Глава 13

 

 

 

 

 

 

 

Варвара Степановна Бадмаева 42 лет поступила в терапевтическое отделение одной из городских больниц в конце 1974года. Вот первая запись в истории болезни.

 

 

Жалобы на постоянные тупые боли в животе опоясывающего характера, иногда усиливающиеся до острых, головную боль, тошно­ту, рвоту.

Впервые холецистит диагностировали 21 год назад во время первой беременности. После родов лечилась, потом была многолет­няя ремиссия. Во время второй беременности через десять лет вновь было обострение холецистита. С этого времени число обострений в год стало увеличиваться, три года назад состояние значительно ухуд­шилось, стала часто лечиться в стационарах, 6 или 7 раз за послед­ние три года. Последнее обострение началось с месяц назад, амбу­ла­тор­ное лечение безрезультатно, направлена в стационар.

Болела детскими инфекциями. Было двое родов и два меди­цин­ских аборта. Месячные регулярные. Кровь не переливали. Гормо­нами не лечилась. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Состояние удовлетворительное... Питание повышено ... Болез­ненность в верхней части живота ....

 

Я упускаю подробную запись нормального состояния всех внутренних органов.

 

Диагноз: обострение хронического холецисто-панкреатита. Ожи­рение II степени.

 

Обычная болезнь, обычное и, к сожалению, нередкое описание.

Опытный больной встречается с молодым неопытным врачем, сразу овладевает ини­циативой, он знает, что нужно доктору, ведет рассказ обкатанными, почти медицин­ски­ми штампами, а доктор удовлетворенно и послушно записывает. В итоге анамнез забо­левания оказывается полностью выхолощенным, в нем упоминается «холецистит» и его многократные «обострения». Когда эти термины употребляет врач, можно с определенной долей вероятности предположить, что он под ними подозревает. Но трудно отгадать, что под этими терминами подразумевает больной. А попытки расшифровать эти ярлыки врач даже не сделал. Ну холецистит, он и есть холецистит, чего уж тут уточнять, это и так всем понятно.

Назначены желчегонные, антиспастические, седативные. Стол № 5. Температура по вечерам 37,0 – 37,2º. Анализы крови и мочи нормальные. Диастаза мочи нормальная.

 

При рентгенологическом исследовании через 12 часов после приема йодогноста определяется контрастная тень желчного пузыря крючковидной формы, расположенной в обычном месте, тень имеет однородную структуру, четкие контуры, размеры 7х4 см, болезненна при пальпации. Пищевод, желудок 12-перстная кишка в норме.

Заключение: функциональных и органических  изменений в пи­щеводе, желудке и желчном пузыре не отмечается.

 

При дуоденальном зондировании в порции С большое количество лейкоцитов.

Проводилось лечение левомицетином, аллохолом, но-шпа, повторные тюбажи, но состояние больной не улучшалось. Периодически боли усиливались настолько, что дежур­ные врачи прибегали к введению наркотиков.

 Мне показали её через месяц после госпитализации. Как обычно, я начал заново собирать анамнез. В 21 год примерно на 20 -24 неделе беременности появились боли в пра­вом подреберье. Врачи поставили диагноз «острый холецистит». Потом 10 лет была здорова. В 31 год, на фоне второй беременности все повторилось. Боли в правом подре­берье были то тупыми, то острыми, приступами, усиливались после острой и жирной пи­щи, не сопровождались подъемами температуры. Желтухи никогда не было. Такого же характера боли бывали и в последующие годы, повторяются они и теперь.

