Глава 25

 

 

 

 

 

 

 

Наталия Васильевна Оленина, медсестра 32 лет, была доставлена скорой помощью в гинекологическое отделение городской больницы 7 февраля 1972 года.

 

Доставлена с жалобами на озноб, повышенную температуру, бо­ли в животе. Заболела сегодня днем.

Наследственность здоровая. Заболеваний детства не помнит, взрослой – сепсис и септикопиемия после родов в 27 лет. Ревмо­кардит, стеноз митрального клапана, находится на учете у те­ра­­певта. Менструации с 16 лет, нормальные. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, регистрирован. Родов трое, в 27 лет осложнились сеп­си­сом, в 28 и 31 год осложнялись приращением детского места. Абор­тов не было.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже масса старых рубцов после гнойников. Выраженный катар верх­них дыхательных путей. Температура 38,7°. Сердце: границы расши­рены, тоны приглушены, систолический шум на верхушке и сосудах. Пульс 96, АД 110/80. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в подвздошных областях. Явлений раздражения брю­­шины нет. Печень и селезенка не определяются. Стул и мочеис­пускание нормальные.

Наружные половые органы без особенностей. Шейка на зерка­лах чистая. Матка небольшая, подвижность безболезненная, своды глубокие. С обеих сторон, больше справа, определяется болезнен­ность придатков. Зев закрыт. Выделения серозные.

Диагноз: подострое воспаление придатков матки. КВДП.

Со слов больной, после обильного введения антибиотиков у неё был установлен кандидомикоз.

 

 

8 февраля.

Температура утром 38,5°, вечером 38,6°. Состояние удовлетво­рительное. Жалобы на головную боль, кашель и насморк, слабость, боли внизу живота. Пульс 96, ритмичный. Живот при пальпации мяг­кий, болезненный в нижних отделах. Выделения светлые.

Осмотр зав. гинекологическим отделением.

Состояние средней тяжести. Ночь провела беспокойно из-за одышки, высокой температуры, кожные покровы бледные. Язык обло­жен грязным налетом. Пульс 100, ритмичный. АД 130/90, 120/80. В легких разнокалиберные хрипы, больше в нижних отделах. Дыхание 34 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Те­­ло матки плотное, безболезненное, не увеличено, придатки не уве­личены, безболезненные. Выделения бледные, слизистые.

Заклю­чение: у больной нарушение менструального цикла. По­до­зрение на пневмонию и септический эндокардит. В настоящее вре­мя в лечении со стороны гениталий не нуждается. Срочная кон­суль­тация терапевта.

Заключение терапевта: в момент осмотра имеются явления бронхоспазма. Постоянно наблюдается терапевтами по поводу хро­ниосепсиса.

 

                                                Анализ крови

 

Дата	Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
8 февраля	14,0	4	7500	4	2	66	20	7

 

           Анализ мочи без отклонений от нормы. Больная получает пенициллин и стрептомицин.

 

11 февраля.

Температура 37,1 – 37,2°.

Консультация доцента-терапевта: послеродовый хрониосепсис, обострение двусторонней хронической пневмонии с бронхоэктазами и явлениями вторичной бронхиальной астмы.

Рентгеноскопия грудной клетки: в медиальных отделах нижних легочных полей усилен бронхиальный рисунок, больше справа. Корни умеренно расширены и уплотнены. Остальные отделы легких и серд­це без видимых изменений.

 

С 12 февраля температура стойко нормальная. Повторный анализ крови без откло­нений от нормы. В моче следы белка. В осадке лейкоциты 4-6, эритроциты свежие 10-15 в поле зрения.

Со следующего дня больная стала отказываться от лечения и осмотров и настаи­вать на выписке. Судя по дневникам особой динамики не было. Через неделю выписана домой.

Через 5 месяцев, 14 июля 1972 года Наталия Васильевна поступила в терапевти­чес­кое отделение той же больницы.

 

Жалобы на сердцебиения, слабость, головную боль, одышку, повышение температуры.

Считает себя больной в течение 5 лет, когда перенесла сепсис. С того времени постепенно появились боли в области сердца, недо­мо­гание, слабость, часто стала повышаться температура до 37- 38°. Неоднократно лечилась в стационарах по поводу подострого септи­ческого эндокардита. Последнее обострение началось  неделю на­зад, когда после удаления зуба появились слабость, недомогание, вы­сокая температура. К врачам не обращалась. Такое состояние про­должалось до вчерашнего дня, когда развился приступ бронхиальной астмы. Больная вызвала скорую помощь, врачу удалось оборвать при­ступ, после чего она была доставлена в больницу.

В детстве постудные заболевания, детские инфекции. В насто­ящее время стадает бонхиальной астмой. Туберкулез и вензабо­лева­ния отрицает. Аллерические проявления есть. Гормональную тера­пию получала. Кровь не переливалась.

Температура 39°. Состояние средней тяжести. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бле­д­ная, слизистые розовые. Язык сухой, не обложен. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмич­ные, у верхушки систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и диурез нормальные.

Диагноз: хрониосепсис в стадии обострения. Септический мио­кардит. Вторичный бронхоспазм.

 

Попробуйте критически оценить эту запись. Сколько же лет ставится диагноз сеп­тического эндокардита? Где больная лежала, чем лечилась, с какими результатами выпи­сывалась? Когда лежала в стационаре последний раз? Как давно страдает бронхиальной астмой? Как часто бывают приступы, в чем они заключаются, от чего проходят? Что зна­чит «аллергические проявления есть», какие, когда, на что? Когда получала гормональную терапию, какую, препараты, дозы, длительность, эффект? Судя по записи врач записывает, то, что ему диктует больная, не отступая от рассказа ни на шаг и не очень задумываясь над смыслом.

Около пяти лет продолжается септическое состояние? Инвалидности нет, на лице­вой странице истории болезни записано, что больная работает медсестрой. Как она жила эти годы? Из прошлой истории болезни мы знаем, что за эти годы она два раза рожала, но доктор-то этого не знает, никаких сведений об этом в анамнезе жизни нет.

 Оценка общего состояния больной, по-видимому, определялась только высокой температурой. Из отклонений от нормы отмечены сухой язык и систолический шум. Блед­ность кожи при розовых слизистых?

Систоолический шум на верхушке. Они бывают такими разными – по громкости, длительности, тембру, ареалу распространения, связи с положением тела,  с фазами дыха­ния. Я могу понять такую формулировку в записи гинеколога, но для терапевта это непро­стительно.

"Хрониосепсис". "Септический миокардит". Какой миокардит, тоже хронический?

