Глава 29

 

 

 

 

 

 

 

 

Сергей Николаевич Романов, 37-летний инженер был доставлен в больницу ка­ретой скорой помощи 4 июля с диагнозом «стенокардия, инфаркт миокарда?»

 

4 июля.

Жалуется на ломоту в верхних и нижних конечностях, трудно ды­­шать, головную боль.

Полтора часа назад, во время купания в ванной стало трудно ды­шать, появились боли в области сердца, в верхних и нижних ко­неч­ностях. Была вызвана скорая помощь, доставлен в стационар.

Анамнез жизни: аппендэктомия. Сотрясение головного мозга и ушиб позвоночника в 23 года. Два года имел инвалидность 3 группы. Имеет сына. Служил в рядах Советской армии. Курит 1 пачку на 1,5 дня. Спиртные напитки употребляет умеренно. Материально-быто­вые условия удовлетворительные.

Состояние относительно удовлетворительное. Дрожит, лицо ги­перемировано. Цианоза и одышки нет. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При перкуссии легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Пульс 76 в минуту, АД 170/100. Тоны сердца чистые, акцент 2 тона на аорте. Язык влаж­ный, чистый. Живот безболезненный. Печень не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.

Диагноз: посттравматическая энцефалопатия со стенокардией и гипертонией.

 

Обычное описание дежурного врача. У него часто не хватает времени, и, оцени­вая его записи, нельзя забывать об этом. Но все-таки, как остро ощущаются огрехи на­шей педагогической рабты, как зримо выступает неумение собирать анамнез, отсут­ствие четкого плана обследования больного, разбросанность записи, мешанина из важ­ных и неважных фактов. Культура ведения истории болезни вырабатывается годами, но её основы должны закладывать мы, еще во время занятий со студентами, а мы часто не уделяем внимания воспитанию этих навыков. Начиная с третьего курса мы обучаем сту­ден­тов «полному» описанию, постоянно дополняя его все новыми деталями, и дела­ем вид, что не понимаем абсолютной неприемлемости классической схемы для прак­ти­ческой рабо­ты. Ибо принимая в поликлинике по 40 больных за день или ведя в стацио­наре 25 и более больных, врач вынужден чем-то жертвовать. И при этом нередко упу­скается основное и сохраняется второстепенное.

За долгие годы работы главным терапевтом области я много раз, в ответ на за­ме­ча­ния по ведению историй болезни, слышал: «Мы хорошо распрашиваем и обсле­ду­ем, а за­пи­сываем плохо из-за недостатка времени». Здесь есть лукавство, это дежурное объясне­ние почти всегда не соответствует истине. Хорошие врачи обычно хорошо ве­дут истории бо­лез­ни. Кратко, но хорошо. За этой краткостью стоит общая культура врача, культура кли­ни­­ческого мышления, богатый набор диагностических алгоритмов, самоусовершен­ствова­ние в процессе подгонки академических схем к повседневной ра­боте. Рассказыва­ют, что Вольтер, состоявший в переписке с Екатериной II, иногда за­канчивал свои письма так: «Прости меня, моя императрица, что я написал тебе длин­ное письмо, у меня просто не было времени, чтобы написать короткое».

Проверяя студенческие истории болезни, мы отдаем приоритет полноте, а не краткости. Но по мере перехода студентов на старшие курсы надо не жалеть времени для обучения их и краткости. Термины «анамнез болезни» и «анамнез жизни» можно упускать, достаточно начинать соответствующие разделы с красной строки. «Верхние и нижние конечности» для краткости можно называть «руками и ногами», не надо рас­шифровывать, что величины артериального давления представлены в мм рт. ст, в ми­ли­литрах подсол­нечного масла их никто не измеряет. Указание на правильную форму грудной клетки несет в данном случае минимальную информацию, ни стенокардия, ни инфаркт на форме грудной клетки не отражаются. Меня всегда огорчает   запись врача о том, что грудная клетка имеет «цилиндрическую» форму. Почему никто не пишет, что голова имеет форму шара. Все это лишь дань шаблону, недо­пус­тимая расточитель­ность в условиях недо­статка времени.

Части первого предложения в истории болезни стилистически не согласованы. Предложение «доставлен каретой скорой помощи после проведенных мероприятий на дому» лишнее, эти сведения в истории уже есть. Указание на аппендэктомию неиз­вест­ной давности в данном случае тоже ничего не дает. Этот факт мог бы иметь значе­ние при болях в животе, для исключения острого аппендицита, для диагностики пос­ле­опера­цион­ных осложнений, если операция произведена недавно. А что дает предло­же­ние «имеет сына». А если бы дочку, или даже двух? «Служил в рядах Советской ар­мии». Если после травмы, это доказывало бы его полное выздоровление. А так?  Стро­ка из биографии для отдела кадров. Феномен  везикулярного дыхания может быть по­лу­чен только методом аускультации, значит словами «при аускультации» тоже можно пожертвовать. Я понимаю, что ревнители традиций здесь могут возразить: «ну, это уж слишком». Но если действительно цейтнот, если не хватает времени, чтобы описать ха­рактер болей при подозрении на инфаркт миокарда, отметить, была ли раньше ги­пер­тония при АД 170/100, указать границы относительной сердечной тупости у такого больного, то все перечислен­ное можно отнести к излишествам.

