Глава 12

 

 

 

 

 

 

 

            Борисова 58 лет была положена в клинику в связи с болями в животе и значитель­ным исхуданием.

 

Жалобы на боли в верхней половине живота с отдачей в спину, опоясывающего характера. Боли тупые, почти постоянные, периода­ми обострящиеся до невыносимых – больная плачет. Уменьшаются после инъекций наркотиков. Связать боли ни с чем не может. Кроме того беспокоит тошнота, полное отсутствие  аппетита, отвращение к пище, некоторым запахам ( жареного лука). Похудела за последние 6 месяцев на 15 кг. Часто горечь и неприятный вкус во рту, запоры.

Считает себя больной около 7 месяцев, когда стал снижаться аппетит, вплоть до полного отсутствия и появились боли в верхнем отделе живота с отдачей в спину.

Лечилась амбулаторно, около месяца находилась в одной из городских больниц, выписалась без улучшения. В последние месяцы боли усилились, вызывает скорую помощь до нескольких раз в сутки, наркотики болей полностью не снимают. Появилась тошнота, перио­ди­чески рвота, после рвоты изжога. После назначения анальгина бо­ли усилились.

Полтора года назад перенесла травму – перелом 12 грудного позвонка, два месяца лежала в травматологическом отделении. 12 лет страдает гиперацидным гастритом. Задолго до начала настояще­го заболевания отмечала появление болей в желудке после острой и соленой пищи. В прошлом корь, брюшной тиф, малярия.

Было 14 беременностей, 6 родов и 8 абортов. Климакс в 50 лет, перенесла хорошо. Отец умер от язвы желудка, у брата тоже яз­ва желудка.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Упи­тан­ность резко снижена. Кожа и мышцы дряблые. Периферические лимфатические железы не увеличены. Легкие и сердце без особен­нос­тей. Пульс 83 в минуту, ритмичный. АД 140/80. Тоны сердца слег­ка приглушены.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень и се­ле­зенка не пальпируются. Пальпируются заполненные отделы тол­сто­го кишечника, безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицате­лен. Отеков нет.

Предварительный диагноз: опухоль поджелудочной железы?

 

Анализы крови, мочи и данные рентгеноскопии органов грудной клетки были нор­мальными. Температура тоже была нормальной.

 

Рентгеноскопия желудка: пищевод и кардиа свободно проходи­мы. Желудок натощак содержит небольшое количество свободной жидкости. Контуры желудка ровные, четкие. Нижняя граница на уров­не гребешковой линии. Отмечается некоторое объемное увеличение желудка. Складки слизистой среднего калибра, послеживаются в ан­тральном отделе и теле, в выходном отделе желудка складки сглаже­ны. Привратник стойко спазмирован и прослеживается в виде узкого тонкого шнура. Луковица туго не заполняется, поэтому судить о её кон­турах, форме и размерах не представляется возможным. Причи­ной незаполнения, видимо, является её стойкий спазм. Петля 12-перс­тной кишки не развернута. Рельеф слизистой обычен. Отмечает­ся стойкий спазм в дистальном отделе горизонтальной части.

 

Через три дня больная попала к новому врачу. Врачи делятся на две группы: одни, знакомясь с новым больным, пересобирают анамнез заново и пытаются критически оце­нить диагноз и тактику своего предшественника, другие не усложняют себе жизнь и продолжают вести дневники и листы назначений.

 

Жалобы на значительное исхудание, на 15 – 20 кг за 8 меся­цев, отсутствие аппетита, потребности пить, длительные запоры, бо­ли опоясывающего характера, периодически усиливающиеся после острой пищи, тошноту и рвоту, после которой отмечает облегчение. Часто беспокоит отрыжка воздухом, изжога, после рвоты изжога   умень­шается. В течение 12  лет её беспокоят боли в эпигастральной области, чаще после острой пищи, изредка изжога. Боли бывают в лю­бое время года, то днем, то ночью, раньше при болях помогала грелка, теперь не помогает. Изжогу снимала приемом соды. Много­крат­но обследовалась и лечилась в поликлинике, находили гастрит и повышенную кислотность. Полтора года назад, после травмы грудно­го отдела позвоночника, стала замечать, что запоры стали более упорными, боли в эпигастрии стали более длительными, появилась иррадиация в спину, пропал аппетит. Впрочем отмечает, что аппетит появляется, когда утихают боли. При поступлении в клинику после хорошей очистительной клизмы боли уменьшились и начала есть.

