Глава 23

 

 

 

 

 

Ольга Сергеевна Серова, 26-летняя продавщица, поступила в терапевтическое отде­ление 4 июня, с диагнозом правосторонняя пневмония.

 

4 июня.

Жалуется на слабость, потливость, боли за грудиной и ссад­не­ние, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе, сухой кашель, повышение темпратуры до 37,5º-38º. Больна 10 дней с 26 мая. Появи­лась слабость, повысилась температура, обратилась к врачу. Было назначено лечение: аспирин, норсульфазол, тетрациклин, хлористый кальций, кодтерпин. Температура оставалась высокой, направлена в стационар.

Туберкулез и вензаболевания отрицает. Замужем. Имела две беременности, одна окончилась нормальными родами, вторая – мед­абортом. Месячные с 17 лет, регулярные, безболезненные. Лекарства переносит хорошо, гемотрансфузий не было, гормонами не лечилась. Не курит, алкоголь не употребляет.

Состояние тяжелое. Температура 38º. Ослаблена, губы сухие, язык густо обложен серым налетом. Одышка в покое, число дыханий 28 в минуту. Укорочения перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны приглушены, ритмичны. Пульс 106 в минуту, АД 90/70. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены. Сигма спастична. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: левосторонняя пневмония.

 

Диагноз поставлен весьма определенно, несмотря на то, что все перечисленные объективные симптомы свидетельствуют только об интоксикации. Кроме жалоб на ка­шель и, может быть, выраженной одышки, симптомов, специфических для пневмонии, нет. Для мелкоочаговой пневмонии длительность болезни и степень интоксикации пред­ставляются несколько избыточными. Если пневмонический очаг большой, странно, что он не выявляется ни перкутороно, ни аускультативно. В этой ситуации особенно необосно­ванным выглядит указание на локализацию пневмонии.

Может быть перед госпитализацией больная прошла рентгенологическое обсле­до­вание? Находим подклеенное в историю болезни направление.

 

Направляется ... с диагнозом: левосторонняя пневмония? Рентгеноскопия грудной клетки от 2 июня – без патологии. Анализ крови от 29 мая: Нв 12,6 г%, лейкоцитов 17 600, РОЭ 38 мм.

 

Как видно, в стационаре повторили диагноз направления, убрав только вопроси­тельный знак и превратив, тем самым, подозрение в уверенность, предположение о воз­можности пневмонии в несомненную пневмонию, хотя и не привели для этого никаких обоснований.

 

5 июня.

Состояние без существенных изменений. Слабость, голово­кру­жение, головная боль, держится высокая температура, обильное по­то­отделение. Губы менее сухие, язык умеренно обложен серым нале­том. АД90/60. Тахикардия. Дыхание жесткое, хрипы не выслушива­ют­ся. Печень и селезенка не увеличены.

 

В анализе мочи, кроме следов белка, патологии не обнаружено.

 

                                                           Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Миело- бласты	Миело- циты	Пал	Сег	Лим.	Мон.
5июня	12,2	4,0	0,9	60	16000	-	13	4	1	50	19	13

           

Плазматические клетки 2:200

 

6 июня.

Осмотр зав. отделением. Заболела остро 25 мая, когда отме­ти­ла повышение температуры до 38º, которое держалось все последу­ющие дни, сопровождаясь общей слабостью. Накануне заболевания была за Волгой, пила речную воду. Часто болела ангинами. 28 апре­ля был медаборт.

Миндалины гипертрофированы и гиперемированы. Кожные по­кровы и слизистые обычной окраски, чистые. Подчелюстные лимфо­уз­лы слегка увеличены, подвижны. Пульс 115 в минуту, удовлетвори­тельного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке усилен, пресистолический шум. Дыхание слева у угла ло­патки с бронхиальным оттенком. Слева по переднеподмышечной линии в нижнем отделе нежные субкрепитирующие хрипы на фоне слегка ослабленного дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Бо­лез­ненность грудины при пальпации. Физиологические отправления в норме. Справа пальпируется подвижная почка обычных размеров, безболезненная.

