Глава 28

 

 

 

 

 

Василий Иванович Щукин, 58-летний инженер, поступил в терапевтическое от­деление 19 января 1976 года. В направлении указан диагноз: «Атеросклеротический ко­ронарокардиосклероз. Хроническая коронарная недостаточность, стенокардия на­пря­жения. Диффузный пневмосклероз с бронхоэктазами и перифокальным воспале­ни­ем. Легочно-сердечная недостаточность II степени. Хронический полиартрит. Хрони­ческий пиелонефрит».

 

Жалуется на приступы загрудинных давящих болей, боли в су­ставах, кашель со слизистой мокротой.

Больным себя считает в течение 5 лет, когда появились крат­ко­временные колющие боли в области сердца, которые проходили са­мо­стоятельно. Две недели назад боли стали носить давящий ха­рак­тер. Боли в суставах с 32 лет, в 43 года находили костные изме­не­ния в коленных суставах. Курит и кашляет около 40 лет.

В прошлом воспаление легких. З года назад удалена аденома простаты. Врожденный сифилис. Имеет двух детей. Материально-бы­товые условия удовлетворительные.

Состояние и питание удовлетворительные. Кожа и слизистые нормальной окраски. Нос седловидный. Грудная клетка правильной формы, при перкуссии – легочный звук, при аускультации – везику­лярное дыхание. Пульс 74 в минуту, ритмичный. АД 90/70. Границы отностительной сердечной тупости в норме, тоны приглушены, ак­цент 2 тона на аорте. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безбо­лез­нен­ный, печень и селезенка не пальпируюся. Мочеиспускание в норме.

 

В крови: Нв 11,6 г%, эритроцитов 3,75 млн., лейкоцитов 4 700, РОЭ 54 в час. Формула белой крови не изменена.

 

22 января.

Жалобы на боли в плечевых, коленных, лучезапястных суста­вах, из-за чего не может повернуться в постели. Положение вынуж­денное, с трудом поворачивается. Суставы внешне не изменены, но движения резко болезненные и ограниченные. Температура стойко нормальная. Начат пенициллин по 300 тыс. 6 раз в сутки, аспирин, бутадион.

 

26 января.

Боли в коленных и плечевых суставах беспокоят меньше, поя­вились боли в тазобедренных суставах, передвигается с трудом.

Консультация окулиста. Жалоб нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Реакция на конвергенцию ослаблена, зрачки узкие с очень вялой реакцией на свет, слева зрачек слегка деформирован. Оптические среды прозрачны. Глазное дно нормально.

 

28 января.

Жалобы на боли в правых плечевом и лучезапястном суставе, отечность их, скованность. Боли в тазобедренных суставах уменьши­лись.

 

30 января.

Появилась припухлость в правом лучезапястном суставе, дви­жения в плечевом и лучезапястном суставах ограничены и резко бо­лезненны.

 

2 февраля.

Боли в обоих лучезапястных и правом плечевом суставах. Отечность меньше. Боли в тазобедренных суставах прекратились. Пульс 74 в минуту. Со стороны внутренних органов без перемен.

На рентгенограммах лучезапястных суставов определяется пятнистый остеопороз. Слева сужение щели лучезапястного сустава и суставных щелей области запястий. Коленные суставы в пределах нормы.

 

9 февраля.

Боли в суставах значительно уменьшились. Вчера вечером бы­ли боли давящего характера в области сердца, которые прошли са­мо­стоятельно через несколько минут. Пульс 80 в минуту, АД 130/80. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот без­болез­ненный. Имеется деформация лучезапястных суставов. Дви­жения в них, а также в коленных, плечевых и голеностопных су­ставах ограни­чены и болезненны. На голенях отеки.

 

                                                         Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
21 января				62	4 900
3 февр.				57	7 600
10 февр.	11,2	3,8	0,8	53	6 000	8	4	56	26	6

 

                                                         Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры Гиали- Зернис  Воско-    новые  нист.      видные
21 января	1009	0,99	2 – 3	0 – 1	-	-            -            -
23 января	1010	1,65	6 – 8	3 – 5	-	0 – 1       -            -
24 января	1010	0,132	2 – 4	2 – 3	-	-          -             -
26 января	1010	1,98	4 – 5	1 – 2	-	0 – 2      0 – 1      един.

