Глава 24

 

  

 

 

 

 

Зинаида Николаевна Семенова, 46 лет, состояла на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни. Прошлый раз она была у врача полгода назад, 19 февра­ля. Самочувствие было удовлетворительным, артериальное давление 140/95.

 

14 августа.

Заболела вчера. Внезапно во время еды начался приступооб­разный кашель, стало трудно дышать, было невозможно вздохнуть. Вызывала скорую помощь, возили в ЛОР-клинику в связи с подозре­нием на инородное тело в бронхе. В клинике была обследована. За­ключение рентгенолога от 13 августа: «Легкие, сердце и аорта нор­мальные. Признаков нарушения проходимости бронхов не обнаруже­но». Заключение ларинголога: острый катар верхних дыхательных путей.

Беспокоят головные боли, сильный приступообразный сухой ка­шель, боли в груди, небольшой насморк.

Температура 37,3°. В легких на фоне жесткого дыхания рассе­янные хрипы. Тоны сердца приглушены. АД140/90. Пульс 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупыва­ют­ся. Язык чист, зев гиперемирован.

Диагноз: КВДП. Астмоидный трахео-бронхит.

Консультация ЛОР: КВДП. Острый трахеит.

 

18 августа.

Самочувствие плохое. Температура 37,5°. По-прежнему беспо­коит сухой приступообразный кашель. Объективно: без перемен.

 

20 августа.

Самочувствие несколько улучшилось. Реже стал кашель, мо­кро­та отходит свободнее, тяжесть в груди по-прежнему. Температура 37,3°. В остальном без перемен.

 

26 августа.

Самочувствие плохое. Кашель, боли в правой половине груд­ной клетки. Температура 37,3°. В легких на фоне жеткого дыхания рассеянные сухие хрипы.

 

Анализы крови и мочи нормальные. Лечение олететрином, хлористым кальцием, кодтерпином, горчичниками, круговыми банками, эритемными дозами кварца на грудную клетку к улучшению не привело. Больная направлена в терапевтическое отделение боль­ницы.

 

27 августа.

Жалобы на затрудненное дыхание, тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель без мокроты, слабость.

Больна с 12 августа, когда впервые появился кашель и стало трудно дышать. Была направлена в ЛОР-клинику, где врачи сделали рентгеноскопию грудной клетки и поставили диагноз КВДП. После­ду­ю­щее лечение в поликлинике без эффекта.

Состояние удовлетворительное. Питание повышено. Лицо ги­пе­ремировано. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно справа от угла лопатки укорочение перкуторного тона. Дыхание ос­лаб­лено, много сухих хрипов по всем легочным полям, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, больше справа. Пульс 80 в минуту, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: обострение бронхита с астмоидным компонентом. Пра­востороняя пневмония?

 

5 сентября.

Состояние удовлетворительное. Беспокоит кашель с мокротой, удушье, слабость. Состояние хуже после самовольной прогулке в са­ду. Температура нормальная. Пульс 78 в минуту. В легких дыхание жесткое, свистящие хрипы в большом количестве, в нижних отделах справа влажные хрипы.

 

8 сентября.

АД180/100. Кашель со слизистой мокротой, одышка, удушье, го­ловные боли. При разговоре одышка, дыхание в легких жесткое, су­хие свистящие хрипы в умеренном количестве, сзади влажные хрипы.

 

23 сентября.

Мокрота стала усиленно отходить. Дыхание более свободное, но количество хрипов сегодня увеличилось, хрипы слышны на рассто­янии.

 

30 сентября.

Отмечает затрудненное дыхание, выделение большого коли­чества слизистой мокроты, появилась одышка. В легких на фоне жест­кого дыхания масса сухих дующих свистящих хрипов, больше в правой половине грудной клетки. Пульс 72 в минуту, АД 135/75.

Рентгеноскопия грудной клетки: легкие эмфизематозны, сердце и диафрагма в норме.

 

 

2 октября.

Состояние без значительных изменений. Жалоб нет. Физикаль­ные данные те же. Больная готовится к выписке. Лечение продолжить в санаторно-курортных условиях.