Врач отметил средний рост больной, но забыл посчитать пульс, измерить артери­аль­ное давление, оценить тоны сердца. А почему нет упоминания о селезенке, ведь врач думает о хрониосепсисе? Одышки, по-видимому, нет, в легких без патологии. Бронхо­спазм, да еще вторичный, непонятно только, по отношению к чему, диагностируется оче­видно, по анамнезу. Прошлый раз гинекологу больная рассказывала о ревмокардите, сте­нозе митрального клапана. Теперь об этом упоминаний нет. Прошлый раз врач отметил множественные рубцы на коже. Сейчас терапевт о них даже не упоминает. Они ему прос­то не нужны.

 

                                                                         Анализ крови

 

Дата	Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
14 июля	12,2	11	9600	1	5	73	19	10

 

17 июля.

Температура 37,5 – 38,4°. Состояние относительно удовлетво­рительное. Беспокоит чувство тяжести, стеснения в груди, общая сла­бость. Пульс 86, АД 130/80. В легких везикулярное дыхание.

 

            Анализ мочи за 17 июля

 

Уд. вес	Прозрач- ность	Белок в ‰	Лейко- циты     в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры                         Гиали- новые         Зернистые	Клетки      плоск. эпите- лия
1136	мутная	следы	3-5	Нет	0-1	Нет      нет	много

 

18 июля.

Температура 37,9 – 38,4°. Состояние тяжелое. Одышка, резкая слабость, затрудненное дыхание. Пульс 106, АД 130/80. Дыхание жесткое, бронхоспазм, свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Пальпируется плотный край селезенки. Стул, диурез – норма.

 

19 июля.

Состояние тяжелое. Беспокоят боли в поясничной области, одышка. Пульс 140 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. То­ны сердца приглушены. Позывы на рвоту.

 

20 июля.

Температура 37,6 -38,0°. Состояние лучше. Ночь спала. Пульс 110 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, сухие свистя­щие хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются.

 

Но ведь два дня назад они прощупывались: и печень и селезенка. Поэтому фор­мулировка «печень и селезенка не прощупываются» здесь не годится. Надо написать, что они перестали прощупываться, вчера были, а сегодня исчезли, тогда будет понятно, что доктор со всей серьезностью отметил эту динамику.

 

                                              Анализы крови

 

Дата	Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
20 июля	12,2	18	3900	3	1	49	45	2
22 июля	12,6	15	4500	4	9	53	28	6
2 августа	12,0	5	3300	4	4	63	20	9

 

Температура продолжает держаться около 38°. Небольшой лейкоцитоз с нейтро­фи­лезом сменился нерезкой лейкопенией. Один раз отмечена гепатомегалия и, вероятно, спленомегалия, но уже через день печень и селезенка не прощупываются. На этот раз больная провела в отделении полтора месяца, печень и селезенка больше ни разу не про­щу­пывались. Периодически в легких определялись сухие свистящие хрипы. Число дыха­ний в минуту, как правило, не отмечается, однако  уловить связь бронхоспазмов с тяжес­тью состояния или одышкой по дневникам не удается. 19 июля бронхоспазма не было, больная жаловалась на одышку, состояние её оценивалось, как тяжелое. 20 июля отмече­ны явления бронхоспазма, но состояние было лучше, и жалоба на одышку не записана.

Обращает внимание тахникардия. Степень её не связана с колебаниями темпера­ту­ры. Систолический шум на верхушке то отмечается, то нет. Если вчера был слышен систо­лический шум, а сегодня нет, то надо записать «систолический шум не слышен», иначе по­том, при чтении истории болезни даже самому автору будет трудно понять, не слышал он в отдельные дни систолического шума или просто ему надоело каждый день записы­вать одно и то же.

Судя по дневникам за последние три дня, на анализ мочи лечащий врач вообще не обратил внимания. Такое тоже бывает, хотя обычно первых анализов нового больного врач ждет с особым нетерпением. И все же в историях болезни сейчас бывает подклеено так много анализов, а у доктора в стационаре так много больных, что не сразу определишь –это появился новый анализ или ты его уже видел. Попробуйте на каждом новом анализе оставлять свой постоянный условный значек, птичку, крестик или первую букву фамилии, и если это превратиться в постоянную привычку, то свежий, еще не прочитанный, анализ в любой истории болезни сразу же бросится в глаза.

Я думаю, что результаты первого анализа мочи потребовали повторного  исследо­ва­ния на следующий день. Может быть лаборатория вообще не должна была отдавать в отделение такого результата, попросив прислать для контроля еще одну порцию мочи. Но ничего этого не произошло. Ни в одной из последующих записей нет никаких упоминаний о необычности мочи. Следующий анализ мочи сделан через 3 дня, потом он повторялся еще два раза примерно с недельными интервалами, что тоже не свидетельствует о каком-то особом внимании врача или сотрудников лаборатории. Вот результаты этих анализов.

                       

                                                           Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Про-зрач- ность	Белок в ‰	Сахар	Лейко- циты     в п/зр	Эритр. выщ.	Эритр. свеж.
20/VII	1160	Мутн.	Нет	Сахаро- за	1-2	Нет	Нет
29/VII	м/м	Мутн.	следы	-	2-4	-	0-1
3/VIII	1100	Мутн.	Следы	1%	2-3	-	2-3

 

Величины удельного веса не могут не поразить воображения. Таких не увидишь да­же при тяжелом сахарном диабете. В первом анализе количество сахара не указано, зато обнаружено, что этот сахар является не глюкозой, а в его состав входит фруктоза. В треть­ем анализе определена концентрация сахара, она сравнительно невелика, всего 1%. Для такой фруктозурии удельный вес слишком высок, значит он обусловлен не сахаром, а ка­кими-то иными инградиентами. Любопытно, что указаний на определение сахара в крови в истории болезни нет.

Сама по себе фруктозурия является довольно невинным симптомом, который не да­ет определенных клинических проявлений. Иногда она может появиться после употребле­ния в пищу большого количества фруктов или меда, чаще она свидетельствует о наслед­ственной аномалии обмена веществ, которая в остальном протекает бессимптомно. Свя­зать эту аномалию с остальными заболеваниями Наталии Васильевны трудно, пытались ли врачи установить такую связь – неизвестно.

 

2 августа.

Состояние без изменений. Беспокоят ознобы, высокая темпе­ра­тура, проливные поты, боли в сердце, слабость. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Пульс 100 ударов в минуту. Тоны сердца громкие, чистые.

 

10 августа.

Осмотр дежурного врача. У больной появилось резкое сердце­биение, усилились боли в сердце и по всей грудной клетке, головные боли. АД 130/80. Больная бледная, лицо и руки покрыты липким по­том. Температура 41°, кожа очень горячая наощупь. Тоны сердца гром­кие, резкая тахикардия, с трудом подсчитывается до 180-185 со­кращений в минуту.

 

Понять это состояние больной можно только из записи лечащего врача, сделанного на следующий день.

 

11 августа.