Больная истощена. Состояние удовлетворительное. Несколько бледновата. Пульс 72 в минуту, АД 120/80. Мягкий систолический шум на верхушке. В легких чисто. Живот мягкий, локальной болезнен­ности нет. Определяется спазмированный толстый кишечник. Брюш­ная стенка очень истончена, хорошо пальпируется плотная пульсиру­ющая брюшная аорта.

Диагноз неясен.

 

Направляя Борисову в стационар, я знал одну «деталь», о которой сознательно не сказал врачам. Дело в том, что в поликлинике ей был выставлен диагноз рака поджелу­доч­ной железы. Этот диагноз был утвержден онкологом поликлиники и сообщен на стан­цию скорой помощи. Вот почему ей так свободно повторно вводили наркотики. Мне труд­но сказать, знала ли  больная об этом диагнозе. Ко мне на консультацию она пришла сама, без ведома лечащих врачей. Возможность злокачественного образования исключить в этом случае было нельзя. Но полной уверенности в этом тоже не было. Еще более стран­ным показалось то обстоятельство, что отсутствовали не только прямые доказательства ра­ка, но и данные, отвергающие возможность оперативного вмешательства. Через не­сколь­ко дней после осмотра Борисовой я получил и добросовестно перелистал всю её ам­бу­латорную карту. Имевшиеся там данные не уменьшили тех сомнений, которые возник­ли на консультации.

Трудно представить более сложное положение, чем то, которое возникает  у врача перед больным с ярлыком неоперабельного злокачественного новообразования. Возмож­ности помощи такому больному чрезвычайно ограничены. Но еще драматичнее случаи, а они, хотя и не часто, но встречаются, когда этот диагноз оказывается ошибочным. Пони­мая ответственность такого диагноза, врачи, встречаясь с этим больным, верят в то, что он был поставлен после тщательного обследования, проверен самым скрупулезным образом, и, что называется, ревизии не подлежит. Мысль врача обычно уже не возвращается к по­вторному анализу всей клинической картины, к попытке заново обосновать этот диагноз.

Но врач, которому хоть раз удается опровергнуть такой диагноз, врач, который убе­дился, что ошибки возможны, практически, на любом уровне, не позволит себе принимать диагнозы на веру. Конечно, эти попытки пересмотра диагнозов чаше всего оказываются тщетными, это даром потраченные время и силы, но те редкие, единичные исключения, которые все-таки бывают, сторицей окупают все потраченные усилия.

На обходе возникли два вопроса: почему рентгенолог оценил имеющуюся картину, как спазм привратника и какова же эвакуаторная функция желудка? Рентгеноскопия же­луд­ка проводилась одномоментно, динамика прослежена не была, не были использованы спазмолитические средства, все исследование представлялось недостаточно качествен­ным.

При повторном рентгенологическом исследовании, выполненном более опытным специалистом, был определен органический стеноз привратника, значительная эктазия же­лудка. Через 24 час после приема бария больше половины его оставалась в желудке.

Это еще не противоречило диагнозу рака, но давало какую-то возможность дей­ство­вать. Мне удалось уговорить хирургов на пробную лапаротомию.

У больной оказался рубцовый стеноз привратника. После операции она поправи­лась.

Этои наблюдение интересно весьма своеобразной клинической картиной, которая в ряде деталей существенно отличается от хорошо известной типичной картины стеноза при­вратника. Отсутствовали характерные жалобы на рвоту задержавшейся в желудке пи­щи, на жажду, на первый план выступал болевой синдром.

В связи с этим я хочу привеси еще одну историю болезни.

 

                                х-х-х-х-х-х-х-х-х-х-х

 

 

Больной Пенкин 38 лет доставлен в реаниматологическое отделение из приемного покоя другой городской больницы с жалобами на боли в животе, больше в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту и судороги в пальцах кистей.

9 дней назад на работе получил травму правой кисти – ссади­ну. За медицинской помощью не обращался. Противостолбнячная сы­воротка и анатоксин не вводились. Больной продолжал работать. На четвертые сутки после травмы появились боли в животе постоянного характера, тошнота, но за медицинской помощью не обращался. Вче­ра состояние резко ухудшилось, была многократная рвота. Вызван­ный врач скорой помощи доставил больного в хирургическое отделе­ние с диагнозом «желудочное кровотечение». В приемном покое у больного дважды были судороги всех мышц, врачи заподозрили столб­няк, вызвали карету реанимации, на которой больной был пере­ве­зен в реанимационное отделение.