 

Впервые мне показали больного 10 февраля. Обращали внимание стойко низ­кий монотонный удельный вес мочи, альбуминурия, микрогематурия, нерезкая нормо­хромная анемия. Хронический нефрит? Но гипертонии никогда не было. Глазное дно спокойное. Клинических признаков гипертрофии левого желудочка нет. Попросил ЭКГ. Принесли две пленки, снятые с недельным интервалом. Признаков гипертрофии левого желудочка нет, но в левых грудных отведениях отмечается сниженный воль­таж, зубцы Q, отрицательные волны Т. Разницы между двумя пленками нет.

Свежий инфаркт миокарда или старые рубцы? По рассказам больного стенокар­дию не исключить, клинически инфаркт миокарда не звучит. Температурной реакции в стацио­наре не было, картина крови для инфаркта миокарда не характерна. С другой стороны, при поступлении была заметная гипотония, которая прошла через несколько дней. Постельного режима назначено не было, хотя из-за суставного синдрома боль­ной очень мало двигался. Не похоже, но полностью исключить нельзя. А что с почка­ми? Пиелонефрит неубедителен, хотя больной несколько раз лежал в урологическом отделении. Мочевой синдром, изоги­по­стенурия, отеки на голенях при отсутствии при­з­наков сердечной недостаточности. Анги­пертоническая форма хронического нефрита? Амилоидоз почек? А где причина? Прова­лив­шийся нос. Больной рассказывает, что си­филисом болела его мать, что его в детстве лечили от сифилиса, потом много раз про­веряли, реакция Вассермана всегда была отрицательной, у него жена и две взрослые дочери, все здоровы.

Слух сохранен, гетчинсоновских зубов нет, признаков кератита окулист не об­нару­жил, саблевидность голеней не определяется. Где же симптомы врожденного си­филиса? Седловидный нос? Но это следствие гуммозного процесса, он не патогно­мо­ничен для врож­денного, может быть результатом и третичного сифилиса. А если у больного не врож­денный, а приобретенный процесс? Но зачем ему обманывать врачей? Хотя психологиче­ски это как раз понять можно, с сифилисом у нас всегда связана идея виноватости, здесь эта вина переносится с себя на родителей. Тогда третичный си­филис, амилоидоз почек, по-видимому, уже в стадии сморщивания, может быть аор­тит с вовлечением устьев коронар­ных артерий. Хотя признаков аневризмы аорты нет, недостаточности аортальных клапанов тоже не видно. А полиартрит тоже специфи­чес­кий? Нет, здесь сразу не решить, надо разби­раться основательнее. Разыскать старые истории болезни, пригласить невропатолога для исключения нейролюэса, описанные окулистом изменения конвергенции и миоз, анизо­ко­рия, сниженная реакция на свет сви­детельствуют о какой-то патологии, хотя в синдром Аргайла-Робертсона она не со­всем укладывается.

Первая из историй болезни, которую удалось разыскать, датирована 1967 го­дом. Василию Ивановичу было 49 лет. Это было 9 лет назад.

 

Беспокоит слабость, головная боль, тошнота. Заболел ночью, когда проснувшись, почувствовал жар в теле. На коже рук, туловища, шеи были красные зудящие высыпания. Вызванная на дом бригада скорой помощи ввела внутривенно хлористый кальций и супрастин. По­сле этого стало очень плохо: резкая слабость, головокружение, про­фузный пот. Доставлен в стационар.

Двадцать лет назад беспокоила изжога, лечился амбулаторно по поводу гастрита. Возобновилась изжога только в прошлом году. Тог­да же появились боли в подложечной области. К врачам не обра­щался, лечился сам дома, принимал раствор дрожжей с сахаром.

В прошлом врожденный сифилис, пневмония.

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Нос седловидный. Кожа равномерно гиперемирована, отдельных вы­сыпаний нет. Пульс 76 в минуту, АД 110/75. Со стороны внутренних органов без отклонений от нормы. Лет 13 назад какое-то заболева­ние сердца – лечился в стационаре. Периодически высыпания на ко­же.

Температура нормальная. Анализы крови и мочи без отклоне­ний от нормы.

 

Больной получал димедрол, со второго дня окраска кожи стала нормальной. Рентгеноскопия органов грудной клетки и желудка пато­логии не выявила. Через 6 дней был выписан.