В этом описании виден еще один принципиальный недостаток. Задачи, стоящие перед дежурным и лечащим врачем, далеко не одинаковы. Однако за последние годы все больше рспространяется тенденция требовать от дежурного врача такого описания, чтобы на следующий день лечащий врач мог продолжать историю болезни «дневни­ко­выми» записями. Эта порочная практика и приводит к таким результатам.

 

             20.00. Состояние относительно удовлетворительное, жа­лоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение по сравне­нию с предыдущими часами. АД 150/90, пульс 72-74, удовлет­вори­тельного наполнения и напряжения. Через 10 – 15 минут резкое ухуд­шение. У больного загрудинные боли, удушье. Объективно: циа­ноз, холодный липкий пот, зрачки расширены, больной мечется от бо­ли. АД 180/100.

Больному срочно введено: атропин, омнопон, фентанил, диба­зол, папаверин.

Состояние несколько улучшилось. АД 150/90. Через 15-20 ми­нут вновь усилились боли, больной стонет, мечется от боли, испыты­вает чувство страха. АД 200/120. Пульс частый, 120 в минуту. Боль­ному введено: фентанил, дроперидол в/в, дроперидол в/м, кокарбок­силаза, витамины С, В₆, В₁, В₁₂, эуфиллин, строфантин, глюкоза, ин­су­лин.

Состояние больного несколько улучшилось. Боли уменьши­лись. Больной успокоился. АД 160/90. Пульс удовлетворительного на­­полнения и напряжения. Мочеиспускание и дефекация самосто­я­тельны.

24.00. Боли в сердце уменьшились, но больного беспокоят бо­ли в спине: «спина затекла», не спит, дыхание спокойное. АД 160/90.

 

5 июля. 2.00.

Удушья, страха нет. Нерезкие боли в эпигастральной области. Живот мягкий, умеренно вздут. Введены анальгин и платифиллин.

Состояние несколько улучшилось, больной успокоился.

3.00. Вновь усилились загрудинные боли. Морфин, фентанил, дроперидол.

При усилении боли больной дрожит, резкое чувство страха смерти. После введения лекарств внутривенно состояние значи­тель­но улучшилось. Больной заснул.

5.00. Больной спит, дыхание спокойное.

7.00. Больной проснулся. Состояние относительно удовлетво­рительное, болей в области сердца и удушья нет. АД 160/90 - 150/90. Пульс ритмичный, 88 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий.

 

Последней записью дежурный врач как бы подводит итог своей деятельности: больной выспался, жалоб у него нет, степень гипертонии незначительная, пульс хоро­ший. Однако остается непонятным, что же было с больным?

Диагноз инфаркта миокарда был отвергнут дежурным врачем еще в приемном покое. Никаких указаний о способе транспортировки больного в терапевтическое от­деление нет. Когда больного поднимают на носилках, в истории болезни делается со­ответствующая отметка. Дежурный врач поставил диагноз «посттравматическая энце­фалопатия». Изменил ли он свое мнение при ухудшении состояния больного? Никаких сведений об этом в истории болезни нет. Характер назначений позволяет предполо­жить, что врач все же думал о возможности инфаркта. Глюкозу с инсулином, которые вводились внутривенно, по-видимому, следует расценивать, как вариант поляризую­щей смеси. На­зна­­чая строфантин, врач, вероятно, думал об острой сердечной недо­ста­точности. Для купирования болевого приступа были использованы омнопон, морфин, анальгин, фентанил и дроперидол. Вряд ли врач применил такую «артиллерию» при эн­цефалопатии.

Однако это все – лишь предположения. Даже при ухудшении состояния, кото­рое, судя по назначениям, врач расценил, как серьезное, нигде не сформулирован но­вый, хотя бы синдромный, диагноз. Запись ограничена весьма скудным набором сим­п­томов. Даже в периоды улучшения не было сделано попытки вернуться к анамнезу, уточнить и углубить его. Эта осторожность в трактовке состояния больного резко кон­трастирует с решитель­ностью принимаемых мер. В 20 часов больному сразу вводится 5 медикаментов, через 15-20 минут – еще 11 препаратов, из них 10 внутривенно. По­нять смысл срочного при­менения многих витаминов, кокарбоксилазы и эуфиллина до­вольно трудно. По сути мы видим пример весьма распространенной и безалаберной по­липрагмазии, в основу которой положен принцип симптоматической терапии: обез­боливающие и гипотензивные средства. При этом врач избегает назначать достаточно эффективные дозы. Так дибазол 2% в дозе 2 мл был введен подкожно, фентанил вну­тримышечно. Радикальность лечения при ближайшем рассмотрении оказывается толь­ко кажущейся.

Картина сердечной недостаточности представлена неубедительно. Наиболее четко выступает синдром острого психоэмоционального возбуждения: дрожь, физи­чес­кое беспо­койство, страх смерти. Гипертония и тахикардия на этом фоне позволяли подумать о ка­ком-то симпатомиметическом кризе. В этой ситуации не столько фента­нил, сколько дропе­ридол, введенный внутивенно и в большей дозе, мог скорее оказать купирующее действие. Вероятно, хороший эффект можно было ожидать и от амина­зи­на.