 

На протяжении 37 дней больничного лечения температура была нормальной, толь­ко три раза по вечерам она достигала 37,1-37,2°. Повторные анализы крови и мочи не выя­вили отклонений от нормы. Проверены сахар крови, мочевина, остаточный азот. Анализ мокроты не сделан, количество её не подсчитывалось.

Больная получила длительный курс пенициллина и стрептомицина, норсульфазол, отхаркивающую микстуру, поливитамины, горчичники и круговые банки, эуфиллин вну­тривенно, микстуру с йодистым калием, теофедрин, димедрол, эритромицин, электрфорез с хлористым кальцием  на легочные поля, гипотензивные средства.

Практически её состояние не изменилсь. Отсутствие жалоб в последней записи не стоит принимать во внимание. Собираясь выписываться из больницы, больные редко жа­луются на здоровье, боясь, что их могут задержать. А у Зинаиды Николавны была уже на руках путевка в санаторий. Характер и степень выраженности жалоб в значительной степе­ни зависят от его психологической установки: рассчитывает ли он лечиться, хочет еще за­держаться в стационаре или наоборот, желает выписаться по своим причинам.

Итак, больная выписана с диагнозом: «Обострение хронического астмоидного брон­хита, гипертоническая болезнь I ст.».

 

10 октября.

Выписана из стационара с незначительным улучшением. Выш­ла на работу с 6 октября. Продолжается кашель, тяжесть и хрипы в груди. Чувствует тяжесть в области верхушки сердца. В легких дыха­ние ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Назначены эуфиллин, эфе­дрин, йодистый калий.

 

В конце октября Зинаида Николаевна  выехала в Геленджик.

 

12 декабря.

В течение недели у больной очень сильный кашель с большим количеством мокроты. Днем температура 37,2°, к вечеру ежедневно поднимается до 38°.

В санатории чувствовала себя плохо, почти весь срок лихора­ди­ла, находилась на постельном режиме, принимала сульфанилами­ды и отхаркивающие.

Температура 38,2°. В легких дыхание жесткое, рассеянные су­хие хрипы.

 

Зинаида Николаевна обратилась в городской аллергологический кабинет и привез­ла своему врачу следующее заключение:

 

Больной Семеновой З.Н. по поводу бронхиальной астмы прове­дено специфическое обследование небактериальными аллергенами, которое дало отрицательный результат. При постановке проб с бакте­риальными аллергенами выявлена резко повышенная чувствитель­ность к аллергенам стрептококка, протея и кишечной палочки.

Больной необходимо посеять мокроту на чувствительность к ан­тибиотикам и провести лечение в сочетании с нистатином, отхар­ки­ва­ющими средствами и физиотерапевтическими процедурами. При улучшении состояния повторная явка в кабинет.

           

В это время в крови: Нв 13,2 г%, лейкоциты 7000, РОЭ 40 мм в час.

14 декабря к вечеру температура повысилась до 39°.

 

15 декабря.

Рентгеноскопия и –графия грудной клетки: легкие эмфизема­тозны, без очаговых теней. Корни тяжисты, уплотнены. Диафрагма, сердце, аорта без особенностей.

 

С диагнозом «хронический астмоидный бронхит с перифокальным воспалением в правом легком» Зинаида Николаевна вновь поступила в терапевтическое отделение.

 

  Жалуется на кашель с обильным количеством мокроты, сла­бость, повышение температуры, боли в грудной клетке справа от по­звоночника. Температура при поступлении 38,1°. Упитанность повы­шена. Кожные покровы влажные. Кожа лица гиперемирована. В легких много сухих хрипов и влажные во всех отделах. Пульс 96 в минуту, АД 130/80. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболез­ненный, печень и селезенка не прощупываются. Стул и мочеиспу­ска­ние в норме.