В 36-37 лет после ангины появились боли в крупных суставах, резкие боли и туго­подвижность в позвоночнике, около месяца лежала в постели, не могла подняться. Её кон­сультировал Гуглин (это она мне рассказывает, совершенно не связывая фамилию со мной), возил на консультацию к профессору(?!), который нашел у неё болезнь Бехтерева, назначил гормоны в очень больших дозах. Боли в суставах и позвоночнике уменьшились, но прибавила в весе до 120 кг, началось выпадение волос и появился фурункулез ( в пер­вичном описании сказано «гормонами не лечилась»). Она ездила в Москву, к профессору-гомеопату, ей назначали горошинки и питье, состояние стало улучшаться. Через год её письмом вызвали в Москву на проверку и сказали, что если бы она не принимала гидро­кор­тизон, то её бы вылечили полностью, а так боли все-таки останутся. И боли действи­тель­но остались, ей трудно лечь и встать.

В 37-38 лет почечная колика, дизурия, красная моча. Вышли два мелких камня и все стало хорошо, хотя мочится часто и сейчас, за ночь встает в туалет до 10 раз.

С 39 лет постоянные боли в правом подреберье опоясывающего характера, наклон­ность к запорам, изредка на один день жидкий стул один или два раза в сутки с болями в животе, который без всякого лечения сменяется привычными запорами. Геморрой. Часто рвота с обильной слизью. При тщательном распросе выясняется, что рвота самопроиз­воль­ная бывает очень редко, но она приносит облегчение, больная чаще вызывает её сама, выпив воды и засовывая пальцы в рот. Боли в правом подреберье за последние три месяца не прекращались ни на один день. Беспокоят  резкие боли в верхней половине живота, оз­нобы, тошнота, рвота. За месяц пребывания в стационаре состояние не изменилось, было три выраженных приступа болей в животе.

Она вошла в кабинет явно настороженно, потом разговорилась, успокоилась. Вес 86 кг при росте 166 см. Болезненность при движениях головы и шеи во все стороны, при пальпации шейных и надлопаточных мышц. Не может полностью поднять руки вверх, бо­лезненность по ходу всего позвоночника. Живот мягкий. При пальпации его больная дает явно избыточную болевую реакцию и в правой половине живота, и в левой, и в эпигаст­рии, фактически по ходу поперечно-ободочной кишки. Область желчного пузыря как раз наименее болезненна. Она ложится на кушетку и встает с неё медленно, с видимым тру­дом. Другой патологии при физикальном  обследовании выявить не удается.

Какое-то чувство недоверия появилось после её рассказа. И описание «болезни Бех­терева», и курс кортикостероидов, при котором вес достиг 120 кг, а врачи не обращали на это внимания, и московский профессор-гомеопат, который через год после консульта­ции специально вызывал её к себе,  и то, что она не узнала меня, хотя хвасталась, что хо­ро­шо меня знает – все это вызывало недоумение и настораживало.

Мы взяли амбулаторную карту. Она заведена 9 лет назад, когда больной было 33 года. Бадмаева работала продавцом в продовольственном магазине. Она обращалась по поводу сильных болей в пояснице, резей при мочеиспускании, иногда выделения крови с мочей. У неё находили резко положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Был поставлен диагноз почечно-каменной болезни и обострения хронического пиелонефрита. При внутривенной пиелографии отклонений от нормы не обнаружено. Анализ крови и повторные анализы мочи были нормальными. В последующие годы дизурические явления не фигурируют, по поводу болей в пояснице ей сделали рентгенографию позвоночника и записали «болезнь Штрюмпель-Мари-Бехтерева». Кроме того, в это же время у неё опре­де­лили «деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника». Один раз она об­ратилась по поводу сильнейших болей в правом подреберье, тошноты и рвоты. Врач отме­тил резкую болезненость в области желчного пузыря и поставил диагноз хронического хо­лецистита в стадии обострения.

В 34 года снова приступ болей в пояснице. Рассказывает врачу, что дома отошел ка­мушек. Резко положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Анализ мочи нор­мальный.

В 36 лет внезапно появляются боли в поясничной области с иррадиацией в обе но­ги, «больная лежит в постели, двигаться не может». Поставлен диагноз  обострения пояс­нично-крестцового радикулита. На следующий день участковый врач приводит к больной невропатолога, который записывает «признаков поражения периферической и централь­ной нервной системы у больной нет», через два дня выставляется новый диагноз «полиар­трит обменного характера, болезнь Бехтерева». ВКК подтверждает этот диагноз. Через 4 дня больничный лист закрыт, больная признана трудоспособной.