 

Шесть лет спустя, т.е. 3 года назад, в 1973 году, Василий Ивано­вич был на­прав­лен в урологическое отделение.

 

Направление.

Больной Щукин В.И. 55 лет, направляется в стационар по по­во­ду острого геморрагического цистита (опухоль мочевого пузыря?). Макрогематурия в течение недели. Резко выраженные дизурические расстройства. Моча цвета мясных помоев, уд. вес 1017, белок 4,2‰, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 25-30 в поле зрения.

 

20 февраля.

Жалобы на частое болезненное мочеиспускание со значи­тель­ными затруднениями. Моча временами с примесью крови. Считает се­бя больным в течение 2 недель.

В детстве перенес сифилис. С 22 лет страдает полиартритом. Болел малярией. В настоящее время периодически беспокоит стено­кардия.

 

После обследования была диагностирована аденома простаты и 15 марта произ­веде­на одномоментная чрезпузырная аденомэктомия. Через месяц 16 апреля выписан в удов­лет­ворительном состоянии.

При пробе по Зимницкому удельный вес от 1005 до 1012. Реакция Вассермана от 26 февраля и 1 марта положительная (++++). Реакции Кана и Закс-Витебского отри­цательные. 22 марта все три реакции отрицательные.

Перед операцией к больному был приглашен венеролог.

 

По поводу третичного сифилиса находился на лечении в кож.-вен. кабинете, наблюдался серологически в течение 5 лет с 1956 по 1961 год. Реакция Вассермана колебалась от + до +++, осадочные бы­ли отрицательными. Был снят с учета. Учитывая, что больной по­лучил полный полноценный курс специфического лечения, сероло­ги­ческие реакции оставались сомнительными, в данное время актив­ных прояв­лений сифилиса нет.

 

Вот мы и обнаружили то, что искали. Может быть предстоящая операция сде­ла­ла Василия Ивановича более откровенным, может быть венеролог был более настой­чи­вым, но как бы то ни было, эта запись подтверждает наличие третичного сифилиса.

В апреле 1974 года он провел 2 недели в терапевтическом отделении по поводу дву­сторонней перифокальной пневмонии на фоне диффузного пневмосклероза. Диаг­ноз был поставлен клинически, при рентгеноскопии в легких патологии обнаружено не было. Тем­пе­ратура все время была нормальной. В крови при поступлении лейкоцитов 8400, РОЭ 30 мм в час, при выписке лейкоцитов 9100 и РОЭ 29 мм в час. Реакция Вас­сермана и осадоч­ные отрицательны.

26 августа 1974 года Василий Иванович поступил в урологическое отделение.

 

Жалобы на постоянные ноющие боли в левой поясничной об­ласти, боли периодически усиливаются и сопровождаются рвотой. Мо­чится с небольшими резями, температура поднимается до 37,5°, зно­бит.

После аденомэктомии полтора года чувствовал себя хорошо. Три дня назад появились неприятные ощущения в левой поясничной области, вчера боли обострились, присоединились ознобы и повы­ше­­ние температуры.

В прошлом перенес воспаление легких, сифилис. Стадает по­ли­артритом, радикулитом, атеросклеротическим кардиосклерозом. Женат, имеет двух детей. Курит, алкоголь употребляет мало.

Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Нос се­дловидный. Тоны сердца глухие. Пульс 96, АД 85/55. В легких рас­сеян­ные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, печень и селезенка не про­щупываются. Почки не прощупываются, симптом Пастернац­ко­го резко положителен слева. Боли по ходу левого мочеточника. Мо­чится через час с небольшими резями.

 

29 августа.

Экскреторная урография. На обзорном снимке в проекции ниж­ней трети правого мочеточника определяется тень, подо­зри­тель­ная на конкремент, размером 0,7 х 0,5 см.

Боли в пояснице постепенно стихли. С 4 сентября болей нет и мочеиспускание нормальное.

 

                                                        Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
27 авг.	13	4,3	0,9	60	18 000	1	17	68	12	2
30 авг.				64	12 000
3 сент.	12	4,0	0,9	58	9 000	1	8	69	20	2
9 сент.				58	13 000

 

                  

                                                            Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритроциты	Цилиндры
26 авг.	1011	0,495‰	60 – 80	10 - 12	-
29 авг.	1008	0,495‰	5 – 10	0 -  1	гиал. ед.
5 сент.	1008	0,099‰	20 – 40	1 - 2	-
14 сент.	1006	0,495‰	25  -  30	0 -  1	гиал. 6-8 зерн. 5-7
23 сент.	1005	0,495 ‰	15 – 20	0 -  2	гиал. ед.