 

Штамп. Главное, думать не надо. Бессмертное «печ. и сел. не пр.». Упитанность и язык, пульс и мочеиспускание. Но как неполноценна запись о состоянии системы дыха­ния, которая, очевидно, является основной зоной, где развивается патологический про­цесс. Характер дыхания и его частота, особенности кашля, цвет и консистенция, запах и количество мокроты, как она отделяется, есть ли связь с положением тела, когда отходит больше мокроты – самочувствие ухудшается или улучшается. Ведь если верить записи перкуссия легких вообще не проводилась. Данные аускультации без топографической при­вязки тоже ничего не дают.

Были назначены пенициллин, стрептомицин, этазол, хлористый кальций, отхарки­вающая микстура, эуфиллин, банки и горчичники. Температура со второго дня стала нор­мальной.

Мокрота вязкая, серого цвета. При микроскопии 12-14 лейкоцитов и 1-2 эритро­ци­та в поле зрения. В крови РОЭ 37 мм в час, остальные показатели в норме.

 

22 декабря.

Кашель значительно уменьшился, ночами спит спокойнее. Не­большая хрипота. Дыхание в легких жесткое, сухие хрипы, сзади еди­ничные влажные хрипы.

 

30 декабря.

Кашель меньше, мокроты меньше, удушья нет. Боли в правой половине грудной клетки при дыхании.

 

12 января.

Жалобы на хрипоту периодически, кашель со слизистой мокро­той, особенно по утрам. В мокроте иногда прожилки крови. Боли в пра­вой половине грудной клетки прекратились.

Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких жесткое, су­хие хрипы в умеренном количестве. Сзади справа и слева небольшое количество влажных хрипов.

 

21 января.

Жалобы на сухой кашель. Дыхание в левом легком везикуляр­ное. В правом легком дыхание бронхиальное, сухие хрипы. В послед­нем анализе крови РОЭ 6 мм в час.

 

23 января.

Особых жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворитель­ное. Дыхание в легком жесткое, небольшое количество влажных и су­хих хрипов.

 

Хотя в последнем дневнике врачи записал, что особых жалоб не предъявляет, меня попросили вне очереди посмотреть больную потому, что она сама и муж высказали недо­вольство лечением. По-видимому, жалобы все-таки были. А уж как отличить особые от не особых – это тема для отдельного разговора.

Зинаида Яковлевна вошла в кабинет энергичной и бодрой походкой. Она рассказа­ла, что несколько недель назад мокроты было много, до полстакана в сутки. Сейчас ка­шель сухой, мокроты почти нет, но сам кашель не проходит. «При дыхании как будто за­девает что-то в правом боку». Одышки и цианоза не было. Форма ногтей приближалась к «часовым стеклышкам». Коробочный оттенок перкуторного тона был не  резким и одина­ковым с обеих сторон. При аускультации определялось значительное количество сухих свистящих хрипов. При форсированном дыхании они были слышны на расстоянии. Но больше всего обратило на себя внимание одно обстоятельство – выраженная асимметрия аускультативных данных справа и слева. Справа на всем протяжении задней, боковой и передней поверхностей грудной клетки выслушивалось очень жесткое дыхание с боль­шим количеством сухих хрипов. Слева дыхание было везикулярным, сухие хрипы были единичными. Небольшое количество среднепузырчатых влажных хрипов определялось в задне-нижних отделах легких с обеих сторон. В целом складывалось впечатление о стено­зе правого главного бронха, хотя и без явлений гиповентиляции.

Эта картина заставила еще раз вернуться к анамнезу. Заболевание началось остро, во время еды. Вначале ей показалось, что она поперхнулась. Раньше никогда легочными болезнями не страдала. Первоначально у врачей была мысль об инородном теле в бронхе, но обследование в ЛОР-клинике это предположение исключило.

Однако Зинаида Николаевна в клинике не лежала. Её посмотрел дежурный ларин­голог. Бронхоскопия не проводилась. Предположение об инородном теле было исключено после рентгеноскопии грудной клетки. А что вообще можно было увидеть при таком об­сле­довании? Ателектаз? Его не было. Само инородное тело? Если бы оно было метал­ли­ческим, его бы, вероятно, увидели. Но если это был кусочек кости, хряща, то при рентге­носкопии его бы и заметить скорее всего было нельзя. И я записал в истории болезни мысль об инородном теле в правом главном бронхе со вторичным воспалительным про­цес­сом.

