-то понятие – «гомилетика» - искусство обхождения с больными. Где оно? Сам термин стал чужим и незнакомым. Мы отталкиваемся от этих понятий, и из врачевания уходит душа, понятие то­же не современное, не материальное, но врачевание становится бездушным - это уже по­нятно и современно.

Любая беседа должна приносить больному облегчение. Мы лечим таблетками, инъ­екциями, часто недооценивая себя, как лечебный фактор. А личность и слово врача – важ­нейший компонент  комплексной терапии.

Странным образом рационализм молодых коллег ведет к недооценке психотерапии. Мы зачастую плохо владеем её методами, её результаты не поддаются самому простому и наглядному количественному способу измерения. Нам проще назначить седатики, нейро­лептики, психоаналептики. В ряде случаев мы используем благотворное влияние психоте­рапии, даже не отдавая себе в этом отчета. При научном исследовании плацебо-эффект яв­ляется помехой, но для нас, в практической работе эффект пустышки синергист, союз­ник, он усиливает действие. По статистике Хааза, охватывающей 15 тысяч больных, положи­тельное действие пустышки, т.е. психотерапевтический эффект отмечен при головной боли в 58%, при  желудочно-кишечных нарушениях почти в 60%, при простудных заболеваниях в 45%. Я думаю, что именно этот эффект процентов на 90-100% обусловливает улучше­ние от инъекций глюкозы, кокарбоксилазы, АТФ, многих витаминов.

Но не надо открывать на это глаза больным. Правда – это острое, может быть даже обоюдоострое оружие. Старинная юридическая формула «правду, всю правду и только правду» неприемлема в практической врачебной работе. Надо уметь дозировать правду. Ложь во спасение – это тоже оружие из нашего арсенала. В старину говорили: оставь боль­ного в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Рационально настроенные врачи, особенно сами всерьез не болевшие, с пренебрежением относятся к таким советам. Говорят же, что мы хорошо переносим любую боль, кроме собственной. Они еще не знают, что и очень сильные люди, заболев, нуждаются в утешении, даже в тех случаях, когда они отрицают это и настаивают на «всей правде». И все-таки «тьмы низких истин им дороже их утешающий обман».

Кстати, эта часто воспроизводимая формула обычно приводится в ошибочной редакции: «правда, только правда и ничего, кроме правды». Вторая и третья части разными словами повторяют друг друга, а важнейшее обстоятельство «вся правда» упускается, позволяя врать правдой, за счет её селективности, избирательности.

Как это ни странно, но особенно часто мы нарушаем деонтологические принципы в работе с заболевшими коллегами. Нам кажется, что это свои люди, сами все понимают, мож­но и говорить все.  Но болезнь – категория биологическая, а профессия – социальная и больного врача надо прежде всего рассматривать как больного. В этом случае он уже не врач, только больше страхов, больше невротических наслоений. Логика в медицине обла­да­ет огромной гибкостью, и при собственном заболевании цепь умозаключений всегда при­ведет меня к явно или подсознательно намеченной цели.

Работал у нас великолепный стоматолог, мой большой друг, Эммануил Яковлевич Клячко. Когда мне приходилось прибегать к его профессиональной помощи, он обращался к сестре так: «дайте мне, пожалуйста, самую тоненькую иголочку». Я понимал, что это ста­ндартный прием, который повторяется для каждого больного, но все-таки ... и мне было лег­че. Рассказывают, что когда Нильса Бора, прибивавшего подкову к крыльцу, спросили, неужели и он верит в такие приметы, то он шутя ответил: «Конечно нет, но говорят, что она приносит счастье даже тем, кто в это не верит». Врачевание требует огромной культу­ры общения, контактов, нам часто этого не хватает. А навредить так легко. Глубокомыс­лен­ное и неопределенное «мне что-то не нравится ваше сердце» или «ничего страшного, рака пока нет». Прежде чем заниматься психотерапией, надо помнить о необходимости пси­хологической асептики», в этом аспекте заповедь Гиппократа «не вредить», действи­тельно, является первой.

Это, наверное, специфика нашей профессии, в каждом человеке видеть возможного потенциального больного. Но когда мы забываем об этом и в разговорах со закомыми, друзьями, родными делимся «интересными» случаями, обсуждаем врачебные ошибки, ко­нечно, не свои, а других, показываем свою эрудицию, критикуем назначения коллег – мы часто становимся источником зла, несмотря на самые добрые намерения. В халате и без него, в библиотеке и на пляже, в поезде или в очереди – врач всегда остается врачем, наши знания всегда с нами и неосторожное обращение с этим оружием может привести к беде.

В деонтологии нет рецептов. Часто помогает принцип: сделай для больного, как для себя. Но если для того, чтобы одного госпитализировать, надо другому отказать? Кому из трех отдать единственный талон на ЭКГ? Или назначить дефицитное лекарство? На чье место поставить себя?

Каждому человеку свойственно чувство самоутверждения. Есть разные способы, можно расти самому, можно унижать окружающих. Оказывая помощь больному, старай­тесь не критиковать тех врачей, которые лечили его до вас. Есть такой, весьма дешевый спо­соб создания своего авторитета. Не закрывайте дорогу тем врачам, которые будут пользо­вать больного после вас. Не надо излишней категоричности, она так часто встречается у мо­лодежи. Не преувеличивайте наших знаний. Вероятно многое нужно узнать, чтобы по­нять всю глубину нашего незнания. 