 

 

                  

 

 

 

 

                                  Пробы по Зимницкому

 

                                    Щукин В.И.  2 сентября

Порция	Кол-во	Уд. вес	Порция	Кол-во	Уд. вес
1	400	1025	5	280	1005
2	80	1005	6	130	1002
3	120	1007	7	210	1008
4	100	1007	8	160	1005

 

 

                                      Щукин М.Л. 16 сентября

Порция	Кол-во	Уд. вес	Порция	Кол-во	Уд. вес
1	180	1029	5	90	1033
2	50	1032	6	200	1028
3	200	1029	7	150	1027
4	100	1032	8	120	1028

 

                                    Щукин     18 сентября

Порция	Кол-во	Уд. вес	Порция	Кол-во	Уд. вес
1	500	1016	5	300	1014
2	350	1014	6	400	1012
3	150	1012	7	500	1012
4	360	1010	8	300	1005

 

 

Никаких пояснений к этим исследованиям в истрии болезни я не нашел. А здесь есть над чем подумать. Первая мысль, которая может прийти в голову: результаты про­бы Зимницкого настолько не стабильны, что её проведение вообще не имеет смысла. Но, вероятно, это слишком поспешный вывод. В разовых порциях мочи на протяжении целого месяца стабильно регистрировался низкий удельный вес с тенденцией к изо­стенурии. В пробе от 2 сентября все порции от 2 до 8  тоже выявляют выраженную гипоизостенурию. Особняком стоит только первая порция – уд. вес 1025. эта величина тем более необычна, что именно эта порция оказалась самой большой  - 400 мл, так что думать о повышенной концентрации только в ней было трудно. Вторая проба по Зимницкому от 16 сентября отличается выраженной гиперконцентрацией. При сахар­ном диабете, вероятно, объем отдельных порций был бы большим в связи с обычной для диабета полиурией. Появляется предположение, что это не проба по Зимницкому, а растянутая на сутки проба на концен­трацию.

Проба по Зимницкому проста и общедоступна, но для того, чтобы её результа­ты имели диагностическую ценность, необходимо очень тщательно проинструктиро­вать больного о режиме питания и питья, проверить условия, в которых собирается и хранится моча, обратить внимание на маркировку посуды для сбора порций мочи. Все это выглядит столь примитивным, что нередко врачи полностью передоверяют прове­дение этой пробы медсестрам, а те, в свою очередь, иногда и санитаркам. Один боль­ной рассказал мне о наставлениях, которые дала ему санитарка: «Если не все баночки заполнишь, то сестра будет ругаться, так ты уж пей сегодня побольше». А потом мы начинаем строить умные концепции об относительной почечной недостаточности и компенсаторной полиурии.

Бывает так, что в отделении одновременно находятся однофамильцы. Это беда. Уже поступление второго больного с той же фамилией должно вызвать повышенное внимание всего персонала. И баночку не ту подставят, и кровь не у того возьмут, и ана­лизы не туда подклеят. Надо требовать и проверять, чтобы всюду были простав­ле­ны инициалы. Вы обратили внимание, что в результатах проб по Зимницкому у боль­ных разные инициалы! В третьей пробе инициалы вообще не поставлены. Недосто­вер­ность этих данных делают совершенно бессмысленными попытки их интерпретации.

Повышенная температура держалась у Василия Ивановича первые 5 дней с от­дель­ными подъемами до 39°, он получал пенициллин, фуразолидон, антисептический раствор, затем температура стала нормальной. Несмотря на это лейкоцитоз и резко ус­коренная РОЭ сохранялись.

В середине сентября отмечались жалобы на тошноту, периодически рвоту. Для исключения рака желудка была сделана рентгеноскопия, отклонений от нормы не об­на­ружено. Трудно отгадать, что бы стали делать лечащие врачи дальше, но тут подо­спел новый анализ крови.