Можно предположить лейкемоидную реакцию на интоксикацию (пневмония? туберкулез?), не исключается лейкоз. Пока показано про­должение противовоспалительной терапии.

 

Больная с первого дня получает пенициллин по 3 млн. единиц в сутки, стрепто­ми­цин по 1 г в сутки, аспирин, бутадион, кордиамин, димедрол. 8 июня температура 40,7º, в 8.30. – 37,3º, в 10.00. – 37,0º, в 14.00 – 36,6º, в 19.00. – 39,8º.

 

9 июня.

Осмотр гинеколога.

Жалоб нет. Менструации регулярные, последние с 4 июня. Ро­ды одни, аборт один  - 28 апреля сего года.

При влагалищном исследовании шейка чистая. Тело матки не увеличено, безболезненно. Придатки справа не пальпируются. Слева увеличен яичник до грецкого ореха, безболезненный, подвижный.

Киста левого яичника?

10 июня.

Осмотр районного акушера-гинеколога.

Женщина с 4 июня находится на обследовании в связи с дли­тельной высокой температурой неясного происхождения. Жалобы на слабость в течение двух недель, подъемы температуры до 40 – 39 -38,5º. 28 апреля произведен медаборт в стационаре при сроке бере­менности 6 недель. Аборт прошел без осложнений, выписана на вто­рые сутки, температура ни разу после аборта не поднималась, крово­мазание прекратилось на 3-й день, очередные месячные прошли с 26 по 29 мая, прошли как обычно, в течение 4 дней, умеренные, без бо­лей. Самочувствие после аборта было хорошим. Первый подъем тем­пературы 25 мая. Женскими болезнями не болела.

Общее состояние удовлетворительное, слабость, высокую тем­пературу переносит легко, питание понижено, бледновата. Пульс 100 ударов в минуту. Язык влажен, обложен белым налетом.

 

При вагинальном исследовании новых данных не получено.

 

Диагноз: ретенционная киста левого яичника?

Общее состояние и объективная картина состояния гениталий не говорят за генитальный сепсис.

 

Дальше той же рукой, но другой ручкой и другими чернилами приписано:

 

Но и не исключают его. Антисептическая терапия.

 

Осмотр терапевта.

Состояние по сравнению со вчерашним днем ухудшилось: вновь температура поднялась до 39º, усилилась слабость, беспокоят боль и жжение в полости рта, головокружение, небольшая головная боль.

Бледность кожи и слизистых, губы сухие, дыхание жесткое. В полости рта гиперемия меньше, налет на языке уменьшился, зернис­тость мягкого нёба, гиперемия диффузная. Тахикардия до 144 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Дополнение к анамнезу.

У больной после аборта 28 апреля появился озноб. Темпера­ту­ру не измеряла. 4 мая поднялась высокая температура, появились бо­ли внизу живота. В течение трех дней по рекомендации гинеколога принимала тетрациклин по 200 тыс. ед. З раза в день и аспирин по 0,5 4 раза в день. Температура нормализовалась, но боли внизу жи­во­та держались. 18 мая вновь повысилась температура до 38º, кото­рая после приема аспирина нормализовалась. Боли в животе не бес­покоили, выделений не было.

