Глава 17

 

 

 

 

 

Вале Ткачук 24 года, она лежит в терапевтическом отделении по поводу инфекци­онного неспецифического полиартрита. Несмотря на многолетнюю длительность заболе­ва­ния, в больницу она попала в первый раз. При направлении ей был поставлен диагноз ревматизма, но в стационаре врачи склонны трактовать заболевание, как ревматоидный полиартрит.

Первый вопрос об амбулаторной карте. Её ни субординатор, ни лечащий врач не видели, хотя она лежит в шкафу у старшей сестры. А я, как старый бюрократ, люблю полистать истории болезни и амбулаторные карты. По нашей просьбе её сразу приносят. Она начата 4 года назад, когда Вале был 21 год. Вот краткие выписки из этой карты.

 

21 год.

Рентгенография левого коленного сустава: костных изменений не определяется.

22 года.

23 августа.

Жалобы на боли в левом коленном суставе в течение 3 дней. Боли усиливаются при ходьбе. Объективно: резкая деформация и отек левого коленного сустава. Ограничение активных движений.

Диагноз: синовит левого коленного сустава в стадии обостре­ния. Согревающий компресс с мазью Вишневского.

 

Вряд ли хирург написал бы «в стадии обострения» при 3-дневном заболевании. По-видимому, из анамнеза он понял, что речь идет о хроническом заболевании, хотя и не за­пи­сал этого.

 

1 сентября.

Отек держится. Произведена пункция – извлечено 250 мл се­роз­ной жидкости. Тугая повязка.

7 сентября.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Отек спал. Движе­ния свободные. Жидкость в суставе не определяется.

 

К сожалению, весьма характерно, что местное поражение расценивается, как мест­ное заболевание. Поэтому поле зрения врача очень узкое, в него не попало ничего, кроме левого коленного сустава. Смело призведена пункция, диагноз для врача ясен, извлечен­ная жидкость даже не направлена в лабораторию. Тугая повязка, больная вылечена. Все.

 

 

23 года.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области ко­ленного сустава. Левый коленный сустав увеличен в объеме, движе­ния ограничены, болезненны. Больна около 6 лет. Травма 6 лет на­зад.

Диагноз: травматический бурсит.

В крови: лейкоцитов 7 тыс., РОЭ 8 мм в час.

Эритемные дозы кварца, затем УВЧ.

 

Трудно сказать, это то же обострение, что было в прошлом году, или новое. Появи­лась запись, что длительность заболевания 6 лет и ему предшествовала травма, но о тече­нии и проявлениях этого заболевания мы опять ничего не знаем. По-видимому, физиоте­ра­певтическое лечение помогло, так как в течение следующего года больная в поликли­ни­ку не обращалась.

 

 

24 года.

Рентгенография обоих коленных суставов: патологических из­ме­нений не обнаружено. Органы грудной клетки: без изменений.

Хирург: острый артрит с явлениями синовита. От оперативного лечения отказалась.

Терапевт: кровь на ревмопробы и белковые фракции.

 

 

Какую операцию предлагал сделать хирург? Почему на этот раз заболевание назва­но острым? Как бы то ни было, но отказ от операции автоматически вызывает передачу больного терапевтам. И, подобно тому, как хирург, прежде чем записать свое мнение, на­пра­вил больную на рентгенографию суставов, терапевт окладывает свою запись до по­лу­че­ния результатов лабораторных исследований.

 

Осмотр ревматолога:

Жалобы на боли в коленных суставах. Больна 7 лет, заболел левый коленный сустав, лечилась у хирургов по поводу бурсита. Сей­час заболел другой коленный сустав.

Левый коленный сустав утолщен, сгибание в нем не полностью. Правый менее отечен, но движения ограничены, болезненны. Пульс 80 в минуту. Систолический шум на верхушке. АД 100/70. Живот мяг­кий б/б. Печень не увеличена, отеков нет. Ревмопробы завышены.