Но, в конце концов, пусть не самым быстрым, не самым эффективным, и не са­мым экономичным путем дежурный врач снял приступ. Утром к больному пришел ле­чащий врач.

 

5 июля.

Отмечает небольшую головную боль. Боли в области сердца не беспокоят. Состояние больного относительно удовлетворитель­ное. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание везикулярное. АД 140/100. Пульс 78 уд. в 1 мин., уд. наполнения. Тоны сердца при­глу­шены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мо­че­испускание самостоятельное.

 

Поскольку в первичном описании дежурного врача выделены рубрики «Анам­нез за­болевания», «Анамнез жизни» и поставлен диагноз, формально больной может считаться описанным, и лечащий врач не видит необходимости заново собирать анам­нез, дополнить объективную картину и сформулировать свой диагноз. Но ведь что-то записать надо, и вновь отмечается цилиндрическая форма грудной клетки и самостоя­тельное мочеиспу­ска­ние.

Дело здесь не только в оформлении истории болезни. Когда врач узнает о но­вом важном обстоятельстве болезни или новом симптоме, он обычно не забывает запи­сать это. Беда в различии подхода врача к описанному и неописанному больному, ко­то­рый стал при­вычным в наших отделениях. Новый больной – это загадка, он требует внимания, сосредо­точенности, анализа. Но если больной уже описан кем-то, то новому врачу легче, он сразу попадает на уже намеченную дорогу и нередко ведет себя подоб­но доброму молодцу из ста­рой сказки: «старого не порти, нового не заводи». Психо­ло­гически сойти с уже наме­чен­ной колеи труднее, для этого нужно больше самостоя­тель­ности, уверенности в своих си­лах, а главное, нужна привычка к каждому новому больному подходить заново, суметь от­де­лить факты болезни от представлений пред­ше­ственников, построить свою концепцию и лишь потом сравнить её с уже записан­ны­ми в истории болезни.

Врачи меняются достаточно часто: болезнь, отпуск, командировки, военкомат. На обходе, когда врач докладывает больного, сразу чувствуется, кого врач «принимал» сам, а кого только «ведет». Эту разницу хорошо понимают и сами лечащие врачи. Поэтому каж­дый врач, получая нового больного, независимо от того, поступил он вчера или лежит на этой койке уже три месяца, должен заново собрать анамнез, про­вести физикальное обсле­дование и сформулировать свой диагноз. Разумеется, не надо все это снова записы­вать в историю болезни. Познакомившись с больным и с пре­дыдущими записями, следует внести в историю лишь то, что дополняет эти предыду­щие описания. Такой порядок освобождает врача от формальных записей. Вместе с тем, он дает возможность заведую­щему отделе­нием контролировать качество ведения «передаваемых» больных – одно из слабых мест сегодняшней практики. Передача больного от одного врача к другому всегда зло, но при таком порядке оно в какой-то степени компенсируется свежим взглядом на больного, углу­бле­нием уровня его позна­ния.

Попробуем взглянуть в лист назначений, может быть лечение поможет выявить концепцию лечащего врача. Но лист назначения заполнен накануне дежурным врачем, и лечащий врач только продолжает ставить крестики. Больной получает внутримы­шеч­но дибазол два раза в день, сернокислую магнезию один раз в день, димедрол на ночь. Кроме того, по три раза в день ему назначены резерпин, папаверин, фали-кор и валериана с бро­мом, при болях в сердце нитроглицерин или омнопон с атропином. Ос­новные направления терапии: гипотензивное и антиангинальное. Такое лечение могло быть назначено и при гипертонической болезни с коронарной недостаточностью и при инфаркте миокарда с симптоматической гипертонией. Режим отмечен постельный, при инфаркте чаще пишут «строго постельный». Но для окончательного суждения о пред­полагаемом диагнозе этого слишком мало.

 

6 июля. 0.10.

Больной пожаловался на давящие боли за грудиной, которые не снялись приемом нитроглицерина. Кожа чистая, обычной окраски. То­ны приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД 180/90, пульс 84 в мин.

После инъекции омнопона с атропином боли снялись, больной уснул.

 

6 июля.

Сегодня с утра чувствует себя хорошо. Вчера вечером был стул. Находится в постели. Дыхание в боковых поверхностях грудной клетки везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/95, пульс 76, удовлетворительного наполнения. Живот несколь­ко вздут, газы отходят. При пальпации живота болезненности нет.

 

Эта запись впервые дает четкие указания на то, что лечащий врач предполагает  на­личие инфаркта миокарда. Об этом говорит фраза «находится в постели». Еще убе­дитель­нее запись о легких. То, что врач выслушивал боковые поверхности грудной клетки и за­писал об этом, свидетельствует, что больной лежит строго на спине и что даже для выслу­шивания врач не разрешил ему повернуться на бок. Откуда вдруг такие строгости? Вчера были взяты кровь и моча на исследования и сделана ЭКГ. Сегодня утром лечащий врач должен был увидеть результаты этих исследований в истории болезни. Посмотрим и мы.

 

Анализ мочи без отклонений от нормы. В протоколе ЭКГ симптоматика не ука­зана, заключение: «ритм синусовый, подозрение на очаговые изменения в миокарде».