Вчера во второй половине дня после введения ристомицина и антисептического раствора появился сильный озноб, боли в грудной клетке, стало трудно дышать, температура поднялась до 41°, ночь не спала, но бронхоспазма не было.

Кожные покровы бледноваты, сыпи нет. Дыхание поверхност­ное, полный вдох не может сделать из-за болей.

Число дыханий 32 в минуту. Дыхание ослаблено больше спра­ва, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на вер­хушке и в пятой точке, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, печень не увеличена.

 

К сожалению, пирогенная реакция после внутривенных влияний, особенно различ­ных растворов, которые готовятся в аптеках, наблюдается довольно часто. Об этой причи­не нельзя забывать при дифференциальной диагностике лихорадочных состояний.

Я однажды смотрел больного с послеоперационным сепсисом. Он был доставлен в хирургическое отделение с резкой анемией после профузного кишечного кровотечения. Операция была выполнена на 6 сутки, а высокая лихорадка с размахами от 37 до 40°, на температурном листе была со второго дня пребывания в стационаре, т.е. еще до операции. Можно  было предположить реакцию на всасывание крови, излившейся в просвет кишеч­ника, но характер температурной кривой заставлял искать другого объяснения. И действи­тельно, судя по дневникам, больному ежедневно многократно вливались значительные ко­личества крови, растворов глюкозы и ряда других препаратов. Именно во время и после этих внутривенных вливаний врачи отмечали ознобы и резкие подъемы температуры.

21 августа Наталию Васильевну осматривает оториноларинголог. Его заключение: лекарственный неврит слуховых нервов. Основание для диагноза: жалобы больной на сни­жение слуха, которое она связывает с приемом антибиотиков. В эту госпитализацию боль­ная получала стрептомицин по 1 г в сутки на протяжении двух недель.

За последнюю декаду существенных изменений не произошло. Температура держа­лась около 38°, приступы бронхоспазмов не повторялись. Больная настаивала на выписке в связи с переездом в другой город.

Окончательный диагноз был сформулирован так: «хрониосепсис (стафилокок­ко­вый), септический миокардит, вторичный бронхоспазм». Действительно при трехкратном посеве крови один раз из лаборатории пришел ответ «высеян белый стафилококк». По­скольку никаких проб на патогенность не производилось (гемолиз, агглютинация и т.д.), очень трудно судить об истинной его роли в данном заболевании. Эта находка могла быть и результатом случайного загрязнения пробы столь распространенным сапрофитом.

Больной было проведено лечение стрептомицином, ристомицином, цепорином, ни­статином, фуразолидоном. Она получала преднизолон по 20 мг в сутки, строфантин и эу­филлин внутривенно, АТФ, витамины В₁ и В₆, неробол, димедрол. Ей повторно перелива­лись кровь и плазма. Выписана без существенных изменений по собственному желанию.

Следующая история болезни Олениной охватывает 10-дневный период с 24 октяб­ря до 4 ноября 1972 года. То есть она вернулась в это же отделение через два месяца после выпис­ки.

 

С июля 1972 года стала отмечать затрудненное дыхание, при­сту­пы бронхоспазма. В октябре находилась в этом отделении по по­во­ду астматического состояния. После выписки на третий день темпе­ратура поднялась до 39-41°, после приема аспирина в течение трех дней снизилась и все последние дни держится на уровне 37,6 – 37,8°.

Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту. АД110/90. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание бронхиальное, единич­ные влажные и сухие хрипы по всем легочным полям. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

 

Анализ крови нормальный. В анализе мочи удельный вес 1105 (!), в остальном без от­клонений от нормы.

 

30 октября.

С утра чувствует себя плохо: тошнота, была рвота, боли в об­ласти сердца. В 15 часов началось сердцебиение. Пульс 160 в мину­ту, слабого наполнения. АД150/100. В легких единчные сухие хрипы.

На ЭКГ суправентрикулярная форма пароксизмальной тахи­кар­дии, число сердечных сокращений 158 в минуту.

В 2 часа ночи начала стонать от болей в сердце. Пульс 100 в минуту, АД120/80. На вопросы отвечает тихо, рот открывает с трудом, рвоты не было, конечности в позе тонических судорог.

 

31 октября.

Больная стонет от болей, глаза закрыты, полудремлет, на во­просы отвечает, что «все болит» и тут же засыпает. Кожные покровы горячие, влажные, руки в состоянии тонических судорог.

 

1 ноября.

Сегодня чувствует себя лучше, сильных болей в сердце не бы­ло, отмечает тяжесть в сердце, беспокоят боли в мышцах лица и шеи; тризм, из-за чего не может открыть рот, пищу не принимает. Утром температура 38°, озноба не было.

 

4 ноября.

 Настаивает на выписке.

 

В начале 1973 года Оленина  перешла работать медсестрой из больницы, где она ча­сто лечилась, в другую, и теперь она поступает на лечение в терапевтическое отделение своей новой больницы.

 

4 апреля 1973 года.

Доставлена скорой помощью. Состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание шумное, со втяжением межреберных промежутков. Пульс 96 в мину­ту, АД 130/80. Тоны сердца приглушены, в легких с обеих сторон мно­го сухих свистящих хрипов. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, без­болезненный.

 

5 апреля.

Больна с 27 лет (с 1967 г.), много раз лечилась в разных боль­ницах по поводу сепсиса. С 30 лет присоединились приступы брон­хи­альной астмы, которые сопровождаются тахикардией и повышением АД. Высокая лихорадка, нарушения менструального цикла, в моче са­хар, фруктоза. Тонзиллэктомия в 1954 году, тогда же стояла на учете по поводу ревматизма. Неоднократно лечилась преднизолоном.

Состояние средней тяжести, незначительный цианоз губ. Ле­жит низко, с закрытыми глазами, но в контакт вступает. Повторная рво­та. АД170/90. Пульс 110 в минуту, ритмичный. Границы сердца нор­мальные, тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Ды­хание везикулярное, 32 в минуту, сухие хрипы в нижних отделах. На ЭКГ: ритм правильный, синусовый 133 в минуту.

 

6 апреля.

Ночь провела спокойно. К утру головная боль,сердцебиения, рвота. Пульс 120 в минуту. Больная самостоятельно ушла из отделе­ния.

 

Через три недели она снова поступила с приступом бронхиальной астмы. Приступ был снят внутривенным введением гидрокортизона и эуфиллина. Дыхание в разгар при­ступа 30 в минуту, после приступа 26 в минуту. На следующий день ушла из отделения.

Снова поступила еще через три недели. Дневники заполнены аналогичными запи­ся­ми.

 

1 июня.

Больная сдала в лабораторию мочу странного цвета (как виш­не­вый компот без фруктов), банка липкая от присутствия сахара. Сро­чно взята моча катетером – обычного соломенно-желтого цвета. Обе порции направлены в лабораторию.

