Глава 19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Маня Попова, студентка медицинского училища, 21 года, собиралась выходить за­муж. Свадьба была назначена на 8 ноября. Накануне ноябрьских праздников почувство­ва­ла ознобы, температура оказалась повышенной. В связи с предстоящей свадьбой ей было не до лечения. Подружки по медицинскому училищу несколько раз вводили ей внутри­мы­шечно пенициллин. Сразу после свадьбы сели с мужем в поезд и поехали к родителям в Курск. Там пробыли несколько часов и снова на поезде вернулись в Волгоград 9 ноября. У Мани сильно болела голова, её знобило и тошнило, аппетита не было, два раза рвало. К но­чи температура повысилась до 40,3°. В течение нескольких дней амбулаторно лечилась пенициллином, стрептомицином, норсульфазолом, анальгином, но без заметного эффекта. Температура держалась от 38 до 40°. 12 ноября появились боли в горле и сухость во рту.

В прошлом болела корью, болезнью Боткина, повторно ангинами. 7 лет назад сде­ла­на тонзиллэктомия. Живет с бабушкой в частном доме. Туалет во дворе выгребного ти­па. Вода из водопроводной колонки во дворе. Для питья постоянно употребляет сырую во­ду. О случаях острых лихорадочных заболеваний по месту жительства и в училище не зна­ет. Лекарственной непереносимости не отмечает. Мать умерла в возасте 22 лет от какого-то заболевания сердца, больной тогда было 7 месяцев.

Врач поликлиники направила больную в инфекционную больницу с диагнозом «брюшной тиф?» и припиской: «получала инъекции пенициллина и стрептомицина, но не регулярно». Поступила в больницу 14 ноября.

 

Температура 37,5°. Состояние средней тяжести. Вяла, адина­мич­на. На вопросы отвечает замедленно. Правильного телосложе­ния, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, икте­ричности нет. На груди и животе единичные элементы розеолезной сыпи. Язык подсыхает, обложен густым грязным налетом. Зев не­сколь­ко гиперемирован. Пульс 120 в минуту. АД 95/65. Тоны сердца ритмичные. В легких хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в илео­цекальной области, при пальпации здесь определяется урчание. Печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.

Диагноз: тифо-паратифозное заболевание.

Назначено: антисептический раствор по 500,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, левомицетин по 0,5 6 раз в сутки.

16 ноября.

Температура 38-40°. Состояние прежнее. Пульс 110, АД 110/50. Тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий, умеренно вздут, печень у края реберной дуги.

Осмотр ларинголога: слизистая носа гиперемирована, единич­ные сухие корочки. Зев бледно-розовый. В нишах рубцы. Отоско­пия: норма.

Лечение дополнено гидрокортизоном по 60 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

18 ноября.

Состояние тяжелое. Температура 39°. Сознание ясное. Сон удовлетворительный, аппетит хороший, головной боли нет. Умерен­ная бледность кожных покровов. Необильное носовое кровотечение. Тоны сердца чистые, пульс 96 в минуту.

 

В последующие три дня температура литически снизилась до субфебрильной. Дву­кратный анализ крови на гемокультуру оказалось отрицательным.

 

                                                                       Анализ крови от 15 ноября

 

Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
11,0	13	11 700	-	23	66	8	3

                                              

                                                           Токсическая зернистость нейтрофилов

 

                                               Анализ мочи от 15 ноября: уд. Вес 1018, белок 0,165‰ , в                                                       осадке лейкоциты 1-2, эритроциты 0-1-2 в поле зрения.

 

22 ноября.

Температура вновь поднялась до 39°. Состояние тяжелое. Жа­лобы на общую слабость, ознобы, кашель, плохой аппетит. Стул жид­кий 1 раз в сутки, корчневого цвета. Тоны сердца приглушены. Печень выступает на 1,5 см из-под реберной дуги.

Рентгеноскопия грудной клетки: справа над диафрагмой усилен бронхо-легочный рисунок. Сердце без отклонений от нормы.