 

Общий         белок	Альбу-               мины	А/Г коэфф.	Г   л  о  б  у  л  и  н  ы альфа-          бета-        гамма-
7,3 г%	52%	1,2	16%      13%              19%

 

Диагноз: ревматизм, активная фаза, активность 2, кардит. Недостаточность митрального клапана. Больная нуждается в стационарном лечении.

 

 

Конечно, анализируя амбулаторные записи, надо всегда помнить о том постоянном цейтноте, в условиях которого работают поликлинические врачи. Не столько вина, сколь­ко беда. Но все-таки. Пока болел один сустав, больная наблюдалась у хирургов. Заболел второй – перешла к терапевтам. После изученя амбулаторной карты никакой ясности нет. Но ведь по этим даным хирург уже решил, что надо делать операцию и только отказ боль­ной предупредил её. Интересно, а что он собирался отрезать?

Очень странной представляется запись ревматолога. Указана активность, да еще уточнена степень её, врач назвала кардит и не упомянула о суставах. Случайно забыла или сознательно обошла? Даже то немногое, что мы знаем о суставных проявлениях у Вали, по­зволяет сомневаться в ревматическом характере этого заблевания. Если бы ревматолог отнесла артрит к ревматизму, она, наверное, кроме кардита, упомянула и полиартрит. В противном случае для суставного синдрома неревматической этиологии следовало бы под­ыскать какую-то иную формулировку. Но если суставной синдром в ревматизм не ук­ла­дывается, то что, собственно, говорило за ревматизм? Анамнеза нет, субъективные сим­птомы не указаны, из объективных – один систолический шум. Маловато будет. Перку­тор­ных и пальпаторных данных, относящихся к исследованию сердца нет, характеристики систолического шума нет, сработал бездумный рефлекс по типу короткого замыкания: си­с­толический шум на верхушке – недостаточность митрального клапана.

А где обоснование для диагностики кардита? Попробуйте вспомнить симптомы ре­в­мокардита, ни одного из них в описании не приведено. Правда, сам систолический шум на верхушке может быть одним из признаков кардита, но не в большей степени, чем поро­ка, и взятый в отрыве от всего остального ни о чем не говорит.

Активность определена с завидной точностью – 2 степень. Критерии этого элемен­та диагноза? Анамнестических и физикальных нет, о температуре не упоминается, коли­чество лейкоцитов, РОЭ, белковый спектр нормальны. С-реактивный белок +. Иначе гово­ря, вся диагностика активности держится на слабо положительной реакции на СРБ. Осно­ва­ние, более чем шаткое. Ведь наличие СРБ не говорит ни о чем, кроме как о каком-то сла­бом воспалительном процессе.

Таким образом, изучение амбулаторной карты дает больше отрицательных, чем по­ложительных данных.

Мы приглашаем больную и начинаем собирать анамнез. Вот что выясняется.

Валя заболела много лет назад (точно не помнит), когда внезапно, без всякой види­мой причины резко опух левый коленный сустав. Обратилась в детскую консультацию. Эта деталь позволяет уточнить время начала заболевания. Валя помнит, что из детской кон­сультации она перешла в поликлинику для взрослых через несколько месяцев от нача­ла заболевани я. Значит, когда ей еще не было 15 лет. Сейчас ей 24 года, следовательно она заболела 9 лет назад.

Боли были не очень сильными. Врачи говорили, что, наверное, она ушибла колено и вызвала растяжение связок, хотя сама она о травме не помнит. Были назначены солевые компреессы, дали костыли. «Один день попрыгала на костылях и забросила их». На вто­рой день опухоль заметно уменьшилась, боли почти прекратились, еще через два дня по­чув­ствовала себя здоровой.

Однако с тех пор периодически, один-два раза в месяц, без всякой видимой причи­ны левый коленный сустав вновь отекал. При этом он резко увеличивался в объеме, появ­ля­лась болезненность при сгибании колена, иногда больно было наступать на левую ногу. Температура в это время не повышалась, общее состояние не страдало. Обычно на 2-3 день отечность начинала уменьшаться и через3-6 дней проходила полностью. Много раз проводилось физиотерапевтическое лечение: кварц, УВЧ, но, как рассказывает больная, и без этих процедур отечность и болезненность проходили в те же сроки. Ей давали осво­бож­­дения от уроков физкультуры, которыми она почти не пользовалась. Через день-два после схождения отека бегала, принимала участие в школных соревнованиях.