 

 

По-видимому, все загадки, связанные с мочевым синдромом, объяснились. Колос­сальные величины удельного веса, фруктозурия, маккрогематурия носили искусственный характер. Единственное, чего я не понимаю, почему на это выяснение понадобилось так много времени.

На следующий день, 2 июня, больная была выписана домой по собственной прось­бе. Заключительный диагноз: «бронхиальная астма».

  

  

Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Цвет	Прозрач- ность	Белок в ‰	Сахар	Лейко- циты     в п/зр	Эритр. свеж.
22 мая					3%
29 мая	1200	мясных помоев	мутная	следы	фрук- тоза	3 - 4	сплошь
31 мая	1100	кровя- нистая	мутная	следы	1%	единич.	сплошь
1 июня	1128	бурая	мутная	следы	-	единич.	сплошь
1 июня (катете- ром)	1015	светло- желтая	мутная	следы	нет	3 – 4	нет

 

 

Следующие полгода не принесли ничего нового. Она продолжала периодически по­ступать в больницы с приступами резко затрудненного дыхания, иногда регистрировали приступы пароксизмальной тахикардии, подъемы артериального давления. Повторно она сдавала в лабораторию какую-то бурого цвета мочу, в котрой определяли то сахар, то фру­к­тозу, находили примесь свежей крови.

Мне впервые рассказали о ней в феврале 1974 года, когда она в очередной раз пос­тупила в больницу с выраженной одышкой. Врачи рассказали, что частота дыхания дохо­дила до 60 в минуту. При этом она низко лежала в постели, плотно закрыв глаза. Вдох был удлинен и несколько затруднен, в легких выслушивалось большое количество сухих свис­тящих хрипов. Внутривенное введение седуксена и тизерцина снимало приступы почти мгновенно.

По моей просьбе врачи собрали ряд историй болезни, относившихся к предыдущим госпитализациям. Краткие выдержки из них были приведены выше. Познакомившись со всеми этими материалами, я поехал смотреть больную.

Наталия Васильевна оказалась крупной сухощавой женщиной с хорошо развитой мускулатурой. Кожа рук, ног, груди и живота была буквально испещрена старыми рубца­ми, то круглой, то линейной формы, длиной в 1-2 см. Больная объясняла их бывшими абс­цессами. Она встретила меня весьма неприветливо, почти враждебно, в первые минуты ка­­залось, что разговора вообще не получится, сейчас она встанет и уйдет из ординатор­ской, хлопнув дверью. Потом острота несколько смягчилась, она стала, хотя и очень крат­ко, отвечать на вопросы, разрешила посмотреть себя.

Этот разговор и последующая беседа с двумя заведующими терапевтическими от­делениями, где она неоднократно лежала, выявили некоторые дополнительные факты.

Приступы одышки обычно сопровождаются болями в переднем отделе грудной клетки. Больная ребром ладони очень четко проводит прямую горизонтальную линию че­рез всю грудь, примерно на уровне третьего межреберья, которая является верхней грани­цей области, где она ощущает боль. При этом часто отмечается тахикардия, иногда пере­хо­дящая в приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, неоднократно регистрировавшиеся на ЭКГ. Иногда во время приступов отмечается гипертония. Сами приступы бронхоспазмов своеобразны, во время приступов больная не садится, а продол­жает лежать. Дыхание менее типично, чем у обычных больных с бронхиальной астмой, иногда больше затруднен вдох, иногда выдох. Количество сухих свистящих хрипов обыч­но несколько меньше, чем при типичной астме. Число дыхательных движений в минуту подвержено очень большим колебаниям, часто выраженная одышка наблюдается и после окончания приступов или вне приступов. Иногда кажется, что учащение дыхания носит произвольный характер. За последний год в конце приступов одышки бывает вздутие жи­во­та, задержка мочеиспукания вплоть до невозможности помочиться. Часто приходится спускать мочу катетером, вводить газоотводную трубку.

По работе Наталию Васильевну характеризуют как хорошую медсестру, умелую и исполнительную. Она несет большую производственную нагрузку, много дежурит. Отно­шения с другими медсестрами хорошие, ей сочувствуют в связи с её болезнью, прощают случаи, когда она бывает резка. Мнение о себе несколько преувеличено. В беседах с вра­ча­ми довольно замкнута и негативна, анамнез у неё собирать очень трудно, рассказывает о себе очень неохотно и очень кратко, как бы предпочитая, чтобы врачи сами узнавали все, что им нужно.

У неё муж и двое детей. Складывается впечатление, что у мужа характер слабее, главой семьи является она. Муж напуган её тяжелой хронической болезнью, в которой врачи не могут разобраться, а только снимают приступы. Как-то она поступила в больни­цу с легким пищевым отравлением. Муж, встретив на улице заведующую отделением, ска­зал ей, что Наталия Васильевна отравилась колбасой, но строго наказала ему об этом не говорить, а рассказывать, что она отравилась грибами.

Она чрезвычайно легко переносит любые болевые процедуры. У неё очень плохие вены, и часто сестры не попадают в них с первого раза. У врачей складывается впечат­ле­ние, что она даже стремиться к получению этих болевых процедур. От консультантов и госпитализации в клиники категорически отказывается. На мой осмотр её пришлось уго­ва­ривать долго и настойчиво. Из стационаров, как правило, уходит сама и обычно совер­шенно неожиданно для врачей.

А объективно – ничего, если не считать массы поверхностных рубцов на коже, да единичных сухих хрипов в легких.

На вопрос о необычной моче угрюмо ответила, что у неё периодически бывает странная бурая моча, она знает, что врачи ей не верят, ну и пусть.

Психопатия по истероидному (или истерическому) типу с элементами симуляции?

Отсутствие явной мотивации таких поступков, как добавление к моче крови и сиро­пов, повторение этих действий даже после того, как их искусственный характер был выяв­лен, по-видимому, должен свидетельствовать о какой-то психопатии. Однако в клиничес­кой картине есть много признаков, которые заставляют думать о заболевании и внутрен­них органов.

Своеобразные приступы астмы и пароксизмальной тахикардии, склонность к тахи­кардии и подьемам артериального давления, периодически наступающие парезы кишеч­ни­ка и задержки мочеиспускания, судороги, тризм оральной мускулатуры, лихорадка, об ис­тинности или искусственности которой мы теперь не можем судить, но которая никогда не сопровождалась изменениями картины крови – все это создает весьма причудливую кар­тину, на фоне которой психопатия отодвигается на задний план.