                                              

                                                          

                                                           Анализы крови

  

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
5 июля	14,6	4,34	0,9	3	10 400	2	3	74	18	3
21 июля	11,4	3,78	0,8	4	7 600	2	3	64	26	5
17 авг.	15,6	4,45	1,0	6	9 800	6	6	58	26	4
9 сент.	14,8	4,5	0,9	12	5 600	1	1	56	37	5

 

Анализ крови выявил нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига влево при спо­кой­ной РОЭ. Начало острого ИМ? Смущают и 2% эозинофилов, в этом периоде ИМ они встре­чаются редко.

Температура все дни остается нормальной. По-видимому, именно заключение элек­трокардиографиста и результаты анализа крови привели врача к мысли о том, что заболева­ние надо расценивать как ИМ. Состояние больного удовлетворительное, при­меняемое ле­чение можно продолжать. В записи нужно отразить, что больной находит­ся на строгом по­стельном режиме, причем не с сегодняшнего дня, а с самого начала. Вот и появляется фор­мулировка, которая косвенно, ненавязчиво подтверждает, что врач проводит строгий по­стельный режим. Соблюдается ли такой режим в действи­тель­ности? Сомневаюсь. Диагноз ИМ нигде так и не выставлен, сам больной, судя по записям, не относится к числу очень спокойных. Неподвижно на спине ему пришлось лежать в первый день во время капельных внутривенных вливаний, и то он пожаловал­ся врачу, что у него затекла спина.

Да и нужна ли эта пытка неподвижным лежанием на спине при ИМ? Наруше­ния такого строгого режима и раньше встречались гораздо чаще, чем фиксировались в истори­ях болезни. Хотя мне приходилось видеть, как медсестры будили повернув­ших­ся на бок во сне больных, чтобы вернуть их в «правильное» положение.

Многие методы лечения меняются очень быстро. Мне жаль, что молодежь, как пра­ви­ло, не знает, как лечили болезни раньше, это очень поучительные истории.

За последнее десятилетие значительно изменились наши взгляды на сроки и объ­ем ограничений физической активности при ИМ, хотя большинство авторов и те­перь реко­мен­дуют  разрешать активный поворот на бок не ранее 3-4 дней.

В 1969 году мне удалось организовать первый в Волгограде инфарктный центр с палатами реанимации и интенсивной терапии, со специальным штатом и неплохим для то­го времени оснащением. Это отделение входило в состав клиники, которой я то­гда заведо­вал. Занимаясь вопросами ранней физической активности при крупнооча­говых ИМ мы провели группу из 50 больных с активным поворотом на 3-и сутки. Убе­дившись в безо­пас­ности и эффективности такого ведения, мы следующей группе раз­ре­шили поворот на бок уже на вторые сутки, а потом и на первые. Результаты этой ра­боты позволили в даль­нейшем разрешать больным с неосложненными крупноочаго­вы­ми и транмуральными ИМ повороты уже с первых суток. При такой тактике заметно реже появлялись тромбоэмболи­ческие осложнения, пневмонии, парезы желудка и ки­шечника. Я уже не говорю о том по­ложительном влиянии, которое это разрешение ока­зывало на психику больных. Многие из тех, кто лежали в нашей клинике с повторны­ми ИМ, рассказывали о вынужденном дли­тель­ном лежании на спине, как о самом тя­желом воспоминании о болезни.

Вот почему запись лечащего врача, свидетельствующая о боязни повернуть боль­ного на бок, представляется мне перестраховочной.

 

6 июля. 18.30.

Осмотр дежурного врача. Жалобы на несильные боли в об­ласти сердца. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в мину­ту, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 145/95. В лег­ких вези­кулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мяг­кий, без­болезненный при пальпации. Функции тазовых органов не нарушены.

22.00. Боли в области сердца усилились, некоторое затрудне­ние дыхания. Объективно: тоны сердца ритмичные. АД 145/95. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и на­пря­жения.

Больному введены подкожно омнопон с атропином. Боли в об­ласти сердца уменьшились, но периодически  ощущает перебои в об­ласти сердца и затрудненное дыхание. Пульс 80 в минуту, ритмич­ный. С больным проведена психотерапевтическая беседа и больной за­снул.

 

7 июля.

АД 140/90. Жалоб в момент осмотра не предъявляет. Состоя­ние относительно удовлетворительное. Тоны сердца чистые. Пульс 78 уд. в 1 мин. Живот безболезненный. Заключение по ЭКГ от 6 июля: «дина­мики нет».

 

Ну кого может интересовать, были ли жалобы в момент осмотра? Если дневник пи­шется раз в сутки, так в нем и надо отразить всю динамику за 24 часа.

Дальнейшее течение болезни Сергея Николаевича довольно однообразно. Он хоро­шо себя чувствует по утрам, в первой половине дня не предъявляет никаких жа­лоб. Но по­чти ежедневно вечером, реже ночью у него появляются боли в сердце. Опи­сания дежурных врачей скупы настолько, что невозможно различить, «коронарные» боли или нет. Но если собрать по крупинкам разбросанные в дневниках почти за два месяца симптомы и пере­чис­лить вместе, то получается следующая картина:

 

... взволнован, возбужден, эмоционарльно лабилен, беспоко­ен, на лице тревога, на глазах слезы, раздражителен, вспыльчив, дрожь в теле, мечется в постели, требует скорее оказать помощь, испытывает страх смерти.