 

                                                            Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
16 сент.	14	4,5	0,9	18	6 600	2	1	60	32	5

 

Этот анализ оказался таким благополучным, непонятные и столь стабильно па­толо­гические величины лейкоцитоза и РОЭ за одну неделю так хорошо нормализо­ва­лись, что через несколько дней, без дальнейших затей и проверок, больной был выпи­сан. И только теперь, при ретроспективном изучении истории болезни, приведенный анализ показался мне слишком хорошим. Как вы, вероятно, уже догадались, на нем стояло «Щукин М.Л.». Это был анализ не Василия Ивановича, его по ошибке подкле­или в эту историю. Вот вам цена «мелочей».

Больной был выписан с диагнозом «почечно-каменная болезнь, камень юкста­ве­зи­кального отдела левого мочеточника. Острый калькулезный пиелонефрит. Хрони­ческий бронхит». Завидная четкость формулировок, особенно если вспомнить, что ка­мень обнару­жен не был, что при обзорной рентгенографии было отмечено только по­до­зрение на кон­кре­мент, да и то с другой, с правой стороны. О функциональном состо­янии почек судить трудно, остаточный азот составил 30 мг%, креатинин – 3,5 мг%. Но на этом анализе стояли инициалы О.Н.! Может быть третий однофамилец?

 

25 октября 1974 года В. И. был доставлен каретой скорой помощи в невроло­ги­ческое отделение.

 

Осмотр зав. отделением.

Жалобы на непостояннный шум в голове с марта 1974 года. Се­годня на работе внезапно закружилась голова, вынужден был дер­жать­ся за предметы, появилась тошнота и многократная рвота. Был доставлен в стационар. В детстве рос и развивался нормально, был беспризорником, жил и воспитывался в детском доме. Родители умер­ли, когда он был совсем маленьким. В трехлетнем возрасте был обна­ружен сифилис, вскоре провалился нос, тогда же впервые полу­чил спе­цифическое лечение. С тех пор систематически наблюдался у вра­чей, неоднократно проверялась реакция Вассермана, всегда бы­ла от­рицательной. Старшие сестры здоровы. В дальнейшем боле­ли уши, сердце, легкие, в 1973 году обнаружен камень мочеточника.

Объективно: зрачки равномерные, круглой формы с вяловатой фотореакцией. Движения глазных яблок в полном объеме. Асим­мет­рии лица нет. Нос седловидный. Сухожильные и брюшные рефлексы равномерно живые, ходит свободно. Эмоционально неустойчив.

Диагноз: церебральный атеросклероз без гипертонии с дина­ми­ческим нарушением мозгового кровообращения.

 

При исследовании мочи: удельный вес 1007, белок 0,99‰. В осадке лейкоциты 10-15, эритроциты 0-1 в поле зрения.

 

                                              Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
26 октяб.	9,6	3,25	0,9	64	3 400	3	3	59	29	6
29 октяб.				47	11 600

 

Реакции Вассермана и осадочные: отрицательны.

Через 6 дней выписан домой.

 

На анализы крови и мочи просто никто не обратил внимания. Они,  конечно дол­жны быть выполнены, иначе стационарное лечение не будет полноценным, но уж читать их вра­чам, ну совершенно нет времени. Можно издеваться, можно ругаться, можно возмущаться по поводу каждого очередного ляпа, но что делать, если система построена так, что думать на работе врачу, действительно, некогда. Когда-то в каких-то чрезвычайно высоких каби­не­тах родилась мысль, что профессия врача, в силу её массовости, не может быть отнесена к числу творческих. А значит, в структуре рабочего дня, времени для думания, для раз­мыш­лений, у врача быть не должно. На работе надо работать, а не думать.

 

28 января 1975 года В.И. поступил в терапевтическое отделение.

 

Из направления: направляется с диагнозом диффузный пнев­мо­склероз с перифокальным воспалением справа.

Рентгеноскопия от 24 фнваря: справа в среднем легочном по­ле интенсивный фокус затемнения 4х6 см на фоне тяжистости. Кор­ни тя­жисты, с кальцинатами. Правый купол диафрагмы деформи­ро­ван. Сердце без особенностей, аорта уплотнена, развернута.

 В кро­ви от 24 января: лейкоцитов 8900, РОЭ 57 мм.

В описании анамнеза и объективных данных ничего нового нет. Пульс 76 в минуту, АД 100/70. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы рассеянные, сзади влажные.