В этих висцеральнеых проявлениях следует подчеркнуть три особенности. Первая – это четкая пароксизмальность всех симптомов, в межприступные периоды Наталия Ва­сильевна сохраняет полную трудоспособность, проявляет достаточную активность при ви­димо нормальном функционировании всех внутренних органов. Вторая особенность – пе­с­трота симптомов, которая не может быть уложена в рамки болезни какого-то одного ор­гана. И, наконец, третья – несмотря на семилетнее течение болезни никаких признаков ор­ганического поражения у неё выявить не удалось.

По-видимому, в основе органных нарушений лежат функциональные расстройства. Наиболее вероятно думать о гипоталамических, диенцефальных расстройствах. Именно при них мы мы чаще всего встречаемся с пароксизмальными нарушениями такого типа, который позволяет отнести их к вегетативной дистонии.

 Этим термином подчеркивается невозможность отнести всю симптоматику к по­вы­шению тонуса или симпатического или парасимпатического отделов вегетативной сис­темы.

Известный румынский терапевт А. Пэунеску-Подяну в очень интересной, хотя и трудно читаемой из-за плохого перевода на русский язык книге «Трудные больные, неоп­ределенно выраженные, трудно объяснимые страдания», изданной в Бухаресте в 1964 го­ду, пишет о сравнительно частых состояниях, «характеризующихся общим преобладанием обеих вегетативных составляющих, в сочетаниях, в которых с трудом можно уточнить до­лю каждой из них, в которых симптомы и признаки ваготонии и симпатикотонии перепле­таются по разному от человека к другому, от территории к другой, даже день ото дня, соз­давая странные симптоматические картины, иногда трудно расшифровываемые, даже па­ра­доксальные» (стр. 273). «На этом фоне затем нередко прибавляются различные висцеро-вегетативные кризы, с точной нозологической индивидуальностью: бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия, грудная жаба, приступы сердцебиения, обморока, спазма­ти­ческие, пищеварительные и т.д.» (стр.275). К этому перечню следует еще добавить лихо­радку, различные гипертермии, которые часто заставляют думать о различных инфекци­он­ных заболеваниях, являясь в действительности проявлениями нарушения функции цен­тров терморегуляции, т.е. опять-таки диенцефальной области. При этом температура с ко­лебаниями от субфебильных цифр до 38,6º может стойко держаться на протяжении недель и месяцев, необычным образом сочетаясь с нормальной картиной крови.

О том, что пароксизмальная тахикардия, тахикардия без пароксизмов, задержка мо­чи или urinа spastica, нарушения моторики кишечника, гипертония и ряд других симпто­мов могут быть проявлениями вегетативной дистонии, в частности при гипоталамических синдромах, врачи обычно не забывают. Менее известно, что в рамках тех же синдромов могут развиваться приступы астмы, которые по клинической карине самого приступа по­чти ни­чем не отличаются от истинной бронхиальной астмы.

При поражениях межуточного мозга многие авторы описывают пароксизмальные нарушения дыхания, которые протекают с преимущественным затруднением вдоха или выдоха. Последний вариант скорее всего связан со спазмом бронхиальной мускулатуры. Из особененостей этого приступа, при котором на фоне выраженной экспираторной одыш­ки в легких выслушивается большое количество сухих, звонких и свистящих хрипов, можно отметить  склонность к гипертонии (приступ классической бронхиальной астмы ча­ще сопровождается снижением артериального давления), более выраженное повышение давления после введения таких симпатомиметиков, как эфедрин и адреналин, частое соче­тание с загрудинными и сердечными болями, склонность к выраженной тахикардии, недо­статочно четкий и постоянный эффект тех средств, котрые обычно хорошо купируют при­ступы бронхиальной астмы. Разумеется, что при таких приступах отсутствуют симптомы аллергии и, наоборот, часто встречаются те или иные признаки гипоталамических син­дро­мов.

Другим вариантом является истерическая астма. В монографии «Бронхиальная аст­ма» под редакцией Е.С. Брусиловского и Ж.Ж. Рапопорта (Красноярск, 1969) приведена классификация, где истерическая астма выделена, как одна из форма неврогенной астмы. Автор пишет: «Важно то, истерическая астма может сопровождаться спазмом голосовой щели, а иногда дискинетическими реакциями бронхов. При этом возникают экспира­тор­ная одышка, дыхание со свистом» (стр. 203). Мне кажется, что здесь применено неудачное выражение. Астма не «может сопровождаться», а обусловлена спазмом голосовой щели или дискинезией, т.е. спастическим состоянием бронхов. Недавно такой случай был при­веден И.Г. Даниляк и М.В. Калиничевой (Казанский медицинский журнал, 1974, 2, 18-19). Больная 40 лет, страдавшая истерией, на протяжении 24 лет многократно лечилась в ста­ционарах  по поводу бронхиальной астмы с частыми приступами. Бронхолитики и пред­ни­золон оказывали кратковременный эффект. При обследовании в клинике во время при­ступа ларингологом был выявлен функциональный ларингоспазм. Больная скрывала, что лечилась в стационаре по поводу истерии.

Б.К. Панфилов и Е.Т. Новикова описали три случая ложных приступов бронхиаль­ной астмы (сборник «Современные аспекты сердечно-сосудистой патологии и обмена ве­ществ» М., 1973, 229-33). В первом из них больная на протяжении 8 лет неоднократно ле­чилась по поводу «бронхиальной астмы» в разных больницах Москвы. У больной была клиника ларингоспазма с грубым глубоким стенотическим и частым дыханием до 40 в ми­нуту. Спазм гортани мог продолжаться часами, до суток, и купировался мгновенно, лишь после того, как игла с лекарством оказывалась в вене. В локтевых сгибах, на коже кистей и стоп, на голенях – множественные рубцы от бывших венесекций, проводившихся в мо­менты удушья в прошлом. В течение 11 лет больная состоит на учете у психиатра по пово­ду психопатии после травмы головы. Разбирая этот случай, авторы пишут, что «в данном случае ларингоспазм вызывался явно искусственно у психологически неполноценной лич­ности, у которой многочисленные повторные инъекции и, в частности, манипуляции на венах, вызывали своеобразную извращенную потребность (стр. 231).

Описание второй больной настолько интересно, что я приведу здесь выдержки из их текста.

 

Больная 29 лет поступила в больницу с диагнозом «некупи­ру­ющийся приступ бронхиальной астмы». По анамнезу  удушья в тече­ние года. Настоящее ухудшение наступило внезапно в районной по­ли­­клинике. Появилось «затрудненное дыхание», которое не прекра­ща­лось после введения адреналина, эфедрина, димедрола, коргли­ко­на, ввиду чего она была доставлена в больницу.

Дыхание частое, до 40 в минуту. На локтевых сгибах, кистях, ко­­ленях и голенях множественные рубцы от бывших венесекций; на животе тоже многочисленные рубцы (лечилась несколько лет назад в одной клинической больнице по поводу висцерального сепсиса). В легких громкий вдох и выдох с единичными сухими хрипами.