Следующий раз она обращается в поликлинику через два месяца.

 

15 апреля.

Жалуется на очень сильные головные боли, головокружения. Сильные головные боли беспокоят периодически, сопровождаются тошнотой. Объективно: отклонений от нормы нет. АД 120/80.

7 мая.

Жалобы: головные боли с тошнотой, головокружения, иногда приступы головных болей, общая слабость, тревожный сон. Объек­тив­но: общая адинамия, больная заторможена, вялая. АД 100/60. Кож­ные покровы бледные. Зрачковые реакции в норме. Выражен тре­мор век, тремор пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы рав­номерные, живые. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга покачивание.

Диагноз: церебральные ангиоспазмы.

12 мая.

 На ВКК – прошу дать справку об освобождении от экзаменов на аттестат зрелости. Диагноз: гипотония с явлериями церебральных ангиоспазмов. Болезнь Бехтерева-Штрюмпель-Мари. Обменный по­ли­артрит.

 

 

13 мая 1968 г.

Запрос.

Администрация школы рабоченй молодежи № .. просит выдать медицинское заключекние на ученицу 11 класса Бадмаееву Варвару Степановну на предмет освобождения её от сдачи экзаменов на ат­тестат о среднем образовании.

            Директор школы   (подпись)

14 мая.

ВКК Протокол № ....

Дана справка об освобождении от экзаменов на аттестат зре­лости. Диагноз: гипотония с явлениями церебрального ангиоспазма; болезнь Бехтерева, обменный полиартрит.

 

На протяжении следующего года больная обращается в поликлинику пао поводу травмы стопы, гриппа, катара верхних дыхательных путей. При этом ни разу не отмечают­ся жалобы на головокружение, тошноту, боли в пояснице, позвоночнике, суставов. Все   от­брошено за ненадобностью, подобно отработанным ступеням ракеты, для дальнейшего полета они не нужны.

Здесь стоит вернуться к тому, что рассказала больная о своей болезни в возрасте 36-37 лет. При сравнении её рассказа с записями в амбулаторной карте разница получает­ся заметной. При всех недостатках ведения амбулаторной карты, трудно поверить, что врачи не указали ни заключений консультантов, ни проведенного курса кортикостерои­дов, ни прогрессирующего ожирения, ни фурункулеза, о которых теперь рассказывает больная.

Историю с освобождением от экзаменов на аттестат зрелости нельзя расценивать как врачебную ошибку. Это целеустремленная симуляция, настоящее злоупотребление.

Но продолжим чтение амбулаторной карты. В 38-летнем возрасте отмечен один при­ступ обострения холецистита, он продолжался три дня. Она жалуется на боли в правом подреберье и, когда доктор нажимает в этом месте, говорит: «больно».

Через год появляются жалобы на боли в ногах, явления перемежающейся хромоты. Пульсацию сосудов на ногах одни врачи находят хорошей, другие – недостаточной. Ста­вится диагноз «спазм сосудов нижних конечностей», хирурги направляют больную к тера­певту. Вот его запись:

 

Кроме жалоб, по поводу которых наблюдается у хирурга, боль­ная отмечает сухость во рту, сохнут губы, дрожь во всем теле, общую слабость. Больная шумно, глубоко дышит, делает глубокие вдохи. Пульс 76 в минуту, АД справа и слева 120/80.

В суточной моче реакция на сахар отрицательная. Сахар крови 118 мг%. Данных за сахарный диабет нет.

 

Но в течение полутора месяцев больная находится на больничном листе, лечится диадинамическим током,  падутином и поправляется.