Осмотр ларинголога: неврит слуховых нервов люэтической эти­о­логии.

Назначена комплексная противовоспалительная терапия. Тем­пература нормальная с первого дня. Беспокоят слабость, головные боли, кашель, сухость во рту.

 

10 февраля.

Жалобы на головные боли. Кашель меньше, самочувствие луч­ше, сухости во рту нет. АД 90/60.

 

12 февраля.

Рентгеноскопия грудной клетки: без отклонений от нормы.

 

Если сравнить эту запись рентгенолога с предыдущей, от 24 января, то можно только подивиться: до чего же лабильны и субъективны представления о норме. Ну фо­кус воспалительный мог рассосаться, исчезнуть без следа, но тяжистость, дефор­ми­рованный правый купол диафрагмы куда делись?

Терапевту ежедневно приходится сталкиваться с консультациями и заключе­ни­я­ми десятков различных специалистов: лаборантов, рентгенологов, врачей другого про­филя. И надо знать и учитывать их квалификацию, индивидуальные особенности, лю­би­­мые диагно­зы. Надо знать, что в этой лаборатории занижают сывороточное железо, в этой никогда не находят уробилинурии, что врач, заменивший на время заболевшего электрокардиогра­фис­та, почти у всех находит ишемию миокарда. В этом знании един­ственная возможность не запутаться в порой столь разноречивых данных.

Реакция Вассермана и осадочные – отрицательны.

 

                                                                Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
29 января	14,2	4,4	0,9	40	7 800	2	6	62	26	4
9 февраля				66	12 000

 

Обратите внимание: он поступает с обострениями хронических воспалительных про­цессов, то в терапию, то в урологию, и эта вспышка банального воспаления, то в лег­ких, то в лоханках, как-то приглушает лейкоцитоз или РОЭ. Снимается обострение и эти показатели снова лезут вверх. Это непостоянная закономерность, но какая-то тен­денция, какой-то тренд здесь заметны.

12 февраля его выписали на работу. Выписной диагноз: диффузный пневмо­скле­роз с перифокальным воспалением справа.

 

В мае 1975 года В.И. снова попадает в урологию. В анализе мочи, сделанном в поликлинике 5 мая удельный вес мочи  1007, белок 8,3‰, при микроскопии лейкоциты 3-4, зритроциты 1-2 в поле зрения. Он жалуется на тупые интенсивные боли в пояс­ни­це, субфебрильную температуру.

Врачи диагностируют пояснично-крестцовый радликулит, хронический пиело­нефрит, проводят курс терапии уросульфаном

 

                                              

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
7 мая	12,6	4,35	0,85	53	7 800	5	2	62	23	8
20 мая	12,4	4,36	0,9	59	9 100	-	8	73	16	3
31 мая				46	8 500

 

И опять, посмотрите, к 20 мая выросли и лейкоцитоз и РОЭ, исчезли эози­но­фи­лы, увеличилось количество и палочкоядерных и сегментоядерных. Под влиянием ле­чения или лежания в больнице за две недели развились лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево.

Остаточный азот 42 мг%, мочевина 64 мг%. Реакция Вассермана и осадочные пробы отрицательные.

 

                                                                      Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритр выщ.	Цилиндры    гиали-    новые
12 мая	1010	1,65	2 – 4	15 – 25	нет
19 мая	1009	0,09	единич.	3 -  4	нет
20 мая	1011	0,99	0 -  5	4 – 10	единич.
21 мая	1008	1,65	5 -  7	нет	1 -  2
27 мая	1009	1,65	3  - 5	2 -  3	нет

 

 

И здесь диагноз хронического пиелонефрита представляется недостаточно убе­ди­тельным. Практически не было лейкоцитурии. Не отражена в истории болезни функ­цио­нальная недостаточность почек, хотя гипоизостенурия прослеживается достаточно четко и давно. Может быть для меня, собравшего из архива все его истории болезни, она выступает более четко, чем для лечащего врача, который держал в поле зрения только часть его болез­ни, ограниченную настоящей госпитализацией и данной исто­ри­ей болезни.

Вероятно, стоило бы изменить порядок хранения историй болезни в архивах, подби­рать вместе все истории данного больного, независимо от года госпитализации и отделе­ния, где он лежал. А в приемном покое, уточнив факт повторной госпитализа­ции, сразу да­вать заявку в архив. И врач, придя на работу, вместе с новым больным или на день позже получал бы все его предыдущие истории болезни.