Для устранения приступа были использованы все имевшиеся бронхолитические средства и стероидные гормоны. Ввиду отсутствия эффекта была вызвана бригада реанимациии из другой больницы. Од­­нако приступ купировался только после применения больших доз снотворных (барбитуратов и хлоралгидрата) ...

Позднее удалось выяснить, что больная систематически зло­употребляет алкоголем и часто принимает нембутал. Тщательное ди­намическое наблюдение позволило исключить бронхиальную астму. Следует отметить, что однократного внутримышечного введения 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии оказалось достаточным, что­бы одышка прекратилась и больше в стационаре не повторялась (стр. 232).

 

Может быть это смешно, но почитав описание, я начал сравнивать инициалы и воз­раст больной, у меня мелькнула мысль, что это рассказ о Наталии Васильевне. Инициалы, конечно, не доказательство, но разница в возрасте и постоянное проживание той больной в Москве позволили исключить идентичность. Но как они похожи!

Искуственно вызванный ларингоспазм можно отличить от приступа бронхоспазма. При ларингоспазме дыхание, как правило, значительно учащено, и меняется в больших пре­делах, одышка носит инспираторный характер, отсутствует коробочный оттенок пер­ку­торного звука над легкими, при аускультации преобладает громкий вдох, который лучше всего выслушивается над гортанью. Гораздо труднее отличить от бронхиальной аст­мы искусственно вызванный спазм трахеи или бронхов. Интересно, что из трех наблю­дений Панфилова и Новиковой о двух говорится, что раньше приступы были похожи на бронхиальную астму.

Один раз в жизни я видел приступ «астмы», вызванный и оборванный усилием во­ли. В клинике лежала девушка лет 25 с семилетним анамнезом бронхиальной астмы и до­вольно выраженными невротическими наслоениями. Её рассказ изобиловал яркими ти­пич­ными деталями, и я решил продемонстрировать её студентам на предстоящей лекции. Мы несколько раз подолгу беседовали, уточняя обстоятельства анамнеза, я люблю, чтобы на лекции студенты часть анамнеза слышали не от меня, а от самого больного; контакт с больной установился очень хороший, и однажды, теперь уже не помню в связи с чем, она похвасталась, что при желании может всегда вызвать приступ астмы и обмануть любого врача. Я не поверил. «Ну, я вам докажу», - сказала она, села в постели, часто и глубоко за­дышала. Через минуту у неё была типичнейшая картина приступа бронхиальной астмы. Я присел на постель и начал выслушивать легкие – картина была пол­ной. Минут десять я сидел на краю её кровати, с изумлением наблюдая за характерной экс­пираторной одыш­кой, свистящим дыханием, множественными сухими хрипами. На гу­бах и под ногтями стала выступать легкая синюшность, и тут я не выдержал, надо было ввести адреналин и прекратить это неумное пари. Я уже встал, но Валя глубоко вздохнула и ... приступ кончился.  «Теперь верите?» - лукаво спросила она.

Для меня представляется несомненным, что Валя, страдавшая настоящей атопи­чес­кой бронхиальной астмой (другие аллергические проявления, эозинофилия, хороший эффект бронхолитиков и преднизолона), умела призвольно вызывать и прекращать спазм бронхов и (или) тахеи. Интересно, что внешним толчком к развитию такого спазма послу­жи­ло сознательное учащение и углубление дыхания.

Кончно, можно предположить, что у Наталии Васильевны имеется сочетание пси­хо­патии, вегетативной дистонии и бронхиальной астмы. Ряд соображение против бронхи­альной астмы я уже приводил. Может быть следует добавить, что при психопатиях аллер­гические заболевания вообще и бронхиальная асма в частности, встречаются очень редко. Недавно были опубликованы данные, что аллергические заболевания у психических боль­ных регистрируются в 35 раз реже, чем у остального населения.

Таким образом, можно прийти к выводу, что астматические состояния у нашей больной являются результатом психопатии с вегетативной дистонией, которая проявля­ет­ся вегетативными кризами.

Больная связывает свое заболевание с послеродовым сепсисом, который развился у неё в 1967 году и который явно без достаточных оснований диагностировался и много лет спустя. Поскольку до сепсиса она была здоровой, травм черепа не было, то наличие тяже­лой инфекции можно было принять за причину и психопатии и поражения межуточного мозга.

Но так как полной веры к рассказам больной не было, я сделал еще одну попытку. На одной из вечерних лекций, где обычно собирались терапевты из многих городских боль­ниц, я рассказал вкратце о Наталии Васильевне и спросил, не вспомнит ли кто из кол­лег о такой больной? Мне повезло. Несколько врачей сказали, что, кажется, она лежала у них много лет назад. Через несколько дней мне разыскали и привезли две истории болез­ни.

Первая из них относилась к 1963 году, за четыре года до начала сепсиса. Наталии Васильевне было 23 года. Она работала медсестрой и еще не была замужем.

 

20 февраля 1963 года.

Жалобы на удушье, колющие боли в области сердца, учащен­ное сердцебиение.

В ночь на 20 февраля заболела. Появились боли в области сердца, одышка – «не хватает воздуха», выпила сердечных капель. Утром стало лучше, но полностью боли в сердце не исчезли. К 14 ча­сам поехала на работу, состояние снова ухудшилось, участилось серд­цебиение, одышка нарастала. На работе ввели камфору с кофе­ином, вызвали карету скорой помощи, доставили в стационар.

Родилась в семье рабочего, росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия удовлетворительные. Не замужем. 2 года назад была тонзиллэктомия. В прошлом корь, частые ангины. В 14 лет ревматизм, митральный порок сердца. Три раза лечилась в ста­ционаре по поводу ревматизма.

Состояние средней тяжести. Суставы не изменены, безболез­ненны, движения в них в полном объеме. Дыхание частое, поверх­ност­ное, хриплое, свистящее. Перкуторно – легочный звук, прослуши­вается, особенно  в верхних отделах, масса сухих свистящих хрипов. Тахикардия 120 в минуту, АД 130/75. Систолический шум на верхуш­ке. Язык чистый, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: бронхиальная астма. Ревматизм, фаза исхода, ми­тральный порок.

 Введен 1 мл строфантина, горчичники на спину, кислород, ва­локордин, теофедрин. Через два часа состояние улучшилось, пульс 80 в минуту, тоны громкие, экстасистолы, систолический шум на вер­хушке. В легких дыхание везикулярное, хрипы сухие, единичные.

 

21 февраля.

Состояние улучшилось, удушье стало меньше, ночь провела плохо, была рвота. Пульс 80, дыхание 32 в минуту. В легких масса су­хих хрипов в нижних отделах.

 

Теперь, зная уже многое из последующего, мы обращаем внимание на боли в серд­це, тахикардию, нечеткое начало второго приступа.