Через полтора года возобновляются боли в ногах и спазмы в икроножных мышцах. Терапевт считает, что это вегетодистония, хирург – облитерирующий эндартериит. Пол­ме­сяца находится на больничном листе, принимает четырехкамерные ванны. Последняя запись лечащего врача:

 

Боли тупые. Приняла 7 ванн. Продолжить лечение без боль­нич­ного листа.

 

И в течение следующих шести месяцев больная в поликлинику не обращалась. За­чем ей такое лечение и такая поликлиника?

 В 41 год она снова приходит в поликлинику.

 

Жалобы на сильные боли в правом боку, горечь во рту, рвота горечью – в течение недели. Особенно плохо почувствовала себя по­завчера.

Больная бледная. Язык влажен, обложен белым налетом. Тем­пе­ратура 37,2º. Пульс 80 в минуту. Сердце и легкие без изменений. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в правом подре­берье. Анализ крови – норма.

 

Следующее обострение с курсом стационарного лечения пришелся как раз на вы­пускные государственные экзамены в Волгоградском заочном институте торговли, кото­рый больная успешно закончила. Теперь она уже директор магазина.

Всю осень она повторно посещала хирурга и дерматолога по поводу фурункулеза. Потом в амбулаторной  карте на протяжении шести месяцев посещений больной не зареги­стрировано.

Значит фурункулез, о котором мне рассказывала больная, действительно был. Пра­вда, больная относила его к возрасту 36-37 лет, а судя по амбулаторной карте он впервые появился в 41 год. Сейчас ей 42 года и трудно перепутать болезнь, бывшую в прошлом го­ду с заболеванием четырех-пятилетней давности. Но важнее другое, она связала в своем рассказе фурункулез с глюкокортикостероидной терапией, хотя из амбулаторной карты яс­но, что она не только не получала кортикостероидов, но за последние годы не предъяв­ляла никаких жалоб на позвоночник и суставы, которые могли бы оправдать назначение гормонов. Для того, чтобы придумать причинную связь между гормональной терапией и фурункулезом нужны определенные медицинские познания, явно превышающие те, кото­рые могли быть у директора продовольственного магазина. Чьей консультацией столь до­верительного характера могла воспользоваться больная? Не стоило большого труда выяс­нить, что действительно у неё в семье есть медик.

С очередным обострением «холецистопанкреатита» она попадает в хирургическое отделение. Есть боли, есть болезненность. Результаты лабораторных и инструментальных исследований патологии не выявляют. Появляется запись, что больная по личной догово­ренности переводится в другой хирургический стационар. Ей снова проводят тщательное обследование, патологии опять не находят и выписывают с диагнозом «хронический холе­цистит в стадии ремиссии». И снова почти месяц она на больничном листе.

В одном месте я нашел запись окулиста. Острота зрения на правый и левый глаз рав­на 1,0, артерии сетчатки слегка сужены, вены не изменены, очаговых изменений нет. Врач резюмирует: «ангиопатия сетчатки слабо выраженная». Кого-то это заключение не устраивает и через три недели больную направляют к другому окулисту.

 

Осмотр окулиста.

Острота зрения на правый глаз – 0,2, на левый глаз – 0,3, арте­рии и вены глазного дна резко сужены, особенно артерии – нитевид­ные. Диагноз: ангиопатия сетчатки.

 

И снова три месяца больная не посещает поликлинику. В середине октября у неё опять появляются жалобы, которые позволяют диагностировать обострение хронического холецисто-панкреатита. Все анализы, включая результаты дуоденального зондирования совершенно нормальны, но 6 ноября у больной развивается сильный болевой приступ и 12-го она поступает в терапевтическое отделение, в ординаторской которого я сейчас листаю эту амбулаторную карту. Напсколько сильным должен быть этот болевой приступ, если в стационар она попадает лишь через 6 дней?

 Поучительный экскурс в медицинские документы, которые мы так часто небрежно называем «писаниной» и культура ведения которых столь часто оказывается недостаточно высокой. Вероятно мы плохо обучаем студентов этому искусству и только когда начина­ешь читать вместе с ними такие записи, они удивляются, как можно так плохо регистриро­вать состояние больного.