Изучение историй болезни И.В. позволило сделать следующие выводы. Во-пер­вых, историю заболевания сифилисом он в разных случаях рассказывал по разному, ве­рить в этом отношении ему нельзя, версия о врожденном сифилисе выглядит мало­убедительной. Во-вторых, диагноз хронического пиелонефрита был поставлен без до­статочных основа­ний, слишком велика протеинурия и мала лейкоцитурия. В-третьих, у больного есть приз­на­­ки нарушения концентрационной функции почек, на которые до сих пор никто из леча­щих врачей почему-то не обратил внимания. Задержка азотистых шлаков является более поздним признаком, чем изогипосенурия.

Все эти соображения могут подтвердить предположение об амилоидозе почек, по-видимому, уже в фазе сморщивания. В клиническую картину третичного сифилиса это пред­ставление вполне укладывается. Поражение почек при третичном люэсе мо­жет проте­какть в виде гуммозного процесса, амилоидоза почек и как нефросклероз. По­следний мо­жет развиваться самостоятельно, или как исход амилоидоза. И отеки на голенях, и микро­гематурия, и эпизоды макрогематурии, и боли в пояснице вполне со­ответствуют проявле­ниям амилоидоза почек.

Суставы впервые начали болеть более 35 лет назад, деформации небольшие, сим­мет­ричное поражение многих крупных суставов, по анамнезу они не очень беспо­коили больного, атрофии мышц нет, при рентгенографии обнаружен пятнистый осте­о­пороз, суже­ние суставных щелей. Для ревматоидного артрита течение слишком добро­качественное. Си­филис во вторичном периоде мог проявляться только полиартралги­ями, в третичном по­явились изменения в костях и даже в синовиальных сумках (при­пухлость). Все это доста­точно типично для сифилиса, хотя патогномоничных симпто­мов нет и можно лишь предпо­лагать такую связь. Где причина столь резкого обостре­ния полиартрита? Ведь оно разви­лось уже в стационаре. Может быть реакция на меди­каменты, вариант реакции Герцгей­ме­ра? Но больной в первые дни не получал ни йода, ни ртутных препаратов, ни пенициллина. Боли резко обострились на третий день, до этого В.И. получал даукарин, папаверин, тео­федрин, витамин В₁₅. Об их способности вызывать обострения полиартиритов, в частности сифилитических, мне в литературе указаний найти не удалось. Первые три препарата дос­таточно хорошо изучены, панга­мовая кислота – препарат сравнительно новый, с ним еще могут быть сюрпризы. На всякий случай надо записать себе этот случай.

Дальнейшее наблюдение за больным подтвердило наличие свежего инфаркта мио­карда. Ишемическая болезнь сердца может быть результатом атеросклероза коро­нарных артерий, сифилитического аортита с поражением устий коронарных артерий или их комби­нации. Но нет клинических данных ни за люэтический аортит, ни за ане­вризму аорты, ни за недостаточность аортальных клапанов. Впрочем начинать специ­фическую терапию на фо­не свежего инфаркта миокарда просто страшно. Если бы вра­чи подумали об этом, они ни­когда бы не назначили пенициллин в обычных, средних дозах. Герцгеймеровская реакция на пенициллин могла бы вызвать острый отек устьев коронарных артерий со всеми выте­кающими последствиями. Но назначая пенициллин они не знали про инфаркт и не думали про сифилис. Как бы то ни было, но видимого вреда пенициллин не принес.

Анализ крови,сделанный в областном диспансере, дал следующий результат:

 

Реакция Вассермана:

     С кардиолипиновым антигеном        +

     С неспецифическим антигеном        + +

Реакция Кана                                           -

Цитохолевая реакция                             + +

Р И Т                                                         0%

 

Результаты этого исследования не дают возможности подтвердить активность сифи­литической инфекции. Пестрота результатов с отдельными антигенами скорее свидетель­ствует о неспецифических реакциях, которые часто появляются при нару­ше­ниях белкового обмена, в том числе и при амилоидозе. Это впечатление подтвер­жда­ет­ся и отрицательной реакцией иммобилизации трепонем (РИТ), которая при сравни­тель­но невысокой чувстви­тельности отличается выраженной специфичностью. Хотя показатель «0%» настолько ни­зок, что заставляет думать о какой-то технической ошибке, об артефакте. Эту реакцию надо будет обязательно повторить.