Температура субфебрильная. Анализы крови и мочи нормальные. При ретгноско­пии органов грудной клетки патологии не обнаружено.

 

27 февраля.

Состояние удовлетворительное. Приступы удушья держатся, но меньше. Днем чувствует себя лучше, ночью приступы удушья. Пульс 70 в минуту, ритмичный.

 

28 февраля.

Сегодня ночью было два приступа удушья, приступы проходят после кислородных ингаляций.

 

В начале марта Наталия Васильевна была выписана. Самое странное, а может быть интересное, заключается в том, что приступы удушья у неё были по крайней мере за четы­ре года до родов и послеродового сепсиса. Она никогда не упоминала об этом лечащим врачам, связывая начало своего заболевания только с сепсисом. Следует подчеркнуть, что эта ложь не давала ей никаких преимуществ. С точки зрения человека с нормальной пси­хикой в ней не было никакого смысла.

Вторая история охватывает период со 2 по 26 марта 1966 года. Промежуток от толь­ко что приведенной истории болезни составляет три года. «Сепсис» начнется при­мер­но через год.

 

Жалобы на сухой кашель, приступы удушья 1-2 раза в день, сла­бость. Больна в течение года.

 

Опять неправда, и опять бессмысленная.

 

Вначале у больной были кратковременные приступы удушья, появлялись по ночам. Просыпалась от недостака воздуха. Затруднен выдох. Принимает сидячее положение, старается дышать свежим воз­духом. После приступа отхаркивает небольшое количество свет­лой мокроты. Лечилась амбулаторно теофедрином, эфедрином, вна­чале приступы купировались легко, потом амбулаторное лечение ста­ло неэффективным. Два раза лежала в терапевтическом отделении, лечилась преднизолоном, хлористым кальцием, эуфиллином, димед­ролом, адреналином подкожно. В течение месяца приступов не было, затем они появились снова.

Состояние удовлетворительное. 18 дыханий в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 120/70. в остальном без отклонений  от нормы.

 

10 марта.

Больная всю ночь не спала. З раза были приступы удушья. Пер­вый в 8 часов вечера, в это время в легких прослушивалась мас­са сухих хрипов. Два других приступа нехарактерных: появлялось за­трудненное дыхание, тремор конечностей, хотя на озноб не жало­ва­лась. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

 

В дальнейших записях ничего нового не было. Больная получала преднизолон по 20 мг в сутки, эфедрин, гексоний, хлористый кальций внутривенно и подкожно, димедрол, адреналин, эуфиллин, алое. Была сделана ваго-симпатическая блокада. Само обилие меди­каментов может свидетельствовать о недостаточной эффективности лечения. И действи­тельно, судя по дневникам, в состоянии больной особых перемен не произошло. Выписана по собственному желанию. Заключительный диагноз «бронхиальная астма». О ревматизме и пороке сердца уже не упоминается.

Эти две истории болезни уточняют некоторые принципиальные моменты. Во-пер­вых, рушится связь между началом заболевания и септической инфекцией. Во-вторых, уже в эти первые годы заболевания можно заметить некоторые черты, необычные для бронхиальной астмы: боли в сердце, тахикардию, субфебриллитет, атипизм самих при­сту­пов, тремор, малую эффективность довольно энергичного лечения.

Каждый врач знает, как трудно бывает найти в историях болезни черты, которые не укладываются в рамки поставленного диагноза. Стараясь подтвердить свой диагноз и свои действия, мы склонны подчеркивать то, что нам представляется типичным для данного за­болевания, и полубессознательно опускаем то, что кажется странным, что с точки зрения нашего представления о данном больном выглядит случайным. Эти соображения увели­чи­вают ценность отмечаемых фактов.

По-видимому, заболевание Наталии Васильевны с самого начала развивалось как вегетативная дистония с пароксизмальными проявлениями. Отсутствие убедительных ин­фекций, интоксикаций, травм, которые предшествовали началу заболевания, позволяет предположить его первично психогенный характер. Возможность психогений, как этио­ло­гического фактора в развитии вегетативных дистоний и гипоталамических синдромов при­знают такие авторитетные исследователи, как Д.Г. Шефер и А.М. Вейн.

Можно подумать и об обратной зависимости: первичная вегетативная дистония со вторичными нарушениями психики. Такие варианты встречаются, но спектр психических нарушений у них обычно иной: нарушения сна, многочисленные сенестопатии, депрес­сив­ные состояния. Поэтому я думаю, что у Наталии Васильевны первичной все-таки должна быть признана психопатия.

А годы шли. Продолжались частые кратковременные поступления Н.В. в терапев­тические отделения. Приступ одышки, сердцебиения, десяток инъекций, с упорством иди­ота опять сдать мочу в банке от варенья, внезапно сказать, что стало лучше и уйти до­мой.

В марте 1975 года лечащие врачи, наконец, пригласили психиатра:

 

Больная проконсультирована в терапевтическом отделении в связи с нарушением поведения и подозрением на истерию.

Известно, что в последние годы больная стала капризна, её по­ведение периодически демонстративно, дает пуэрильные негативные реакции, из-за чего нарушается контакт с врачами. Психопато­ло­ги­ческая реакция при астмоидных приступах не соответствует тяжести со­матического состояния. У врачей возникло подозрение, что боль­ная аггравирует с целью получать наркотические препараты.

Из бесед с лечащими врачами и больной можно сделать вы­вод, что в прошлом больная стеничная, целенаправленная личность. Длительные соматические заболевания (особенно стафилококковая интоксикация) привели к обострению характерологических черт, вы­свобождению примитивных защитных реакций (не исключена воз­мож­ность токсической энцефалопатии).

Настоящее поведение следует считать соматогенным истери­ческим развитием. На фоне лечения соматических заболеваний нуж­дается в рациональной терапии.

Не исключено привыкание к оксибутирату натрия. При воз­мож­ности желательно купировать астмоидные состояния инъекциями се­дуксена. После выписки больная согласилась посещать психиатра.

 

Как видите, у психиатра сложилось другое мнение. «Длительные соматические за­болевания», «стафилококковая интоксикация», «соматогенное истерическое развитие», «на фоне лечения соматических заболеваний» - да где же она, эта соматика? Не противо­речит ли коллега сама себе, когда предлагает купировать астмоидные приступы седук­се­ном?

К сожалению, при сочетании соматопатии и психопатии психиатры почти всегда выдвигают на первый план «наши» болезни, трактуя все ненормальности психики как со­матогенно обусловленные.

В данном случае психиатр не знала о дородовом этапе заболевания. Больная об этом не рассказывала, а анамнез в истории болезни был записан с её слов. Роды в 1967 го­ду и длительный послеродовый сепсис был отмечен только с рассказа самой Н.В. В той больнице, про которую она рассказывала, по моей просьбе были проведены самые тща­тельные поиски и разыскать историю болезни так и не удалось. Не значилась она и жур­нале поступлений. В её паспорте дочка зарегистрирована именно в 1967 году. Где-то она её рожала? Но Н.В. упорно называет ту же больницу.