Степень выраженности отека левого коленного сустава во время этих приступов бы­вала различной, болевые ощущения соответствовали степени отечности, хотя в общем отек всегда превалировал над болью. При небольшой отечности продолжала учебу и рабо­ту, при значительной – обращалась к врачу, но освобождениями от работы не пользова­лась. В поликлинике наблюдалась хирургами, которые ставили диагноз посттравматичес­ко­го хронического бурсита. По совету хирургов сшила себе из резинок надколенник, ког­да опухает сустав надевает его и чувствует себя лучше. Сезонности этих приступов нет, с погодой они не связаны, с месячными циклами связи тоже нет.

Около двух лет назад, после родов, такое же опухание появилось в области правого коленного сустава. С тех пор приступы протекают в довольно строгой последовательнос­ти – один раз опухает левый коленный сустав, другой – правый. Иногда второй сустав опу­хает, как только проходит опухоль в первом, но одновременного поражения обоих сус­тавов никогда не было. Приступы стали частыми, примерно до трех раз в месяц. Другие су­ставы никогда не поражались.

Работа у Вали сидячая, она телефонистка на междугородной станции. Больничны­ми листами, по-прежнему, не пользуется. Иногда в период отечности колена ходит нор­мально, иногда чуть прихрамывает. Один раз наступать на ногу было больно и на работу её провожал муж. Года два назад, во время одного из таких приступов хирурги сделали пункцию коленного сустава, откачали светлую прозрачную жидкость. Характер и частота приступов после этого не изменились. Кто-то предложил ей операцию на коленных суста­вах, от которой она отказалась. Недавно была направлена к ревматологу, который, выслу­шав сердце, сказал, что у неё порок сердца, ревматизм, и направил в стационар. Болеет ан­гинами очень редко, никакой связи суставных приступов с ангинами не замечала.

Месячные с 15 лет, регулярные, через 28 дней. Во время беременности суставы по­чти совсем не беспокоили – «только раз и то чуть-чуть». Первый приступ обычной выра­женности развился через 3-4 дня после родов. Ребенка кормила грудью до 5 месяцев, по­том кончилось молоко. Кормление и его прекращение на болезнь суставов не влияло.

Состояние удовлетворительное. Ходит свободно. Коленные суставы не деформиро­ваны, контуры их симметричны, кожа над ними не изменена. Активные движения в пол­ном объеме, свободные и безболезненные. Вальгусной или варусной деформации при сто­янии нет. Углубления по бокам от надколенников выражены хорошо. Выпячиваний в об­ласти надпателлярных заворотов суставных сумок нет. Пальпация суставов безболезнен­на, местных изменений температуры нет, баллотирование надколенников не выявляется, выпот в суставах не определяется, отечности периартикулярных тканей нет. Хруст в сус­та­вах пальпаторно и аускультативно не определяется. Мышечная сила сгибателей и разги­бателей достаточна, признаки атрофии мускулатуры не заметны.

При осмотре шеи омечено небольшое увеличение щитовидной железы. При паль­па­ции увеличение имеет диффузный характер, соответствует 2 степени зоба, ткань щито­видной железы мягкая, без очаговых уплотнений. Сосудистые шумы над щитовидной же­лезой не выслушиваются.

Пульс ритмичный 76 ударов в минуту. АД 110/70. Верхушечный толчок не усилен и не смещен, границы относительной сердечной тупости нормальные, тоны ясные, акцен­тов и приглушений нет. На верхушке выслушивается мягкий систолический шумок с ма­лым ареалом распространения, более четко определяемый в клиностазе. Легкие и органы брюшной полости без отклонений от нормы.