23 ноября.

Консультация терапевта. Простуду отрицает. Одышки, цианоза нет. В легких справа сзади внизу крепитация. Тоны сердца усилены. Систолический шум на верхушке. Пульс 110 в минуту. Стул жидкий по нескольку раз в день.

У больной правосторонняя мелкоочаговая пневмония, по-види­мому, вторичная. Больная со вчерашнего дня начала получать стреп­томицин по 1 г в сутки. Добавить преднизолон по 5 мг 3 раза в день.

 

Когда смотришь на температурную кривую, где нанесено лечение, которое прово­ди­лось больной, то видишь, что снижение температуры с 18 по 20 ноября совпало с введе­нием гидрокортизона. Потом он был отменен и температура вновь поднялась.

 

                                                          

 

 

            Анализ крови от 23 ноября

 

Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
10,2	25	18 800	-	28	54	18	-

                                  

                                                   Токсическая зернистость нейтрофилов

 

                                     В моче от 23 ноября отклонений от нормы нет.

 

 

24 ноября температура круто снизилась до субфебрильных цифр. На следующий день стрептомицин был отменен и назначен олететрин по 250 тыс. ед. 6 раз в сутки.

 

25 ноября.

Состояние значительно лучше. Жалобы на сердцебиения, не­приятные ощущения в области сердца. Тоны сердца приглушены, на верхушке короткий свистящий систолический шум, который проводит­ся в точку Боткина. Пульс 120 в минуту. Постельный режим не соблю­дает.

Осмотр гинеколога. Девственная плева цела. Пальцевое иссле­дование через прямую кишку – без патологии.

30 ноября.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Тем­пе­ратура нормальная. Спала хорошо. Аппетит повышен. Бледность кожи. Пульс 118 в минуту. Печень выступает на 1,5 см.

Консультация терапевта. Учитывая динамику со стороны серд­ца – нарастание систолического шума на верхушке и в точке Боткина, упорную тахикардию, лейкоцитоз, наклонность к анемии, ознобы, мо­ж­­но предположить возможность подострого септического эндокарди­та, хотя против этого свидетельствует отсутствие предшествующего поражения клапанов, поражение митрального клапана, нормальные размеры селезенки. Увеличить дозу преднизолона до 25 мг в сутки.

2 декабря.

Периодически беспокоят судорожные сокращения мышц стоп.

 

                                      Анализ крови от 29 ноября

 

Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
11,0	20	18 400	3	1	56	37

 

Сиаловые кислоты – 330 ед.

С-реактивный белок ++++          

 

Белковые фракции от 29 ноября

 

Общий  белок	Альбу-  мины	А/Г коэфф.	Г   л   о   б   у   л     н   ы альфа-      бета-             гамма-
5,83 г%	50%	1,0	12%         6%                32%

 

            Анализ мочи от 29 ноября – без патологии

 

3 декабря.

Жалоб нет. Температура нормальная 6 дней. Пульс 120 в 1 ми­нуту, аритмичный – экстрасистолы. АД 120/50. На  верхушке систо­ли­ческий шум. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий безболез­ненный. Печень и селезенку прощупать не удается. Стул и диурез в норме.

 

Меня пригласили посмотреть больную для уточнения диагноза. Как сейчас помню её маленькую фигурку, закутанную в большой, не по росту, больничный халат, прильнув­шую к окну в больничном коридоре. Мы перешли в палату, я посмотрел её и записал:

 

4 декабря.

У больной определяется нерезкое расширение границ сердца влево, гипертрофия левого желудочка. Пульс типа «celer», тахикар­дия. АД 120/40. 5-8 экстраситол в минуту. Грубый систолический шум на верхушке при несколько усиленном 1 тоне. Диастолический шум на основании сердца не выслушивается.