 

При таких приступах иногда регистрируется повышенное АД (до 200/110), та­хи­кардия (до 120 в минуту). Точно такие же приступы бывают при нормальных величи­нах АД и пульса. Врачи вводят С.Н. омнопон с атропином, реже фентанил, после чего приступ прекращается и больной засыпает.

На ЭКГ в течение месяца выявляется «динамика»: волна Т_III  из (-) становится (+), и врач ЭКГ-кабинета делает вывод о наличии мелкоочагового ИМ в задней стенке левого желудочка.

В анализах крови количество лейкоцитов колеблется от 5 тыс. до 10,5 тыс. При этом формула остается нормальной, величины РОЭ тоже нормальные. На протяжении всего времени температура не повышалась.

Меня попросили посмотреть больного в связи с тем, что несмотря на двухме­сячное стационарное лечение не удается добиться четкого улучшения в состоянии больного, все время повторяются боли в сердце. Знакомство с историей болезни сразу выявило принци­пиальный дефект: больного «принял» дежурный врач, дальше 60 дней его только «вели», не возвращаясь к анамнезу и не задумываясь всерьез. Диагноз ИМ на фоне гипертони­чес­кой болезни был давно выставлен, со всеми причитающимися «атеросклерозами». Невра­стения, понятная врачам, и подтвержденная невропато­ло­гом, даже не была включена в ди­агноз.

При распросе больного удалось выяснить следующее.

Сергей Николаевич родился в 1939 году. Отец его умер давно, о его здоровье сведений нет. Мать жива, последние 20 лет страдает язвенной болезнью. У двух род­ных братьев язвы 12-перстной кишки. Развивался он здоровым, хотя в военные и пос­левоенные годы жили они в трудных условиях, часто голодал. Курить начал с 10 лет и сейчас курит по 1 пачке сигарет в день. Боли в животе появились в 16-17 лет, времена­ми бывала изжога. В 19 лет был призван в армию, там боли в животе усилились, месяц пролежал в госпитале, обнаружили 2 язвы в желудке. После выписки продолжал служ­бу. В 21 год демобилизовался, начал работать слесарем на заводе. Через два месяца травма, упал на спину, была головная боль, рвота, боли в спине. Терял ли сознание – не помнит. Лежал в больнице один месяц, говорили о сотрясении мозга и ушибе позво­ночника, до сих пор периодически ощущает боли по ходу позвоночника. Боли в живо­те (показывает ладонью на область мечевидного отростка), отдающие обычно в об­ласть сердца, обостряются почти ежегодно, чаще весной и осенью, но бывают и в дру­гие времена года. Боли беспокоят или натощак или через час или два после еды, осо­бенно после острой или грубой пищи. Часто принима­ет соду при изжоге, периоди­чес­ки лечится викалином, иногда, чтобы уменьшить боли искусственно вызывает рвоту. Состоит на диспансерном наблюдении, неоднократно нахо­ди­ли повышеннную кислот­ность, три раза при обострениях лечился в стационаре, ежегод­но лечится в профилак­тории. Алкогольные напитки употребляет умеренно, диету соблю­дает нерегулярно. Же­на и 13-летний сын здоровы.

В марте этого года лечился в профилактории по поводу обострения язвенной бо­лез­ни. В июне начал ремонт своей квартиры. 2 июля пришлось с малярами выпить вод­ки. 4 июля стоял на лестнице, белил потолок. Внезапно закружилась голова, спустился вниз, по­чувствовал слабость и решил отдохнуть. Неожиданно без тошноты началась рвота. Рвот­ные массы необильные какого-то темного, темно-коричневого цвета. Помнит, что удивился, ничего похожего по цвету не ел. Проглотил чайную ложку соды, почув­ствовал себя хоро­шо и решил принять ванну. Налил горячей воды, сел в ванну, начал мыть голову и сразу по­­чувствовал себя плохо: появилась сжимающая боль в области сердца, острая боль в эпи­гастральной области, головокружение и озноб. Кое-как одел­ся, крикнул соседку, с её по­мощью добрался до дивана и лег. Соседка сказала, что он очень бледен. Она дала ему вали­дол, но боли не прекратились. Было ощущение, что он проваливается, в ушах звенело, в го­лове было темно (вероятно, в глазах? Э.Г.). помнит, что лежал на диване и рукой прижимал эпи­­гастральную область, а врач скорой помо­щи сердился и все время отводил его руки в сторо­ны.  После нескольких уколов, боли так и не снялись, его отвезли в больницу.

В приемном покое его беспокоили сильные острые боли в сердце и животе (по­казывает на верхнюю часть эпигастральной области и нижнюю часть грудины), ощу­ще­ние онемения в левой половине грудной клетки, ломящие боли в стопах, слабость, удушье и головокружение. Больному еще дома сказали, что может быть ИМ, и он вспо­минает, что боли были очень интенсивными, вел себя беспокойно, боялся умереть, требовал помощи.

Стул часто с наклонностью к запорам, обычно в таких случаях помогает прос­токва­ша, но в последние дни её не ел. В больнице первые дни стул был жидковатый, ходил в ту­алет сам, на цвет кала внимания не обращал, затем запретили ходить, оправ­лялся на койке, в это время консистенция кала была обычной.