 

Анализ крови от 12 июня сделан в лаборатории гематологического кабинета гор­онкодиспансера, остальные в самой больнице. При сравнении видно, что особой разницы нет, лаборанты больницы вполне качественно дифференецировали клетки крови. Удивля­ет только значительно более высокий лейкоцитоз в анализе онкодиспансера.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анализы крови

 

	6 июня	9 июня	12 июня	14 июня	16 июня
Нв	12,2	11,8	9,6	9,8	8,4
Эритроциты	4,0	3,49	3,1	3,51	2,76
Ц.п.	0,9	1,0	0,9	0,8	0,9
РОЭ	60	68	69	68	67
Лейкоциты	16000	31 000	51700	37 400	32 300
Миелобласты	13	8	5	-	4
Парамиелобласты	-	12	-	13	14
Промиелоциты	-	-	2	2	-
Миелоциты	4	4	2	5	5
Юные	-	1	3	-	-
Палочкоядерные	1	4	14	1	-
Сегментоядерные	50	54	62	63	57
Лимфоциты	19	16	4	9	16
Моноциты	13	1	9	6	4
Плазматичекие клетки	2:100	-	1:100	-	-
Эритробласты	-	1: 100	-	1: 100	-
Нормобласты	-	1:100	-	1:100	-
Тромбоциты	100 000	-	120000	100 000

 

 

И конечно поражает разница гинекологического анамнеза, записанного районным гинекологом и терапевтом. В записи гинеколога проступает одна идея: это не мы, мы не виноваты, это не наше. И «состояние удовлетворительное», и даже «высокую температуру переносит легко». Все понятно, ни­кто ничего не делал назло, но такая степень вра­нья, такая форма защиты вызывает отто­ропь.

12 июня отмечены резко болезненные инфильтраты в области средних третей пра­вого и левого плеча после инъекций кордиамина. Пульс 120 в минуту. В полости рта ге­мор­рагии. Месячные.

Я смотрел больную 13 июня. Начал с пересобирания анамнеза.

28 апреля она пришла в гинекологическое отделение городской больницы по пред­варительной договоренности с гинекологом, и ей был произведен аборт. Через два часа она уехала домой. Уже дома появился озноб, температуру она не измеряла, на 29 и 30 ап­реля у неё были припасены отгулы, и она находилась дома. В первых числах мая подня­лась высокая температура, появились боли внизу живота. Ольга Сергеевна позвонила опе­рировавшему её врачу, и тот по телефону посоветовал ей принимать тетрациклин и аспи­рин. Температура нормализовалась, но недомогание и боли в нижнем отделе живота дер­жались. Общее состояние было удовлетворительным и она вышла на работу. 18 мая после поездки за Волгу опять повысилась температура до 38º, снова был озноб, но болей в животе на этот раз не было. Она начала принимать аспирин, температура снизи­лась, но слабость оставалась. Через неделю слабость усилилась, вновь поднялась темпера­тура, появился сухой кашель, ссаднение за грудиной. Тогда она обратилась к участковому терапевту, сказала, что заболела 26 мая, скрыв всю предыдущую историю.

Этот анамнез подкупал в пользу сепсиса, да и состояние больной было септичес­ким. Гинеколог отвергал сепсис на основании отсутствия местного воспалительного про­цесса. Кровомазание, появившееся у больной вчера, всего через неделю после очередных месячных, вряд ли можно было считать нормальным. С другой стороны картина крови за­ставляла терапевтов подумать об остром лейкозе.

Септическая форма острого лейкоза очень похожа на острый сепсис. Я насмотрелся на этих больных, когда организовал лейкозное отделение на базе областного онкологи­чес­кого диспансера в конце 50-ых годов. Мы были в числе первых, кажется, до нас это сделал только доктор Лебедев из Сочи.

Можно предположить,что клинические проявления острого лейкоза только случай­но пришлись на послеабортный период. Может быть аборт даже спровоцировал, выявил до этого бессимптомно протекавший лейкоз. Надо было дифференцировать не острый лей­коз с лейкемоидной реакцией, а сепсис, вызвавший лейкемоидную реакцию с острым лейкозом.