Обнаруженная гиперплазия щитовидной железы требует дополнения анамнеза, и следует новая серия вопросов. Повышенной потливости нет, жару переносит хорошо, вес за последние годы стабильный, не худеет, одевается не легче, чем окружающие. Стул нор­мальный, тенденции к послаблению нет. Сама себя считает спокойной. Работает телефо­ни­сткой, «а там, сами знаете, всякое бывает». Среди других телефонисток её считают наи­более спокойной и выдержанной, постоянно ставят на самые трудные, «нервные» участки. «Девчата даже удивляются, когда Валя работает, никакого крика не слышно». По анамне­зу явления тиреотоксикоза не чувствуются. Нет исхудания, гипергидроза, тремора пальцев вытянутых рук, глазных симптомов.

Вот, собственно и все. Температура, анализы крови и мочи нормальны.

Диагноз ревматизма, и тем более, порока сердца мы отклонили легко. Потом нача­ли раздумывать над ревматоидным артритом. 9-летний анамнез, изолированное пораже­ние только коленных суставов, частые многократные очень короткие атаки с почти регу­лярной повторяемостью, преобладание отека над болью, полное восстановление функции, отсутствие температурной реакции, изменений в крови, утренней скованности, атрофии мускулатуры, рентгенологических изменений в суставах – все это не укладывалось в ти­пич­ную форму ревматоидного полиавртрита.

Ясно, что заболевание рецидивирующее и доброкачественное. Многократное пов­то­рение воспалительного процесса в одном и том же суставе могло уже и потерять свою доброкачественность. Может быть это не воспалительная экссудация? Аллергия? Какой-нибудь рецидивирующий аллергический синовит или гидрартроз?

Снова возвращаемся к анамнезу. Теперь ищем аллергические проявления: крапив­ни­цу, вазомоторный ринит, сыпи, непереносимость запахов, отдельных видов пищи, ме­ди­каментов, гиперреакцию на укусы комаров. Я очень ценю последний тест, он иногда помогает выявить по анамнезу аллергию там, где остальные вопросы не помогают. Но в данном случае не помог и «комариный тест» - никаких признаков аллергии.

Я предложил студентам самостоятельно порыться в книгах. На следующий день они пришли разочарованные, ничего не нашли. «А где искали?». Интересно, что все, кто искал, взяли только одну книгу – «Болезни суставов» М.Г. Астапенко и Э.Г. Пихлак, и ни­чего похожего не нашли. Один из студентов сказал, что эта книга уже устарела, она изда­на в 1966 году, почти десять лет назад, может быть тогда еще не знали про такое заболева­ние, а более свежих монографий он не нашел.

Как ни забавно такое мнение, но с ним прихдится сталкиваться не так уж и редко. Студенты и даже молодые врачи  часто считают, что книги, изданные более десяти лет на­зад, безнадежно устарели и пользоваться ими уже не стоит. Но я с собой привез несколько книг разного «возраста» и мы начали их листать.

Вот «Ревматология» под редакцией В.Т. Цончева, изданная в 1965 году. С моей точ­ки зренеия – новая, по мнению студентов – старая. Находим главу, которая называется «Интермиттирующий (перемежающийся) гидрартроз». Читаем: «Редкая форма воспале­ния суставов, характеризующаяся хроническим рекцидивирующим синовитом и водянкой сустава. ... Встречается чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет. Клиническая картина харак­теризуется выпотом сустава; обычно поражается коленный сустав, иногда оба сустава. Ре­же процесс охватывает голеностопные, тазобедрененые суставы и чрезвычайно редко сус­тавы верхних конечностей. Приступ сопровождается некоторой болезненностью поражен­ного сустава и ограничением его подвижности; изменений со стороны кожи, а также мы­шечных спазмов и общей реакции организма не отмечают. Температура нормальная, РОЭ не ускорена, общее состояние вполне удовлетворительное. Приступ длится несколько дней, почле чего наступает полное восстановление. Интервалы между двумя приступами длятся от нескольких дней до месяца, реже – дольше».