 

 

            Передо мной стоял вопрос о диагнозе. Начало заболевания протекало по типу ка­кой-то острой инфекции с выраженной интоксикацией. Брюшной тиф инфекционисты ис­ключили. Рассказы врачей убедительно свидетельствовали о динамике аусультативных данных в области верхушки сердца. В прошлом частые ангины. После тонзиллэктомии прошло 7 лет, однако в начале заболевания были боли в горле и гиперемия горла. Какой-нибудь фарингит? От начала заболевания прошел месяц. Систолический шум вероятно за счет эндокардита, для мышечного шума он слишком груб. Тахикардия на фоне нормаль­ной температуры и появившаяся экстрасисолия позволяют предполагать поражение мио­карда. Эндомиокардит? Недостаточность митрального клапана могла развиться за месяц. Но верхушечный толчек был усилен, это свидетельствовало о гипертрофии левого желу­дочка. Могла ли она развиться за такой короткий срок? Первый тон на верхушке был не только не ослаблен, но несколько усилен. Для стеноза митрально отверсия рановато. Та­хи­кардия и гипертрофия левого желудочка могут усилить 1 тон на верхушке. А может быть комбинированный митральный порок был раньше и в первые дни врачи его просто не уловили? Несколько дней назад было высказано мнение о подостром септическом эн­до­кардите. Начало было довольно остым, оно скорее походило на острый септический процесс. Отсутствие  увеличенной селезенки малонадежный признак, в отличие от спле­но­мегалии. То, что процесс развивался на митральных створках, а не на аортальных, тоже не исключало септического эндокардита. Анемия показалась мне неубедительной. Вели­чина и динамика уровня гемоглобина её не подтверждали, а число эритроцитов ни разу не подсчитывалось.

Нейтрофилез, степень сдвига влево и наличие токсической зернистости нейтрофи­лов свидетельствовали о тяжести инфекции. Для ревматизма такая реакция кроветворения не характерна. Степень ускорения РОЭ мала даже для ревматизма, а тем более для септи­ческого эндокардита. Лейкоцитоз высок, странно, что он остался таким и 29 ноября, когда нормализовалась температура, стала снижаться РОЭ, исчез нейтрофилез и сдвиг влево. Объяснить этот лейкоцитоз влиянием глюкокортикостероидов нельзя – появились эозино­филы, в два раза увеличилась доля лимфоцитов, стероиды действуют в обратном направ­лении.

Признаков геморрагического синдрома не было. Протеинурия и микрогематурия в первом анализе мочи, по-видимому, были связаны с интоксикацией, уже через неделю мо­ча стала нормальной.

Очень трудно было решить, что из лекарств больше помогло больной. Она получа­ла антибиотики и преднизолон. Пожалуй, что для того, чтобы добиться такого успеха при септическом эндокардите, дозы антибиотиков были маловаты.

Однако обнаруженный мною характер пульса, сниженное минимальное давление и увеличенное пульсовое, заставляли искать другие признаки аортальной недостаточности. Но из не было. Общее состояние больной было вполне удовлетворительным. Результаты пробы на сиаловые кислоты, резко положительная реакция на С-реактивный белок, дис­про­теинемия, выраженная гипергаммаглобулинемия при всей своей неспецифичности бы­ли типичными для ревматизма. И я продолжил запись:

 

Учитывая всю совокупность данных, представляется более ве­роятным думать о ревматизме, ревматическом эндомиокардите,  не­до­­статочности митрального клапана. Характер пульса и артериально­го давления скорее всего связаны с изменениями сосудистого тонуса. Рекомендуется добавить к проводимому лечению пирамидон и аспи­рин.

 

Основываясь на моем мнении, врачи в тот же день отменили больной олететрин.

 

            7 декабря.

Температура нормальная. Состояние удовлетворительное. Ночь провела спокойно. Пульс 74 в минуту, 2 экстрасистолы за минуту. АД 120/60. Живот мягкий безболезненный.

 

8 декабря утром температура поднялась до 38,3°, уже к 17 часам она снова была нормальной. 9 декабря с утра температура была нормальной. У больной взяли кровь на анализ и перевезли её в одну из городских боьниц по месту жительства. Анаклиз был подклеен к истории болезни уже выписанной больной.