В предположение об остром лейкозе не укладывалось многое. Не было прогресси­рования гематологических сдвигов, не нарастало количество бластных элементов, не было значительного снижения зрелых форм гранулоцитов, количество недифференцированных клеток оставалось небольшим. Не было убедительного лейкемического зияния. В анализе от 12 июня, который сделан в лаборатории гематологического стационара, где можно бы­ло предполагать большую опытность врачей-лаборантов, имелся характерный для для лей­кемоидных реакций палочкоядерный сдвиг и элементы всех предыдущих ступеней миелопоеза. Анемия могла развиваться за счет самого сепсиса, тромбоцитопения носила весьма умеренный характер и не нарастала за время наблюдения. Гиперемия в полости рта при остром лейкозе вероятно превратилась бы в некроз. Можно было подумать о так на­зы­ваемой «малопроцентной форме» острого лейкоза, но такие формы не протекают по септическому типу. Патологические изменения в крови и, в частности, анемия, при этих формах возникают значительно раньше, чем страдает общее состояние.

С другой стороны, все гематологические изменения вполне укладывались в пред­ставление о лейкемоидной реакции, которая среди всех инфекций чаще всего развивается именно при сепсисе. И я записал; «Сепсис генитального происхожденрия с лейкемоидной реакцией».

 На следующий день был получен результат анализа стернального пунктата. Дан­ных за острый лейкоз не было.

 

15 июня.

Состояние тяжелое. За последние трое суток температура сни­зилась до субфебрильной, но нарастает общая слабость. За послед­ние сутки состояние резко ухудшилось, жалуется на затрудненное ды­хание, головокружение, сухость во рту, появились боли в правом подреберье, вздутие живота.

Больная ослаблена, сонлива, выраженная бледность кожи и слизистых, единичные точечные геморрагии на слизистых полости рта. Язык сухой, обложен белым налетом. Одышка в покое 30 дыха­ний в минуту, пульс 120 в минуту, АД90/60. Живот вздут, мягкий, уме­ренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 2 см. Стул был утром самостоятельный. Диурез за сутки 600 мл.

15 часов. Учитывая возникновение болей в животе, кровомаза­ние, тяжесть состояния больной, нуждается в повторном осмотре ги­неколога и хирурга.

Осмотрена гинекологом и хирургом. Заключение: «учитывая данные анамнеза исключить постабортную инфекцию полностью не представляется возможным».

23.25. консультация хирурга: Септическое состояние, возможно после аборта. Постинъекционная флегмона левого плеча. Не исклю­чается заболевание правого легкого. Вторичная анемия. Рекоменду­ется прозерин 0,05% по 1,0 подкожно ежедневно, 10% раствор хло­ристого натрия внутривенно ежедневно.

16 июня.

Осмотр зав. гинекологическим отделением. Переведена в гине­кологическое отделение городской больницы.

 

18 июня была произведена операция – экстирпация матки. В брюшной полости об­наружен геморрагический выпот. Выпот на посев и анализ не взят. Заключение гинеко­ло­гов – «перитонит». На следующий день больная умерла.

Когда больной умирает от сепсиса, врач обычно, в той или иной степени, чувствует себя виноватым: сепсис в принципе излечим, набор антибиотиков, которые вообще могут быть применены, огромен, определение возбудителя, а тем более его чувствительности к различным препаратам, удается далеко не всегда, практический выбор медикаментов зна­чительно Уже теоретически возможного. Только очень самоуверенный врач в такой ситу­ации полностью оправдывает себя, чаще к таким случаям возвращаешься по многу раз – а если бы я сделал иначе, начал раньше, назначил бы не то, а другое?

Летальность от острого лейкоза более вероятна, возможности терапии более огра­ни­чены. Факт смерти от лейкоза не привлечет  такого внимания органов здравоохранения, как случай смерти от сепсиса. Поэтому при летальном исходе диагноз острого лейкоза в значительной степени объясняет безуспешность лечения и оправдывает лечащего врача. Если же прозектор верифицировал сепсис, перед врачем всегда стоит задача доказать, что в данном случае было сделано все возможное и другого исхода быть не могло. А здесь си­туация была еще криминальнее. Больная приехала на аборт по договоренности с врачем, и уехала через два часа. Официально она в больницу вообще не поступала. В этом одна из причин и скрытности больной, которая прятала правду, пока могла, и тактики районного гинеколога.