Недавно в моду вошли алгоритмы. Изобретая и вычерчивая схемы мы пытаемся упростить и облегчить процесс клинического мышления, формализовать диагностику, сде­лать её более легкой и доступной. Как методичесский прием, особенно в период обучения, он имеет много достоинств. Однако многие публикуемые алгоритмы отличаются от клини­ческого мышления такой большой степенью упрощенчества, что  использовать их для больного просто опасно. Человек, как объект нашего изучения обладает слишком большой индивидуальностью, его объединение с другими возможно только в определен­ных пределах. Я вспоминаю слова Достоевского из «Преступления и наказания»: «С одной логикой нельзя через натуру перескачить. Логика предугадывает три случая, а их миллион! Отрезать весь миллион и все на один вопрос ... свести?! Самое легкое решение задачи! Со­блазнительно ясно и думать не надо! Главное – думать не надо! Вся жизненная тайна на двух печатных листках умещается!».

Болезни изучает наука. Врачевание стоит на ней, как на фундаменте. Но диагнос­ти­ка и лечение, из которого оно состоит – это ремесло или, иногда, искусство, уж как когда получается. Объектами науки могут быть только повторяющиеся явления. Но в каждом отдельном человеке кроме типичного, общего, что роднит его с другими, есть и нечто ин­ди­видуальное, особое, отличающее его от других и это неповторимое, в виде набора генов, особенностей реакций, прожитого пути и перенесенных событий не может быть приплюсо­вано ни к кому другому. Это неповторимое не может быть объектом научного исследова­ния по определению. Закономерности неповторимости – это оксюморон. Научное исследо­ва­ние может изучать индивидуальные реакции, в этом её сила, её смысл, но примени­тель­но к каждому конкретному человеку открытые ею закономерности носят только стохасти­ческий, вероятностный характер.

Невозможно точно определить  поведение отдельно взятой частицы, оно непредска­зуемо, хотя строго закономерно поведение их пучка. При этом современная наука принци­пиально не допускает возможности решения таких задач по отношению к отдельному еди­ничному объекту. Этот «принцип неопределенности» макромира может быть преодолен только для множества. Нужна статистика и только тогда это может стать предметом науч­ного исследования. А занимаясь врачеванием мы лечим отдельных больных и их индиви­дуальная судьба непредсказуема, как путь отдельной частицы.  Важно понять, что это не ignoramus – еще не познанное, а ignorabimus – непознаваемое, оно лежит за пределами на­уки вообще, и никакие новые знания, новые методы исследования не изменят этого поло­же­ния.

Конечно хочется, чтобы твоя работа была подальше от ремесла и поближе к искус­ству. Но вероятно, все мы – врачеватели, чаще занимаемся ремеслом, находим оптималь­ные решения в стандартных условиях. И только иногда, в редкие часы вдохновения и удачи нам удается подняться на уровень искусства. Воспоминания об этих  часах потом согрева­ют нас годами.

Закономерности существуют для групп. На единицы, из которых состоят группы, они действуют лишь коррелятивно, только в той степени, в которой единицы повторяют друг друга. А в той, где не повторяют – у каждой своя судьба. Для человека доля индиви­дуального наиболее значительна, а может быть только наиболее заметна для нас, и именно в этой индивидуальной сути он не может быть определен научными методами.

Здесь нет агностицизма. «Три вещи есть в мире, непонятные для меня, и четвертую я не постигаю, - говорил царь Соломон,- путь орла в небе, змеи на скале, корабля среди моря и путь мужчины к сердцу женщины». Достаточно заменить в этих примерах единственное число на множественное и научный анализ сделает непонятное вполне постижимым.

Помочь больному можно всегда. Вот почему неприемлем термин «инкурабильный» для настоящего врача. Не может быть ситуации, когда больному нельзя помочь. Отказ в помощи идет от максимализма:  или я его вылечу, или мне тут делать нечего. Надо чаще вспоминать завет Амбруаза Паре: « иногда вылечивать, часто – облегчать, всегда – успока­и­вать!» и тогда инкурабильных больных не будет.

Никакая работа не состоит из одних успехов, наша – тем более. Трудная но очень важная задача – привить студентам любовь не к успеху, а к дороге к нему, выработать пра­вильное отношение к повседневной, трудной и кропотливой работе с больными. Врачи, подобно строителям из старой притчи различаются по отношению к делу: одни толкают эту проклятую тачку, другие зарабатывают на хлеб, а третьи стоят Храм. Стоит ли удив­ляться, что настоящие врачи выходят из третьей группы. А как воспитать такое отношение студентов к их будущей работе? Только собственным примером преподавателя. Это хоро­ший способ, но если ставить во главу угла такую задачу, то, во-первых, надо отбирать в будущие педагоги и наставники не за общественную деятельность, не за научные доклады, надо формировать элиту преподавателей. И, во-вторых, их надо готовить – долго, настой­чиво, с любовью и к больным, и к ученикам.

 

Это отношение нельзя привить приказами и разносами, наградами и наказаниями. Приневолить легко, приохотить трудно.  И когда нам не хватает педагогических способностей, мы часто идем по линии наименьшего сопротивления. Но заставить можно на время, а врачу нужно активное желание, не ограниченное никакими временными рамками. Ибо врачевание – это больше, чем профессия, это образ жизни. У нас часто цитируют Чехова: «Профессия врача – подвиг». Не надо делать из нас подвижников и связывать повседневную работу с самоот­верженностью, самоограничениями, лишениями и жертвами. Не надо ориентировать студентов на подви­ги и жертвы, не надо отдавать медицине жизнь. Надо просто жить медициной. Я плохо знаю искусство, редко бывал в театре, я неуч в музыке и полный профан в спорте. Мне ни­когда не хотелось иметь хобби. В этом не было никаких жертв, обязательств, долга. Я не чувствовал себя обделенным. Медицина заменила мне все. И я был счастлив.