Наследственность не отягощена, ничем не болел, кровь не пе­ре­ливалась, кортикостероиды и антибиотики не вводились.

Состояние удовлетворительное, в сознании, активен, понижен­ная упитанность. Температура нормальная. Кожа и слизистые нор­маль­ны. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­пол­нения. АД120/80. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, шумов нет. В легких без отклонений от нормы.

Язык сухой, обложен белым налетом (больному вводится атро­пин), живот ниже уровня грудной клетки, симметричен, активно учас­тву­ет в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень и селе­зенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Зрачки круглой формы, живо реагируют на свет. Патологичес­ких рефлексов нет.

На правой кисти между дистальными головками 4 и 5 пястных костей имеется рана 0,6 х 0,3 см, покрытая корочкой.

 

                                       Анализ крови

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
19,0	5,7	1,0	30	5250	-	1	70	22	7

 

                                          Анализ мочи

 

Уд. вес	Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры  гиал.  зерн.
1017	0,066	8-10	-	-	ед.          -

 

 

Состояние относительно удовлетворительное. Больной в соз­на­нии, глотание не затруднено, дыхание свободное. Беспокоит сла­бость, небольшое головокружение, тошнота. Зрение хорошее.

 

            На следующий день запись консультанта-хирурга:

 

Перед поступлением отмечал многократную рвоту в течение пяти дней. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не пальпируется.

Повторить общий анализ крови, проверить остаточный азот, пе­­ченочные пробы. Консультация окулиста и невропатолога.

 

Глотание, дыхание – этот консультант хотя бы представляет себе, на что обращать внимание при подозрении на столбняк? Хотя, судя по записи, помнит это не очень хорошо. Его рекомендации показывают, что никакой идеи у него не возникло. Зачем нужно повторять анализ крови, что ему там неясно? Но ведь первый врач вообще не захотел за­пи­сывать диагноз, даже под вопросом.

Печеночные пробы были нормальными. Остаточный азот неожиданно оказался вы­соким - 105 мг%. В тот же день к больному был приглашен консультант-терапевт.

 

В анамнезе изжоги и периодические боли в эпигастральной об­ласти, носящие сезонный характер. Ухудшение за последние пять дней в виде усиления болей в эпигастрии и неукротимой рвоты. За эти дни резко осунулся, появились судороги.

Имеющаяся азотемия, скорее всего, вызвана хлоропенией и де­гидратацией вследствие непрерывной рвоты, которая связана с яз­венной болезнью 12-перстной кишки и возможным стенозом приврат­ни­ка.

Рекомендуется обильное введение раствора Рингера и физио­ло­ги­ческого раствора, введение концентрированного раствора хло­рис­того натрия. По улучшении состояния рентгеноскопия желудка.

 

Через два дня уровень остаточного азота снизился до 39 мг%, гемоглобина – до 15 г%. Уменьшились явления сгущения крови, которые бросались в глаза в первом анализе.

 

Рентгеноскопия желудка.

Пищевод нормально проходим. Желудок эктазирован, нижний полюс его находится в малом тазу. В желудке натощак содержится жидкость. Складки слизистой сглажены, извиты. Контуры желудка ров­ные, смещаемость умеренная, перистальтика быстро истощается. При­вратник расположен асимметрично по отношению к луковице 12-перстной кишки. Последнюю не удается туго заполнить, частичное её заполнение наблюдается только при исследовании больного в гори­зон­тальном положении. Луковица деформирована, выявить «нишу» ввиду плохого заполнения луковицы не удается. Эвакуация нарушена – через два часа весь принятый барий находится в желудке.

Заключение: язвенная болезнь 12-перстной кишки. Органичес­кий субкомпенсированный стеноз привратника.

 

Судя по клинической картине, здесь вряд ли можно думать о субкомпенсирован­ном стенозе, за последние пять дней он стал явно декомпенсированным. Эта декомпенса­ция развилась весьма остро. Длительная задержка пищевых масс в желудке часто ведет к изменению цвета рвотных масс, которые могут приобретать коричнево-бурый, почти шо­ко­ладный оттенок. Видимо этот симптом и заставил врача скорой помощи подумать о же­лудочном кровотечении. С таким диагнозом больной и был доставлен в больницу. Поя­вив­шиеся в приемном покое судороги, в сочетании с замеченной ссадиной на кисти увели мысль врачей совсем в другую сторону. Основная ошибка была связана просто с невнима­тельно собранным анамнезом.