Есть диагнозы, которыми списывается почти все. В терапевтических отделениях это острый лейкоз, уремия, кровоизлияния в мозг; в хирургических – заболевания сердца, коллагенозы; в гинекологии и акушерстве – экстрагенитальная патология. В одном из пре­дыдущих очерков я упоминал, как часто у старых людей за диагнозом атеросклеро­тичес­­кого кардиосклероза скрывается другая патология.

Около трех лет я наблюдал за девушкой с системной красной волчанкой. На посто­янной поддерживающей дозе преднизолона по 5 мг в сутки удалось добиться довольно стойкой ремиссии. По поводу приступа болей в правой половине живота она была достав­лена в хирургическое отделение. Хирурги пошли на аппендэктомию, но отросток оказался неизмененным. Послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, потом раз­вил­ся гнойный перитонит, спасти больную не удалось. Возможно, глюкокортикостероиды сыграли определенную роль в таком  исходе. После секции прозектор сказал,  что картина системной красной волчанки, вероятно из-за длительной терапии и периода ремиссии, бы­ла очень нечеткой. В лоханке правой почки был обнаружен камень, скорее всего он и по­служил причиной приступа. Оканчательный диагноз был сформулирован так: «системная красная волчанка, состояние после лапаротомии».

Патологоанатомы, как и другие узкие специалисты, работают в коллективе врачей иного профиля. Для большинства наших небольших больниц они единственные предста­вители своих служб. Им и труднее – большая ответственность, не с кем посоветоваться, и проще – их заключение единственное и окончательное. Прозектор проверяет качество ле­чебной работы, контролирует деятельность лечащих врачей. Но если он ревизор, то реви­зор внутриведомственный, ибо сотни нитей, видимых и невидимых, связывают его с ос­тальным коллективом.

Секция проводилась в той же больнице, где были выполнены и аборт и экстирпа­ция матки. В присутствии всех гинекологов прозектор с удивительной легкостью и без ко­лебаний поставил диагноз лейкоза и сразу оформил все документы. Основанием для тако­го заключения были множественные кровоизлияния во внутренние органы и слизис­тые оболочки и небольшое увеличение мезентериальных и парааортальных лимфатических желез. Кровь и выпот из брюшной полости для посева и микроскопии не брались.

Если вспомнить, что множественные кровоизлияния, увеличение регионарных лим­фатических желез с картиной лимфоидной гиперплазии, как и выраженная миелоидная ги­перплазия костного мозга весьма типичны и для сепсиса, такая определенность заключе­ния еще до гистологического исследования выглядит предвзято. Но другое заключение бы­ло чревато самыми серьезными последствиями. И когда через неделю прозектор дал описание гистологических препаратов, то надо ли удивляться, что оно полностью совпало с его уже зарегистрированной концепцией.

На этом можно было поставить точку, но через несколько месяцев мне позвонил один из врачей той больницы, куда больная поступала с диагнозом пневмонии. Он оказал­ся по каким-то делам в той прозектуре, где проводилась секция. Делая выписки из журна­ла, он наткнулся на описание препарата экстирпированной матки той нашей больной. В описании указывалось, что матка была перфорирована...

Смерть в больнице влечет за собой много проблем. Каждый случай надо объяснить, обосновать, и прогнозируя плохой исход, каждый заведующий уже примеряет, как это бу­дет выглядеть в его больничной летальности.

Больничная летальность. Этот многократно развенчанный показатель качества ра­боты стационара продолжает существовать, несмотря на всю критику, которой он подвер­гается за последние десятилетия. Живучесть этого показателя понять не трудно. Чем луч­ше обеспечен лечебный процесс, тем реже умирают больные, тем ниже показатель леталь­ности.