Вначале мы повторили рентгенографию грудной клетки. Рентгенолог записал:

 

На обзорном снимке легких корни уплотнены с кальцифика­та­ми. Усилен легочный рисунок в средних и нижних легочных полях. Сердце, диафрагма – норма. Срединная тень не изменена.

 

Тогда я настоял на бронхоскопии. 29 января больная была переведена в пульмоно­логическое отделение и на следующий день врач извлек из правого нижнедолевого бронха кость, величиной примерно в 1 куб. см. Я не видел этой находки, врачи рассказали мне, что больше всего она была похожа на куриный позвонок. На месте, откуда было удалено инородное тело, имелся большой пролежень.

К сожалению, удаление инородного тела не сделает Зинаиду Николаевну сразу здо­ровой. За пять с половиной месяцев эта косточка успела вызвать хроническую пневмо­нию. Судя по количеству мокроты, которое она выделяла в периоды обострения, по уже изменившейся форме ногтей, вероятно, сформировались бронхоэктазы. При заживлении пролежня в бронхе может образоваться рубец, и если он вызовет стеноз бронха, весь ком­п­лекс противовоспалительной терапии может оказаться недостаточным. Но об этом мож­но будет судить позднее, пока надо проводить такую терапию.

Случай достаточно обычный, анамнез весьма четкий, диагностика никак не может быть отнесена к числу трудных. Тем интереснее разобраться, что же привело к этой диаг­ностической ошибке?

 Первоначальная мысль врачей была совершенно правильной. Первая, и может быть основная ошибка была допущена ларингологом. Ему-то уж надо было знать, что рентгенологический метод, как и любой другой, имеет свои пределы. Большая группа ино­родных тел из дерева, стекла, костей, особенно птичьих, очень слабо задерживает рентгеновские лучи, и они могут быть незаметными при рентеновском исследовании. В данном случае были все показания для проведения бронхоскопического исследования. А вот причин, для того, чтобы отказаться от неё, не было. Она была, безусловно, необходи­ма.

Вторая ошибка была допущена терапевтами. Они имели возможность  исправить ошибку ларинголога, добиться бронхологического исследования. У них были достаточно веские основания для такого требования. Вместо этого, они поверили ларингологу, пове­ри­ли слепо и до конца. Мы, терапевты, знаем, насколько несовершенной бывает наша ди­аг­ностика, как велика возможность ошибок, как часто нас подводят те или иные методы исследований, начиная от физикальных и кончая сложнейшими лабораторно- инструмен­тальными. Но именно это знание должно предохранять врача от излишней доверчивости. Патогномоничные симптомы встречаются редко, и практическая диагностика держится не на них. Искусство диагностики в своей основе и аналитическое и синетическое. Только комбинация многих различных фактов, добытых разными путями, отличающихся каждый своей степенью достоверности, послеженных во взаимосвязях и динамике, позволяет ре­шать задачи, которые математики назвали бы некорректными. Но ведь почти вся клини­чес­кая диагностика состоит из таких задач.

В данном случае было проще. Нужна была небольшая доля скепсиса к заключению консультанта, и истинное решение можно было найти на полгода раньше. Не принимать на веру ничьих диагнозов, сохранить способность сомневаться в построенных версиях, как своих, так и чужих, критически осмысливать достоверность любых концепций, быть всегда готовым к переосмысливанию уже устоявшейся версии – вот единственный путь, не легкий и не близкий, но предохраняющий от многих ошибок. Я очень не люблю выра­жение «окончательный диагноз». Это формулировка патологоанатома. Для врача диагноз никогда не бывает окончательным. И диагностика продолжается столько, сколько продол­жается жизнь. Я никогда не обращусь к врачу, который не умеет сомневаться. Это врач страшный.

 А недовольство больной было вполне обоснованным так уж устроена наша психи­ка, что в постигших несчастьях нам надо искать обязательно конкретного виновника.