Явления полиартрита стихли. Течение инфаркта было благоприятным. Больной про­вел в стационаре 42 дня и был выписан в удовлетворительном состоянии. За неде­лю до вы­писки мы назначили ему 3% -ный раствор йодистого калия, вначале по пол­ложки в день, потом по целой, потом довели суточную дозу до 3 столовых ложек. Ре­ак­ций не было.

Примерно через полтора месяца В.И. был доставлен в больницу в тяжелом со­стоя­нии. По словам жены, за последние сутки стал плохо говорить,появились мышеч­ные по­дер­гивания, уменьшилось количество мочи, потом совсем перестал мочиться. Врач скорой помощи в направлении написал что АД составило 190/100.

 

 Состояние тяжелое. Бледен, кожа сухая, отеков нет. Видимая одышка в покое. На вопросы не отвечает. Возбужден. Фибриллярные подергивания мышц. Пульс 90 в минуту АД 90/60. При катетеризации мочевой пузырь пуст.

 

Больной получил внутривенно 500 мл физиологического раствора, столько же 5% глюкозы, 400 мл 4% раствора соды, строфантин, кордиамин, хлоралгидрат в клиз­ме. Состояние его постепенно улучшилось, мочеотделение восстановилось на следу­ю­щий день. Еще через день он правильно отвечал на вопросы, хотя некоторая затор­мо­женность оставалась. В последующем он жаловалсся на  слабость, головокру­жение, го­ловные боли, периодически тошноту и рвоту.

 

                                               Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
20 апреля	12,0	4,0	0,9	55	14 300	-	9	74	10	7
30 апреля	11,2	3,9	0,8	70	6 800	3	5	61	27	4

 

 

                                        Анализы мочи

 

Дата	Уд.   вес	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритр выщ.	Цилиндры Гиали- новые
22 апреля	1010	3,3	4 – 6	2 – 4	единичн.
23 апреля	1014	6,6	10 – 12	нет	единичн.
26 апреля	1014	0,66	5 -  6	2 – 3	един. и зерн. един.
28 апреля	1014	6,6	2 -  3	0 – 1	гиал. зерн. и воск. ед.

 

 

 

Дата	Остат. Азот	Моче- вина	Креа- тинин	Клубочковая фильтрация	Канальц. реабсорбция
23 апреля	28 мг%	37 мг%	3,6 мг%	16 мл/мин	95%
30 апреля	39 мг%	58 мг%
7 мая	49 мг%	78 мг%

 

 

Таким образом, несмотря на восстановление диуреза и некоторое улучшение состо­яния, уремия продолжала прогрессировать.

С начала мая В.И. стал просится домой, некому было сидеть с внуками, и 7 мая он был выписан.

Меньше чем через месяц его снова привезли в больницу в крайне тяжелом со­стоянии, вывести из которого на этот раз нам не удалось.

Заключение патологоанатома:

 

Третичный сифилис. Амилоидоз почек со сморщиванием. Уре­мия. Амилоидоз селезенки. Атеросклероз аорты и коронарных арте­рий. Большое рубцовое поле в миокарде левого желудочка. Хрони­чес­кий бронхит. Пневмосклероз.

 

Признаков сифилитического поражения аорты найдено не было.

И хотя формально было зарегистрировано полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, сомнения в правильности диагностики не исчезли. Диагноз третичного сифилиса, как основного заболевания, был, в какой-то степени, умо­зрительным, спекулятивным. В конце концов мы твердо знаем только то, что у больного раньше был сифилис. Специфических признаков этого заболевания ни при жиз­ни, ни после смерти мы не нашли. Это позволяет искать альтернативные версии ди­агноза. Может быть больной, у которого раньше был сифилис и который вылечился от него, заболел ревматои­дным артритом. А это заболевание тоже очень часто ослож­ня­ется амилоидозом. Давно под­мечено, что нет соответствия между выраженностью и длительностью основного заболе­ва­ния и тяжестью амилоидоза. К сожалению, на этой стадии почечной недостаточности её первопричина уже не имеет практческого значе­ния.