Вот «Введение в клинику заболеваний суставов» М.М. Дитерихса, изданная в 1937 году. «Возвратная водянка суставов. Это заболевание выделялось в особую группу, так как ни этиология, ни патогенез его до сих пор не были выяснены. Относить сюда следует только чистые случаи периодического (через 2-14 дней) наступления приступа опухания сустава с выпотом, держащегося 2-3 дня. Объяснить приступ ничем не удается. Болезненно и безлихорадочно нарастает выпот в суставе, затем постепенно исчезает. Такие приступы наблюдаются иногда целыми годами (до 18 лет). Подвержены оба пола одинаково. Затрагиваются почти исключительно коленные суставы. Количество выпота в сустав разнообразно – иногда оно значительно, иногда крайне мало. Если выпот велик, появляются боли и даже очень значительные... можно думать о влиянии половых желез (у женщин наблюдается прекращение заболевания в течение беременности) ... исключить возможность аллергического происхождения в настоящее время крайне трудно» (стр. 304-305).

Вот «Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения» Н.А. Вельяминова, изданное в 1924 году с указанием, что этот труд был написан в 1917-1918 годах. В разделе «Перемежающийся артрит» он указывает, что первый известный ему случай был описан в 1845 году, а в руководстве Нотнагеля (это последние годы XIX века) Шлезингер посвятил этому заболеванию целую главу – монографию.

« Под указанным названием разумеют периодическую, через известные промежут­ки времени повторяющуюся водянку одного или нескольких суставов, причем в проме­жут­ках в суставах не имеется никаких патологических явлений.

Чаще всего заболевает коленный сустав – один или оба ... Оба пола заболевают поч­ти одинаково часто ... Наибольший процент заболеваний падает вообще на возраст ме­жду 11 и 40 годами ... я укажу, что из 24 женщин 8 были в возрасте от 11 до 20 лет, - пери­од полового развития,  и 9 в возрасте от 21 до 30 лет – период развития половых функций.

Картина болезни представляет типичную водянку сустава, продолжающуюся нес­колько дней, с довольно большим количеством жидкости в суставе. Появляется приступ чаще внезапно, через промежутки времени одинаковые, но не всегда. Тянется приступ обыкновенно несколько дней, редко больше 8 дней и менее, чем один целый день. Проме­жутки бывают иногда в два-три дня, обычно 5-6-7-8-9 дней наблюдались промежутки в 11-13 дней и две недели. Большей частью приступ протекает без лихорадки....

Нарастает опухоль до 2-3 дней, а потом постепенно исчезает. Боли иногда бывают во время приступа, иногда их вовсе не бывает. Наступают такие приступы иногда целыми годами... особенно интересен тот факт, что почти всегда во время беременности и некото­рое время после неё приступы совершенно прекращались. ... Шлезингер ... рассматривает это поражение суставов как ангионевроз с секреторными расстройствами.» (стр. 374-375).

Да, согласитесь, что прогресс в изучении этого заболевания за три четверти века не очень поражает воображение. Кажется, мне удалось убедить студентов в том, что терапия создалась не за последние годы, что замечательные клиницисты прошлого  умели наблю­дать и описывать больных так, что и сегодня их работы можно читать не только как исто­рические, но и как клинические.

В той же книге Вельяминов пишет: «... из среды теперешних врачей и даже препо­да­вателей все больше и больше исчезает классический тип клинициста и «практического врача». Современный врач или молодой ученый – учитель клинического предмета – гор­дит­ся своими, если так можно выразится, энциклопедическими познаниями в основных ме­дицинских науках, у него имеются работы (большей частью написанные под чужим ру­ководством) по физиологии, общей патологии, бактериологии, серологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и экспериментатор, он очень ученый, но ...он не зна­ет больного и, странным образом, мало интересуется им; он не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить ... он идет не от больного в лабораторию, а из лаборатории к больно­му ...Например, современный молодой хирург, может быть отлично знает строение вор­син­ки сустава, может вырастить культуру какого угодно микроба, он умеет искать спиро­хету, но не может отличить в клинике типичного туберкулезного артирита от сифилити­чес­кого, токсического, подагрического и обратно ... одним словом, современный врач наш, по своему образованию – не клиницист и не практический врач, он смотрит на боль­но­го, не как на такового, а склонен смотреть на него, как на объект для научного исследо­вания. Это очень крупное уклонение в сторону образования нашего врача, ибо все же глав­нейшая цель медицины – помощь больному. ... виню я в этой ошибке наши факульте­ты и наших клиницистов: факультеты – за то, что они неправильно распределяют занятия учащихся, слишком перегружают их теоретическими знаниями и слишком в этом отноше­нии требовательны; клиницистов – за то, что они не защищают перед факультетами инте­ресов клиники ...» (стр. 9).