В отделение поступила девочка 15 лет с острым лейкозом. После моего осмотра в кабинет пришла мать девочки. Я рассказал о диагнозе. Прогноз? Почти безнадежный, мо­жет быть удасться вызвать ремиссию на несколько месяцев, это, вероятно, самый лучший вариант. Мать инженер, что-то вроде этого она, вероятно, и ожидала услышать.

- Она у нас питалась достаточно, я все старалась делать, чтобы еда была хорошей. Последние 12 лет я одна её поднимаю. Муж оставил. У старшей дочери заболевание по­чек. Она живет в Байрам-Али. Недавно прислала письмо, собирается выходить замуж. Но откуда все-таки у Лены появился этот лейкоз? Может быть я поздно спохватилась? Ведь она начала себя неважно чувствовать еще в сентябре. А если бы я спохватилась раньше?

Как соблазнительно всю вину свалить на убитую горем мать. Сказать: «Да, конеч­но, тогда нам было бы легче помочь, а теперь уже поздно, все запущено ...». Иногда от боль­ных приходится слышать о таких объяснениях. Может быть в этом и есть какая-то до­ля правды. Лучше лечить острый лейкоз не в терминалной стадии. Но, может быть даже несколько греша против истины, я сказал матери, что это ничего не изменило бы, что нет ни капли вины её в этой трагедии. Не надо увеличивать её, и так почти непосильной, но­ши.

Но чаще виноватым считают врача. Давно прошли времена, когда врача убивали в случае неудачи лечения, но моральное обвинение, укор все равно остаются.

 

                        А есди спросит кто-нибудь ...

                        Ну кто бы не спросил,

                        Скажи им, что навылет в грудь

                        Я пулей ранен был;

                        Что умер честно за царя,

                        Что плохи наши лекаря

                        И что родному краю

                        Привет я посылаю».

 

Лермонтов не оценивал состояние медицинской помощи при про­никающих огне­стрельных ранениях грудной клетки. Нет, все проще. Раз умер, значит плохи лекаря. И это понимание, почти нетленным сохранилось в народном представлении, несмотря на про­шедшие полтора века.    

Перед лицом смерти отступает разум, абстактные мысли, теоретические рассужде­ния. Несовершенство медицины, объективные трудности, недостатки организации – все концентрируется на одном конкретном человеке, лечащем враче. И когда у меня умирает от лейкоза 18-летний юноша, в глазах его родителей я непосредственный виновник обру­шевшегося на них несчастья. А если смерть наступила от пневмонии или гриппа? Как мо­гут родственники согласиться с возможностью такого исхода? Только три раза почти за тридцать лет практики мне говорили «спасибо» родители умерших, почти детей, отдавая должное искренним, но безуспешным попыткам помочь. Чаще они уходят с инстинктив­ной неприязнью, которую не преодолеть никакими доводами рассудка.

Моя маленькая сестренка умерла от туберкулезного менингита в 1925 году. И у от­ца на всю жизнь соханилалось резко отрицательное отношение к профессру, который по­ставил это диагноз и предсказал скорую неизбежную смерть. И никакие доводы, никакие мои объяснения, ни с профессиональной, ни с человеческой, ни с родственнй стороны, не смогли изменить этой предубежденности даже через полвека. Где-то, на подсознательном уровне отец считал того профессора виновником своей беды. Он принес эту страшную весть моим родителям и этого они ему никогда не простили. Отец говорил, что он все по­нимает, но изменить свое отношение к этому доктору не сможет никогда.

Притступая к врачеванию, мы берем на себя весь груз несовершенства нашей нау­ки, и ни юридическая невиновность, ни чистая совесть еще не обеспечивают душевного покоя. Говорят, врачи привыкают к страданиям и к смерти. Да, но только в какой-то сте­пени. Некрасов писал:  

 

                                   «Привычке есть предел:

                                   Нет сердца, выносящего

                                   Без некоего трепета,

                                   Предсмертное хрипение,

                                   Надгробное рыдание,         

                                   Сиротскую печаль!»