Показатель больничной летальности подкупает своей простотой и наглядностью. Его подсчет не требует даже медицинских знаний. В то же время он выглядит очень убе­ди­тельным. Что может быть весомее для оценки качества медицинской помощи? Админи­страторы и организаторы здравоохранения не имеют другого показателя, который по уни­версальности и легкости получения позволял бы сравнивать эффективность лечебной ра­боты.

Но как только заведующие отделениями поняли, какое значение для оценки их ра­боты имеет величина этого показателя, они стали активно добиваться его снижения. При­чем оказалось, что улучшение качества лечения является не единственным путем, веду­щим к уменьшению больничной летальности. Не только не единственным, но и не самым легким.

Подавляющее большинство летальных исходов в терапевтических отделениях свя­зано с ухудшением и обострением хронических, длительно текущих заболеваний: атеро­склероза, легочно-сердечной недостаточности, хронических заболеваний почек, злокачес­твенных заболеваний. Большая часть этих больных умирает дома.

Мне всегда казалось, что умирать больные должны в больнице. Там легче оказать весь макксимально возможный объем медицинской помощи, легче внушить надежду на предстоящее улучшение, иногда полезно ограничить контакты родственников с умираю­щим, среди них тоже есть больные.

С другой стороны, концентрируя таких больных в отделениях, мы отягощаем пси­хологический климат для других, занимаем койки, которых всегда не хватает для более перспективных, в смысле лечения. Это очень сложный вопрос, в каждом отдельном слу­чае его надо решать только индивидуально. Но когда ко всем этим сложностям добавля­ет­ся и мысль о том, что каждый случай смерти в отделении ухудшит показатель больничной летальности, иногда появляется желание выписать больного домой перед смертью. Харак­тер заболевания, темпы нарастания симптоматики позволяют врачам выбрать оптималь­ный момент для выписки такого больного. «Сейчас мы закончили курс лечения, а следую­щий можно начать через месяц-два. Вам сейчас надо отдохнуть от уколов, побыть дома, сменить обстановку, а потом ...». кто из опытных зав. отделением не сумеет уговорить больного, исходя, конечно, только из его интересов.

Но ведь тот же зав. отделением проводит в приемном покое отбор больных на плановую госпитализацию, и жизнь дает ему немало возможностей, с учетом все того же пресловутого показателя больничной летальности, отказывать в госпитализации части больных, иногда направлять их в другие больницы, иногда, сгущая краски, посетовать на недостаточно хорошие условия в отделении. Не случайно на врачебном жаргоне появился и прижился термин «спихотехника».

Таким образом, только за счет «гибкости» в решении каждодневно возникающих вопросов госпитализации и выписки, зведующие отделениями имеют широкие возмож­ности активно влиять на величину показателя больничной летальности, безотносительно к качеству проводимого лечения.

Все сказанное, на первый взгляд, относится только к хроническим заболеваниям. В период, когда я заведывал кафедрой факультетской терапии, в конце шестидесятых, мы организовали первое в городе специализированное инфарктное отделение. Таким боль­ным не откажешь в госпитализации и не выпишишь в острой стадии. Мне казалось, что показатель больничной летальности в динамике позволяет оценивать качество медицин­ской помощи. Но новая заведующая кафедрой, пришедшая мне на смену, рассуждала так. Эти специализированные койки очень дороги и преимущество в госпитализации должно быть предоставлено трудоспособному населению. Речь шла о восстановлении социальной справедливости. Нетрудоспособные старики  могут лечиться в других больницах. И как же круто пошла вниз больничная летальность при инфарктах миокарда под новым руководством.

По разному прецируется показатель больничной летальности на многие стороны на­шей работы. И пусть те, кому придется заниматься вопросами организации терапевти­ческой службы, относятся к оценке величины этих показателей, к их динамике с доста­точ­ной осторожностью и вдумчивостью.