Разве это уже история?

Возвращаясь к Вале, надо признать, тождество описанной клинической картины с её заболеванием весьма полное. Единственое заболевание суставов, с которым его следует дифференцировать – это так называемый палиндромный ревматизм, редкое, своеобразное и малоизученное заболевание. Цончев указывает, что в литературе описано всего 35 слу­ча­ев этой болезни. Думаю, что эта цифра резко занижена, мне пришлось наблюдать два та­ких случая. Палиндромный ревматизм с интермиттирующим гидрартрозом сближают по­вторные кратковременные многократные суставные атаки, отсутствие общей реакции организма, полное восстановление функций вне приступов. Однако более характерным для палиндромного ревматизма является редкость поражения коленных суставов, более частое вовлечение в процесс мелких суставов кистей и стоп, покраснение кожи над пора­женными суставами, большая краткость приступов, иногда всего несколько часов, более выраженные болевые ощущения, нерегулярность повторных атак.

Значительно труднее обстояло дело с лечением. С редким единодушием все авто­ры, и старые, и новые, указывают на отсутствие убедительных результатов от всех приме­нявшихся методов лечения. Я решил попробовать делагил, учитывая его противовоспа­ли­тельное и десенсибилизирующее действие, малую токсичность, возможность длительного применения, доступность препарата, легкость проведения курса в амбулаторных услови­ях. Мы договорились с Валей, что она будет вести дневник, отмечая дни, когда опухает то левый, то правый суставы. Кроме того, мне хотелось иметь сведения о динамике степени опухания суставов. Просить Валю ежедневно измерять окружность суставов сантиметро­вой лентой не стоило, точность этих измерений может быть мала, один раз забудет, дру­гой – прикинет на глазок. Мы пошли на упрощение регистрации: когда появлялась опу­холь, Валя в дневнике ставила кружок, если на следующий день опухоль увеличивалась, она рисовала больший кружок и наоборот. В итоге получилась интересная схема. По тех­ническим условиям я не мог привести её здесь, но я превратил её в таблицу, заменив кру­жки обозначением их диаметров в миллиметрах. Как вы понимаете, эти цифры носят сугу­бо относительный характер, но даже в таком виде они помогают ярче представить дина­ми­ку течения процесса. Конечно, для объективизации результатов лечения следовало бы провести такую регистрацию в течение нескольких месяцев до начала лечения, но начи­нать с курса плацебо мне не хотелось. Я больше чувствовал себя врачем, чем исследовате­лем.

Вот как протекала болезнь после назначения делагила по 1 таблетке 1 раз в сутки.

 

Октябрь                                                           Ноябрь

Дата  20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31      1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Прав.  1   3   5   2   1                                          1 5 3 2                 1   5   3   1

Лев.                   2   2   2   2   2   2                                                   1   1   1   1

 

Ноябрь                                                             Декабрь

          18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11 12 13 14

Прав.                      2  4   2                                                          1  2  1

Лев.                                            2   4   2                                             2   2   2   2

 

 

 

Декабрь

Дата  15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Прав.                                               1  2   2   1

Лев.                                                  1  2   1

 

Январь

Дата  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 11 12 13 14

Прав.             2  3  4  5  3  2   1

Лев.                                   2   4   3   1

 

 Когда Валя принесла мне свой дневник, то выяснилось, что делагил она принимала только один месяц с 20 октября до 21 ноября, а потом прем его прекратила, решив, что курс закончен. С середины января она начала второй курс делагила в той же дозировке и продолжала его четыре месяца, но регистрацию прекратила. Сама она считает, что эффект есть, но небольшой.