За время пребывания в стационаре периодически пытался сам подобрать себе диету, просил заменять щи на суп и т.д., врачам об этом не рассказывал, так как они ле­чили ему более серьезную болезнь – инфаркт, а к язвенной болезни он давно при­вык.

Объективно, кроме небольшой болезненности в эпигастрии, ничего нового я не об­на­ру­жил.

Полной неожиданностью для меня и для лечащих врачей явилась язвенная бо­лезнь. Он страдает ею около 20 лет. Вся история течения болезни и её клиническая кар­тина настолько типичны, что можно только удивляться, до какой степени сужается поле зрения врача при определенной предвзятости.

Однако рассказанная история свидетельствует не только о язвенной болезни. То, что предшествовало госпитализации 4 июля, очень напоминает осложнение яз­вен­ной болезни – желудочно-кишечное кровотечение. Внезапное начало, головокружение, слабость, звон в ушах, потемнение в глазах (?), рвота темным содержимым, бледность. К этим симпомам соблазнительно было бы подставить и тахикардию, но она неодно­кратно отмечалась и в последующем, вне связи с остальной симптоматикой и к её трак­товке надо подходить осторожнее.

Обнаружение у больного язвенной болезни, да еще с возможным желудочным кровотечением – находка настолько интересная, что здесь надо остановиться. Боль­но­му не будет лучше, если мы одну ошибочную концепцию заменим другой. Попробуем прики­нуть, имея в виду новый вариант диагноза, «чего не хватает?» и «что лишнее?».

Чего не хватает? Гипотонии, мелены и анемии. Судя по анамнезу кровотечение было однократным. Указаний на его повторение или продолжение в стационаре нет. Гипотония является частым признаком при профузных кровотечениях. Вряд ли можно думать о таком массивном кровотечении в данном случае. Потеря 200 – 400 мл крови, тщательно изученная у доноров, как правило не вызывает заметного снижения АД и тахикардии. А.И Горбашко в книге «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Л. 1974) пишет, что систолическое давление выше 120 мм он обнаружил у 38% больных с умеренным кровотечением и у 19% - с массивным кровотечением.

Однако у С.Н. давление не просто не падало, оно оказалось повышенным и в связи с этим возникает еще одно предположение: нельзя ли всю эту симптоматику уло­жить в клинику гипертонического криза?

Мелена. Не говоря уже о том, что она не является обязательным симптомом яз­венного кровотечения, и несмотря на то, что указаний на неё в анамнезе нет, мы не мо­жем полностью исключить возможность пропущенной мелены. В первые дни в боль­нице у больного был необычный для него жидковатый стул. На цвет кала он внимания не обратил, да и не до того ему тогда было. Никто из персонала кал не видел, больной самостоятельно ходил в туалет. Я так и думал, что никакого строгого постельного ре­жима в первые дни у больного не было. Поэтому не подтверждая наше предположе­ние, эти обстоятельства не позволяют и отвергнуть его.

Анемия. При кровотечении организм в равной степени теряет и эритроциты и плаз­му. Поэтому, несмотря на уменьшение массы циркулирующей крови, соотноше­ние между форменными элементами и жидкой частью крови не нарушается. Поэтому анализ крови, взятой в первые часы, может существенно не измениться. Анемия разви­вается позже, когда за счет перераспределения жидкости наступает гидремия, приводя­щая к восстановлению нормального объема крови. Если рассматривать сведенные в та­блицу результаты анализов крови, я их уже приводил, но здесь решил еще раз повто­рить для удобства читателей, легко заметить, что во втором анали­­зе снизилось и содержание гемоглобина, и эритроцитов и

 

                              Анализы крови

 

  

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
5 июля	14,6	4,34	0,9	3	10 400	2	3	74	18	3
21 июля	11,4	3,78	0,8	4	7 600	2	3	64	26	5
17 авг.	15,6	4,45	1,0	6	9 800	6	6	58	26	4
9 сент.	14,8	4,5	0,9	12	5 600	1	1	56	37	5

 

цве­тного показателя. Причем это снижение оказалось достаточно четким, через месяц, к 17 августа, оно прошло, все показатели восстановились и больше не снижались. Можно даже пофантазировать, что если пока­затели красной крови от 17 августа считать нормой, то в анализе от 5 июля уже замет­но самое начало разведения форменных элементов плазмой. Правда второе исследова­ние выполнено лишь 21 июля, через 16 дней после первого. Но ведь если анемия отме­чена на 16 день, это не значит, что она тогда и развилась. Может быть на второй, тре­тий, пятый, десятый дни степень анемии была еще больше. О ней не думали, её никто и не проверял. Мы можем только сказать, что в процессе последующего наблюдения, именно наблюдения, потому что никакого лечения анемии не производилось, она ис­чез­ла. И это спонтанное исчезновение анемии скорее всего связано с тем,что причина, вызвавшая анемию, тоже исчезла.