Не знаю, есть ли у неё наркомания. Но вспоминая множественные рубцы на коже   (как свидетельства перенесенного сепсиса для меня они уже не звучат), впечатления неко­торых лечащих врачей, частые, бесконечные повторные кратковременные госпитали­за­ции, уходы из больницы, без убедительного изменения её состояния, я склонен согласить­ся с мнением, что она поступает для получения не медикаментов, а самих боле­вых ощу­ще­­ний. Какие-то элементы мазохизма, патологическая лживость, стремление к госпита­ли­зации – это уже напоминает синдром Мюнхаузена, хотя и без оперативных вмешательств.

Через 7 месяцев после консультации психиарта, Н.В. по поводу бронхиальной аст­мы поступила в новую для себя больницу, врачи которой её не знали. Свободных мест в этот день не оказалось, и заведующая терапевтическим отделением предложила ей прийти через несколько дней. Она пришла на следующий день, в приемном покое, как по заказу, развился выраженный приступ астмы и её тут же госпитализировали.

 

Поступила с тяжелым приступом астмы, число дыханий 30 в ми­нуту, пульс 128 в минуту, АД 140/95. Хрипы слышны на расстоянии, выдох затруднен. В легких дыхание ослаблено, масса сухих хрипов всевозможных оттенков.

 

Подкожные инъекции бронхолитиков эффекта не дали. Из-за плохой выраженности подкожных вен и следов многочисленных ранее проводившихся венесекций была прове­де­на пункция правой подключичной вены, вставлен катетер, введены  эуфиллин, дексазон. Приступ был купирован.

 

Жалобы на приступы удушья, повторяющиеся по 5-6 раз  в сут­ки. Вне приступов беспокоит одышка, кашель с выделение мокроты слизистого характера, общая слабость, понижен аппетит.

Больна в течение 8 лет, когда после родов развился сепсис, по поводу которого лечилась в стационаре целый год. На фоне сепсиса стали возникать приступы бронхиальной астмы. Были назначены ан­тибиотики и гормональные препараты. Приступы астмы ликвидиро­ва­лись, но потом стали повторяться. На протяжении всех этих лет пери­одически в области конечностей возникают флегмоны, по поводу чего неоднократно лечилась в хирургических стационарах. Флегмоны вскры­вались, проводилась терапия антибиотиками в сочетании с гор­монами, в этот момент бронхиальная астма обострялась. Последнее обострение в течение двух месяцев после вскрытия инфильтрата в области правого бедра. За последние два года интенсивность присту­пов стала значительно большей и приступы участились.

Другими болезнями не болела. Гормонами лечится непрерывно с 1967 года (8 лет), отмечает плохую переносимость адреналина и ат­ропина. От адреналина усиливается удушье, от атропина появляется зуд кожи. Работает медсестрой. В настоящее время инвалид II груп­пы.

Состояние тяжелое. Выражен астматический статус. Кожа ци­ано­тична с серым оттенком, число дыханий 28 в минуту. Дыхание сви­стящее, хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка эмфи­зе­ма­тозно расширена. Перкуторно ясный легочный звук, масса свистящих хрипов. Влажных хрипов выслушать не удается. Пульс 116 в минуту, АД 150/100.

 

Все знакомо – анамнез, статус, тахикардия, гипертония. Но когда появилась инва­лидность? Я позвонил начмеду больницы, где работает Н.В.

- Никакой инвалидности у неё нет и за все эти годы, что она работает у нас, не бы­ло. Она работает медсестрой на целую ставку и, подрабатывая, берет еще дежурства на полставки в соседней больнице.

За два месяца, проведенных в этом отделении, больше приступов астмы не было. Артериальное давление и пульс были нормальными. Одышки и кашля не было, в легких физикально без отклонений от нормы.

 

Рентгеноскопия  и -графия грудной клетки. Эмфиземы и ин­фильтративных изменений нет. Легочный рисунок в нижних отделах усилен и деформирован. Корни уплотнены. Диафрагма, сердце и аор­та – норма.

 

Пункция подключичной вены осложнилась сильным болевым синдромом. Врачи предполагали то местную гематому, то пристеночный тромбоз, то вторичный плексит. В первом анализе крови РОЭ была 27 мм в час, все остальное было нормальным. В последу­ющих анализах нормализовалась и РОЭ.

Температура была то нормальной, то повышенной. Периодически больная жало­ва­лась на ознобы в периоды нормальной температуры, иногда врачи отмечали выраженный тремор. Повторные посевы крови на стерильность роста не дали. Часто жаловалась на раз­личные боли в области сердца. Однажды пожаловалась на отсутствие мочи и невозмож­ность самостоятельно помочиться в течение двух суток. Мочу спустили катетером. Отме­чались странности в поведении больной.

 

Состояние удовлетворительное. Ведет себя несколько агрес­сивно, выражает недовольство по поводу применяемой терапии, не­смотря на хорошее общее состояние. Терроризирует больных в пала­те, раздражительна, несдержана в беседе.

Консультация невропатолога: повышенная общая раздражи­тельность, колющие боли в области сердца, озноб, отечность правой руки больше к вечеру, онемение по наружной поверхности правого бедра. У больной сепсис, хроническая пневмония, приступы бронхи­аль­ной астмы. Явления симпаталгии правой руки регрессируют. Эмо­ционально неустойчива, лабильна, крайне астенизирована.

Диагноз: симпаталгия правой руки вторичного происхождения. Невралгия наружно-кожного бедренного нерва справа. Вегетативная дисфункция, неврастенический синдром на фоне основного заболе­вания (хрониосепсиса).

 

Высокопоставленный гинеколог, не обнаружив никаких местных отклонений от нормы, записал:

 

Хронический сепсис можно рассматривать как результат выра­женного угнетения иммунологических систем и наличия либо устой­чивого к антибиотикам возбудителя, либо развития воспаления от смешанной инфекции.

 

Н.В. получила курс антибиотиков, дексазона, различные симпатомиметические средства. При выписке был поставлен диагноз: «бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма. Хрониосепсис».

Уже после выписки больной, когда я узнал об этой госпитализации и разбирал вмес­те с лечащими врачами эту историю, они отметили гораздо большее число стран­нос­тей в поведении больной, чем было записано в истории болезни. Анамнез, воспринятый без достаточной критичности, отсутствие данных о предшествующем течении болезни сыграли свою роль. Фактически Н.В. сумела навязать врачам свое представление о болез­ни и они послушно оформили её концепцию.

А больная опять работает. Надолго ли?