Заведующий отделением поговорил с сестрами и категорически опроверг рассказ больной о том, что она по десять раз за ночь ходит в туалет. Путь от палаты, где лежит больная, до туалета, проходит мимо сестринского поста.

Таким образом, больная в некоторых частях своего рассказа сознательно искажает истину, достоверность остального тоже внушает большие сомнения. Возникает вопрос, что же в клинической картине следует считать действительно существующим?

Стойкий субфебриллитет? Но как только появляются сомнения в честности боль­ной, температуру из числа объективных показателей следует сразу исключить. Практичес­ки, все больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, измеряют себе темпера­ту­ру сами. Медицинские сестры не могут сидеть по  десять минут около каждого больно­го, да это в подавляющем большинстве случаев и не нужно. У больного, который хочет ис­­казить показания термометра, всегда есть для этого достаточно возможностей. И надо признать, что те редкие больные, которые прибегают к этому способу, делают это с артис­тической ловкостью. В тех случаях, когда появляются сомнения, врачи и сестры с крайней неохотой идут на одновременную проверку в присутствии персонала или  несколькими термометрами. Мы привыкли с уважением относится к больным, такая проверка совер­шен­но недвусмысленно демонстрирует недоверие к больному. Какой уж после этого кон­такт? В практике работы консультанта я не раз сталкивался с ситуацией, когда лечащие врачи так и не выполняли этой рекомендации.

Черезвычайно трудно поддается объективизации и болевой синдром. У нас почти нет истинных критериев, что бы оценить интенсивность боли или даже болезненности. Я не говорю о тех простых случаях, когда, отвлекая внимание больного, удается свободно прощупать то место, малейшее прикосновение к которому минуту назад заставляло боль­но­го вскрикивать и дергаться. И вообще, что значит адекватная болевая реакция? Много­летний опыт, интуиция обычно помогают правильно оценить степень и выраженность бо­ли у конкретного больного с учетом его характера, состояния, настроения и т. И все же к этим своим оценкам надо всегда относится с достаточной осторожностью. Тут очень лег­ко впасть в ошибку, поставив во главу угла собственное впечатление, причем впечатле­ние, полученное на фоне какой-то концепции, то-есть предвзятое. Хорошо сказано, что че­ловек легко переносит любую боль, кроме собственной.

У Бадмаевой болевая реакция носила явно утрированный характер, однако сказать, что у неё вообще ничего не болело, я не могу, хотя все описанные в истории приступы не сопровождались никакими вегетативными реакциями, живот всегда оставался мягким, все анализы оказывались спокойными..

Ранее диагностировавшиеся ангиоспазмы мозговых сосудов, облитерирующий ар­териит в настоящее время не проявляют себя никакимми жалобами, нет и объективных признаков их существования. Почечно-каменная болезнь ставилась только на основании жалоб больной. Для исключения болезни Бехтерева я попросил сделать рентгеногафию позвоночника.

 

На рентгенограмме в прямой проекции определяется некото­рая деформация нижних углов тел D_4-6 слева и D_7-8 справа. На рент­генограмме в боковой проекции тела позвонков обычны. Данных за болезнь Бехтерева не определяется.

 

Если суммировать все вышеразобранное, то надо признать, что исключить возмож­ности спастического колита, дискинезии толстого кишечника и желчевыводящих путей мы не можем. Другое дело, что больная частично аггравирует, частично симулирует, ис­пользуя медицинские документы в личных целях. Эпизоды с переездом из одного хирур­ги­чес­кого стационара в другой, два разных заключения окулистов о состоянии глазного дна позволяют предполагать, что у неё есть квалифицированные медицинские помощни­ки.

Личные цели в прошлом прослеживались достаточно убедительно. Если я правиль­но понимаю ситуацию, за настоящим обострением должна стоять какая-то корысть. Заве­ду­ющий отделением рассказывает, что больная обращалась к нему с просьбой об офор­мле­нии документов на ВТЭК для определения группы инвалидности, с такой же просьбой обращался и муж больной. Но для чего ей понадобилась инвалидность? Ей 42 года, она ра­ботает директором магазина и, мне кажется, её здоровья хватит не на годы, а на десяти­ле­тия.