Появление нейтрофильного лейкоцитоза 5 июля, вслед за предполагаемым же­лу­дочным кровотечением тоже не противоречит этой гипотезе. Хотя за время пребы­вания в больнице лейкоцитоз отмечался и еще несколько раз, как например от 17 ав­гус­­та, но без нейтрофилеза. И удовлетворительного объяснения этому факту мы не на­шли. Можно, конечно, попытаться объяснить это неврастенией со склонностью к сим­патикотонии, вспомнить даже давнюю закрытую черепно-мозговую травму, при кото­рых иногда остается стойкая тенденция к лекоцитозу. Однако, с такой же степенью ве­роятности можно некоторое замедление РОЭ связать с ваготонией, характерной для язвенной болезни. Сегодня в медицине можно без труда подобрать формально-логи­чес­кое объяснение для любых неожиданных фактов, и мы нередко пользуемся этим. Объяснить другим легче, чем понять самому.

Во всяком случае, анализ нашей концепции желудочного кровотечения в разре­зе вопроса «чего не хватает?» не дает достаточных оснований отказаться от неё. Зада­димся другим вопросом «что лишнее?». Гипертония, боли в области сердца, данные ЭКГ.        

Присутствие гипертонической болезни представляется достаточно убедитель­ным. Попробуем отодвинуть язвенную болезнь в сторону, как сопутствующее заболе­вание и объяснить все имеющиеся факты, как проявления гипертонической болезни. 4 июля у Сергея Николаевича развился гипертонический криз. Головокружение, сла­бость, звон в ушах, потемнение в глазах, однократная рвота, боли в области сердца – все это могло быть при гипертоническом кризе. Тахикардия, возбуждение, страх смер­ти очень напоминают симпатический криз, который тоже хорошо вписывается в  обос­трение гипертонической болезни. Хотя реакция больного была несколько более бур­ной, чем это обычно бывает при гипертонии, что и заставило врачей поначалу обра­тить внимание на старую черепно-мозговую травму и подумать о посттравматической энцефалопатии.

Однако, исходя из представленеия о гипертоническом кризе, трудно объяснить ха­рактер рвотных масс, изменения красной и белой крови, характер болей в сердце, измене­ния ЭКГ. Это представление вызывает больше вопросов, чем объясняет. Попро­буем разо­браться с его болями.

Теперь по прошествии двух месяев наблюдения за больным в стационаре, при всех огрехах и недостатках этого наблюдения, мы можем решить, что болевые присту­пы не по­хо­жи на стенокардию. Характер боли и реакция на неё, локализация, дли­тель­ность, отсут­ствие связи с физической нагрузкой, отсутствие эффекта от антианги­наль­ных препаратов, выраженные вегетативные реакции, «чистый» анамнез в прошлом – все это свидетель­ству­ет против стенокардии. С другой стороны, на язвенные эти боли тоже не походят. Они ло­ка­лизуются между эпигастрием и кардиальной областью, ско­рее всего в области солнеч­но­го сплетения, довольно широко иррадиируя, особенно влево и вверх.

К язвенным болям С.Н. привык, он их хорошо знает. Выраженность и повторя­ем­ость болевых приступов, сопровождающихся неврастеническими реакциями, стра­хом смер­ти, то тахикардией, то гипертонией, отсутствием болей и болезненности вне присту­пов, позволяет предположить возможность солярных кризов. Причиной раздра­жения сол­нечного сплетения могла быть и сама многолетняя язвенная болезнь, воз­мож­но с явлени­ями перивисцерита. Я не мог полностью исключить и функциональ­но­го характера этих бо­лей. Во всяком случае, причин для столь частого назначения нар­котиков, наверняка, не бы­ло. Так можно сделать больного наркоманом. Интересно, что аминазин, которым я заменил наркотики, снимал приступы не менее четко, а через пять дней после систематического при­менения аминазина они прекратились полнос­тью.

Особенно тщательного анализа требуют электрокардиограммы. Протоколы ЭКГ, вписанные в историю болезни, для этой цели не годятся. Как обычно, врач ЭКГ кабинета ставит штамп с перечислением основных интервалов ЭКГ, вписывает их чис­ловые значения, подсчитывает ЧСС – число сердечных сокращений и пишет заключе­ние. При этом термины типа «нарушение реполяризации», категорически отвергаются лечащими врачами, которые требуют клинической конкретики: есть ишемия или нет, есть инфаркт или нет. И электоркардиографисты, идя на поводу у практических вра­чей, чаще всего становятся на этот путь, транформируя электрофизиологические термины в клинические, зачастую не имея для этого достаточных оснований.

За 2 месяца ЭКГ у С.Н. снимались 10 раз. При сопоставлении пленок видно, что в III отведении имеется нерасширенный зубец Q, который по величине чуть меньше зубца R. На высоте вдоха Q_Ш резко уменьшается или исчезает. В отведении aVF зубец Q очень мал. Сегмент ST везде находится на изоэлектрической линии. Волна Т_ш отри­цательна, такой же она остается и на высоте вдоха. В отведении aVF и во всех осталь­ных Т положительна. Величина отрицательногоТ_ш  колеблется на отдельных пленках без всякой закономерности, от едва заметного до отчетливого, и только на последней пленке зарегистрирован положительный Т_ш. Для человека с с высоким стоянием диа­фрагмы эти признаки вообще не являются патологическими. Таким образом, элктро­кардиологическая диагностика инфаркта миокарда тает вслед за клинической.