 

                                               Анализ крови от 9 декабря.

Hb	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
9,8	35	20500	2	3	76	17	2

 

 

 

 

                           Токсическая зернистость нейтрофилов

 

В тот же день, 9 декабря Маня оказалась в терапевтическом отделении.

 

Жалобы на боли в области сердца, одышку, резкую слабость, высокую температуру, боли в левой голени.

 

 

Что случилось? Или это другая больная? Только накануне, судя по записи в днев­ни­ке у неё не было никаких жалоб. Или больная не хотела говорить об этом, боялась что её опять оставят в инфекционной больнице. Режим там более строгий, туда не пропускают посетителей и, наверное, терапевтическое отделение предпочтительнее. Вряд ли она заин­тересована в лишних жалобах. Но тогда что еще она могла скрывать от врачей инфекци­он­ной больницы?

 

Кожные покровы бледные. Левая граница относительной сер­дечной тупости по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке и точке Боткина, резко усиливается в горизонтальном положении тела, появляется и пресистолический шум. Пульс 120 в минуту. АД 100/50.

Диагноз: ревматизм, активность III, ревмокардит.

 

                      Анализ крови от 10 декабря

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
70	3,78	0,9	37	9700	-	2	77	16	5

 

Анализ мочи без отклонений от нормы.

 

Температура от 37 до 38,6º. Назначен пенициллин по 1,2 мил. ед в сутки, преднизо­лон по 20 мг в сутки, бутадион. Больная жаловалась на боли в левой голени, про ногу ни­че­го не записали. То ли забыли записать, то ли забыли посмотреть.

 

13 декабря.

Осмотр зав. отделением. Беспокоят головная боль, резкая сла­бость, боли в левой икроножной мышце, коленных и голеностопных суставах, высокая температура, сухой кашель.

Больна второй месяц. Заболевание началось остро с озноба. Лежала в инфекционной больнице. На протяжении всего этого време­ни состояние не улучшается, температура держится высокой, появил­ся кашель.

 

Вот еще одно указание на то, что улучшения в инфекционной больнице не было. В чем же дело? Может быть температура повышалась не в те часы, когда её измеряли сес­тры? Может быть в какой-то период, чувствуя себя несколько лучше, она начала сбивать температуру? Такое бывает, когда больные рвутся домой, а у Мани было для этого доста­точно причин. Но в таких случаях в дневниках можно найти фразу «настаивает на выпис­ке», ничего похожего в той истории не было. При этом бывает заметное расхождение меж­ду пульсом и температурой. 25 ноября температура с утра была нормальной, пульс 120 в минуту, 30 ноября при нормальной температуре тоже 120. Таким образом, расхож­дение действительно было, но мы думали, что это связано с миокардитом, экстаситстолы тоже появились. Только один раз, 7 декабря отмечен пульс 74 в минуту. Тоже непонятно.

 

Суставы не изменены, движения в них свободны. Болезнен­ность в области левой икроножной мышцы, уплотнения там не опре­деляются. Границы сердца нормальны, тоны слегка приглушены, на верхушке систолический шум,акцент 2 тона на легочной артерии. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 110/50. в легких дыхание везику­лярное, в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые влажные хри­пы. Печень не пальпируется.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, недостаточность митраль­ного клапана. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

 

С этого дня доза пенициллина увеличена до 1,8 млн. ед. И доза преднизолона  - до 30 мг в сутки.

 

14 декабря.

Беспокоит общая слабость, головная боль, сердцебиения. Ве­чером температура 38,2º, утром нормальная. Объективно: без пере­мен.

 

 

Анализ крови от 14 декабря

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Миело- циты	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
62	3,16	1,0	40	13 650	-	1	4	85	7	3

Резкая токсическая зернистость некйтрофилов

Тромбоциты 90 000

 

15 декабря.