С помощью субординаторов удалось выяснить, что у неё есть сын, студент одного из вузов нашего города. Это сын заканчивает институт и ему скоро предстоит распределе­ние. Документ об инвалидности матери может облегчить трудоустройство в родном горо­де.

Стремление матери расчищать жизненные пути своему чаду вряд ли возникло толь­ко теперь. А что если поискать следы такой материнской любви в прошлом? У меня не­дав­но лежал  один сотрудник этого института. Я позвонил ему и попросил навести справ­ки.

Сын закончил школу в основном на тройки. Несмотря на значительный конкурс в институт в тот год, он поступил с первого раза, получив сравнительно высокие оценки: пя­терки и четверки. Высота этих оценок на вступительных экзаменах тем более примеча­тельна, что все последующие пять лет он тянется на двойки и тройки, постоянно «подтя­ги­вая хвосты» и пересдавая экзамены почти в каждую сессию.

Но это все уже представляет скорее юридический, чем медицинский интерес, до­пол­­няет человеческую, а не медицинскую характеристику нашей больной. Обидно, конеч­но, что медицину можно так легко использовать в своих шкурных интересах.

В практике работы терапевта случаи аггравации встречаются не часто, но всегда становится горько от полной незащищенности врачей от этих энергичных и напористых пациентов. Начальство тоже пасует перед риском неприятностей, предпочитает не стано­виться на принципиальные позиции, и сглаживает острые углы. Может быть в силу ред­кости таких проявлений, из-за сомнительности исходов таких конфликтов, из-за есте­ствен­ной брезгливости и не уделяем мы, в процессе обучения достаточного внимания воп­росам диагностики аггравации и симуляции. Не зная о таких случаях, молодые врачи оста­навливаются в недоумении при необычных ситуациях, доверчиво записывая в истории бо­лезни об одышке с частотой 60 в минуту, предполагая самые редкие болезни, забывая про­верить истинность некоторых странностей и упуская возможность их искусственного вы­зы­вания.

Я помню больную с «фруктозурией» у которой удельный вес мочи доходил до 1200, а сахар крови оставался нормальным – она добавляла в мочу варенье. Другая ела ма­хорку и потом демонстрировала рвоту «кофейной гущей». Очень похоже.

Однажды мне показали женщину, которая страдала диабетом лет десять. Она полу­ча­ла около 90 единиц инсулина в сутки и поступила в стационар с жалобами на сильней­шие боли в животе, невозможность глотать пищу и повторные рвоты. Сомнение в истин­ности рассказа появилось уже при изложении субординаторами её анамнеза, еще до ос­мот­ра. Больной вводят большие дозы инсулина, она ничего не ест, парентерально углево­ды не получает и не страдает от гипогликемий?! Оказалось, что по просьбе больной в во­ин­скую часть, где служил её сын, уже направлена телеграмма, удостоверяющая, что мать находится в тяжелом состоянии. Солдата, конечно, отпустили на побывку. Мама поправи­лась. Оказалось, она ела только на лестнице и в туалете, будучи опытным диабетиком, она не могла позволить себе пропускать приемы углеводов. Интересно, что её и выписали с диагнозом «сахарный диабет». На большее, её лечащего врача, мягкого и интеллигентного человека, не хватило. Он сказал мне: «Но ведь она действительно тяжелый диабетик».

Страшно внушать молодым врачам желание искать аггравацию у каждого малопо­нят­ного больного. Но нельзя и закрывать их глаза на то, среди больных, как и среди здо­ро­вых, есть и жулики и проходимцы. Сами по себе болезни нравственность не повышают. Вредны и та и другая крайности. И снова, как говорят японцы: лучшее из чувств – это чувство меры.