Может быть уместно напомнить, что сами желудочно-кишечные кровотечения час­то вызывают изменения на ЭКГ. Естественно, что к наиболее выраженным измене­ниям в миокарде приводят массивные кровотечения. Однако, даже при небольших кро­вотечениях электрокардиграфические признаки в виде изменения величины и направ­ления волны Т встречаются весьма часто. Уже упоминавшийся Горбашко пишет, что встречал такие приз­наки у половины всех больных. Он считает, что эти признаки яв­ля­ются свидетельством ди­строфии миокарда. Другие авторы предпочитаю видеть в них не столько дистрофические, сколько вегетативные сдвиги. Повышение симпатикото­нии, увеличение в крови концентра­ции адреналина и норадреналина отмечается при любых степенях кровотечений. При этом обычно удается отметить снижение вольтажа волны Т, или переход Т из (+) в (-), нередко незначительное смещение вниз сегмента ST. Эти изменения чаще всего наблюдаются во II и III отведениях и являются весьма частой причиной ошибки электрокардиографических заключений. 

Таким образом, размышления над «лишними» симптомами помогли более пол­но обрисовать характер заболевания и утвердиться  в первоначально высказанном представ­лении о язвенной болезни, которая осложнилась однократным желудочным кровотечением.

Назначенная рентгеноскопия желудка была проведена через несколько дней.

 

Пищевод не изменен. Рельеф слизистой желудка нормаль­ный. Контуры ровные. Перистальтика средняя. Спазмы привратника. Луко­вица 12-п.к. деформирована, определяется ниша на большой её кри­визне.

 

Интересно, что уже со следующего дня изменился характер записей в истории болезни.

 

8 сентября.

Почти каждый день возникают боли в эпигастрии с отдачей в об­ласть сердца около 17 – 17.30., которые проходят после инъекций ат­ропина с морфином. Если инъекции сделать до этого – боли не воз­никают.

 

10 сентября.

Дежурный врач. У больного появились боли в эпигастрии под ме­чевидным отростком с иррадиацией вверх по грудной клетке. Пос­ле подкожной инъекции 2,0 2% раствора папаверина боли прекрати­лись.

 

 

 

13 сентября.

Дежурный врач. Жалобы на боли в эпигастральной области, ир­радиируют в область сердца. Больной держит пальцы правой руки на эпигастральной области, придавливает, «так легче».

 

Какое сильное влияние на наше восприятие, на нашу оценку тех или иных про­явлений болезни оказывает исходная концепция. Как изменилась не только трактовка, но и описание тех же приступов и тех же болей в описаниях не только лечащего, но и дежурных врачей, как только больной из «инфарктного» превратился в «язвенника».

Возникает еще один вопрос: почему продолжаются боли? С.Н. лежит в больни­це уже около двух месяцев, постельный режим для язвенного больного соблюдался достаточно полно, питание было регулярным. Хотя мы знаем, что характер питания не всегда был подходящим, и больной сам пытался его подправить, но вряд ли это сыгра­ло такую существенную роль. Важнее, вероятно, то, что уже почти 2 месяца С.Н. полу­чает резерпин, лекарство, обладающее ульцерогенным действием. Большую часть вре­мени он принимал резерпин в таблетках по 0,25 мг 3 раза в день и, как это часто быва­ет в стационарах, перед едой.

Назначение резерпина при обострении язвенной болезни, да еще сразу после кровотечения, было, конечно, ошибкой. Даже при упоминании о язвенной болезни в анамнезе его следовало заменить другими гипотензивными средствами.

При повторных консультациях удалось достаточно четко выделить два компо­нента болевых приступов: язвенный, типа поздних болей, он появлялся часа через три после обеда и невротический, протекавший с кардиалгией и выраженной  вегетативной смптоматикой, сопровождавшийся страхом и возбуждением.

После изменения тактики лечения: отмены резерпина, наркотиков, изменения диеты, назначения антиспастических средств и викалина, язвенные боли прекратились недели через две. Произошло демонстративное расщепление двух компонентов боле­вых приступов. Приступы исчезли, хотя какие-то кардиалгии время от времени возни­кали; осталась и привычка щупать у себя пульс, проверять, как работает сердце.

 

                                                              *     *     *

Каждый врач замечает то, что он ищет. Мы стремимся настроиться на опреде­лен­ную волну, отсеять массу информации с помощью фильтров, превращающих её в информа­ционный шум, мешающий восприятию нужного. При этом, начиная эту рабо­ту, мы часто не знаем, что окажется нужным, а что нет.

Больной 43 лет поступил в Московский центральный НИИ гастроэнтерологии с диагнозом «хронический гепатат».

 

Больной правильного телосложения, удовлетворительного пи­тания. Желтушность кожи и слизистых. В области шеи и груди – те­ле­­ангиоэктазии, гиперемия областей «тенар» и «гипотенар». Органы ды­хания и кровообращения без патологии. Вены брюшной стенки не рас­ширены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом под­ре­берье. Печень выступает на 4 см, край её мягкий, поверхность глад­кая. Селезенка не увеличена.

 

При обследовании у больного выявили сифилис и направили в кож-вен. диспан­сер.

 

На коже туловища группирующаяся розеолезная сыпь розово-красного цвета, исчезающая при надавливании. Папулы на ладонях и подошвах, на слизистой верней губы округлые, белесоватые папу­лез­ные элементы. Вокруг заднего прохода несколько эрозивных па­пул размером с горошину. ( Кл. мед. 1974,11,133-5).