Утром и вечером температура 37,2º, в 10 часов утра поднялась до 38,3º. Пульс 125 в минуту. АД 120/85. Беспокоит жажда, головная боль. В остальном без перемен.

 

Вот как может подводить наша шаблонная температурная кривая, постоенная на двукратном измерении температуры за сутки. В практической работе мы так привыкли к ней, что забываем условную ценность этих двух точек, очень формально выбранных из 24 часов. И какое странно высокое диастолическое давление, такой величины не было ни разу..

 

                                               Анализ мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры гиал.  зерн.
15 декабря	1025	следы	2 - 3	5- 6	-	-         -

 

17 декабря.

Вчера вечером температура нормальная, сегодня утром 38,5º. Беспокоит общая слабость, боли в левой руке. Пульс 126 в минуту, ритмичный. На верхушке сердца систолический и диастолический шумы, акцент 2 тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболез­ненный. Кожа и видимые слизистые бледные.

 

Ну у неё же рука заболела, это новый симптом, посмотреть, пощупать-то надо? Я уж не говорю про симптом Румпель-Лееде, но нижнее веко оттянуть, симптом Либмена-Лукина проверить.

 

18 декабря.

Состояние крайне тяжелое, бредит. Непроизвольное отхожде­ние кала. Температура 38,7º, пульс 130 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65. в остальном без перемен.

           

19 декабря.

Состояние очень тяжелое. Бред. В контакт не вступает, кричит на все отделение, мечется в постели. Температура 38,2º, пульс 100 в минуту, АД100/60. Воду глотает.

После приема таблеток была рвота. Температура в течение дня повышалась и достигла 40,1º.

Осмотр окулиста: зрачковая реакция на свет отсутствует. Глазное дно: венозные сосуды расширены, контрастно выделяются на фоне глазного дна, артерии узкие. Деталей расмотреть не уда­лось, кровоизлияний не отмечено.

Заключение невропатолога: сопорозно-коматозное состояние, по-видимому, на почве вторичного менингоэнцефадита или ревмати­ческого васкулита.

 

20 декабря на коже и слизистых появились точечные геморрагии, в местах инъек­ций и на бедрах крупные кровоизлияния, отмечены бледность и более низкая температура в дистальных отделах правой ноги и левой руки, там же ослабленная пульсация по сравне­нию с симметричными отделами с другой стороны. Больная оставалась в бессознательном состоянии, отмечалось непроизвольное отхождение кала и мочи.

 

                                                           Анализ крови от 20 декабря

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Миело- циты	Юн.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
48	2,6	0,9	40	38 600	1	2	2	7	80	3	5

                       

            Гиперсегментация и токсическая зернистость нейтрофилов, моноретикулярные, плазматические и единичные клетки, похожие на бластные.

 

            В этот день я увидел Маню во второй раз. Теперь уже диагноз не вызывал никаких сомнений. Это был сепсис, острый секптический эндокардит, тромбоэмболии в артерии правой нижней  и левой верхней конечности.Лейкемоидную реакцию на сепсис я решил в диагноз не выносить

Через несколько часов Маня умерла.

Лечащих врачей очень смущала картина крови и к заключительному диагнозу они добавили «подозрение на острый лейкоз».

 

Заключение патологоанатома.

Сепсис. Острый септический эндокардит. Септикопиемия: множественные септи­ческие инфаркты селезенки и почек. Септическая селезенка. Тромбоэмболии ветвей бед­ренных и плечевых артерий.

 

Даже локализация процесса на клапанах, характер и степень их повреждения оказа­лись не указанными.

 

Я недооценил характера начала заболевания, изменений со стороны крови, стертос­ти клинической картины на фоне терапии антибиотиками и кортикостероидами. Поверив мне, лечащие врачи отменили антибиотики, что-то из трудностей добавила она сама, скры­­вая температуру и искажая картину, чтобы побыстрее покинуть инфекционную больницу. Кто знает, как развивалась бы болезнь в другом случае, но, может быть, без мо­ей консультации она бы осталась жива.

Смерть этой девочки на моей совести.