Глава 11

 

 

 

 

 

 

 

            Амбулаторная карта Марии Васильевны Сазоновой, 53-летней преподавательницы одного из учебных заведений начата 7 лет назад. Она периодически посещала ларинголога в связи с двустронним невритом слуховых нервов. 4 года назад поставлен диагноз двусто­роннего кохлеарного неврита. Один-два раза в год регистрировались ангины или катары верхних дыхательных путей.

В середине 1974 года она посетила нескольких врачей для оформления санаторно-курортной карты. Вот запись терапевта.

 

Для сан.-кур. лечения.

Жалобы на утомляемость, слабость, возбудимость. Слабость беспокоит в течение трех лет. Объективно: удовлетворительного пи­та­ния. Кожа чистая. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. То­ны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 74 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. Печень не пальпирует­ся. Желудочно-кишечный тракт боз патологии. Физиологические от­правления в норме. Отеков нет.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Н₀.

Дано направление на ЭКГ.

 

Итак, три года назад у Марии Васильевны появилась слабость. Степень её такова, что за все эти годы она ни разу не обратилась к врачу по этому поводу. Отличается ли от этой слабости отдельно записанная "утомляемость″, чем именно и когда эта утомляемость появилась – неизвестно. Наконец, есть указание на "возбудимость″ без детализации срока появления, характера, динамики и т. п. 

При осмотре больной отмечено только одно отклонение от нормы: приглушенность тонов сердца. Врачу этого показалось достаточным для обоснования диагноза атероскле­ро­ти­ческого кардиосклероза.

Гипердиагностика атеросклеротического кардиосклероза на практике встречается весьма часто. Этот диагноз от всех прочих отличается тем, что его чрезвычайно легко и достаточно безболезненно (для врача) можно поставить любому больному в возрасте  пос­ле пятидесяти лет. По своей расхожести для больных определенного возраста он оказался очень удобным дежурным диагнозом, за которым нередко прячут самые различные забо­ле­вания.

Даже если взять случаи самого тяжелого течения заболеваний, заканчивающихся летальными исходами в терапевтических отделениях больниц, то и там гипердиагностика атеросклеротического кардиосклероза достигает значительных величин. Несколько лет на­зад, еще в бытность работы главным терапевтом области, я подверг анализу 429 исто­рий болезни умерших в стационарах городских и районных больниц от   "атеросклероти­чес­кого кардиосклероза″. В 32% этих историй, то есть практически в каждом третьем слу­чае, симптоматика, указанная врачами, не укладывалась в сформулированный диагноз и позволяла предполагать в качестве причины смерти какое-то иное заболевание. Чаще все­го по описаниям можно было предполагать пневмонии, нередко сочетания лихорадки, ане­мии, резко ускоренной РОЭ позволяло думать о злокачественном новообразовании. Иначе говоря, регистрировались симптомы, которые никак нельзя было уложить в рамки атеросклеротического кардиосклероза. Причем, прослеженная за ряд лет, эта тенденция не уменьшалась.

И дело здесь не в диагностических ошибках. Несколько лет назад на уровне Всесо­юзного съезда терапевтов и Министерства здравоохранения было объявлено, что теперь, в эру антибиотиков, от пневмонии умирать больше не должны. Мы регулярно получали объ­емные статистические разработки, где показатели летальности были ранжированы по каждой области. Камчатка и Восточная Сибирь первыми отрапортовали своими годовыми отчетами, что у них от пневмоний больше не умирают. Москва и Ленинград несколько от­ставали, там лучше была патолого-анатомическая служба. Смерть от пневмонии стала рас­цениваться как ЧП. Она стала одним из очень удобных показателей качества работы тера­певтической службы. Чиновникам от медицины стало легко и удобно оценивать и сравни­вать города и веси. Врачей упрекали, распекали, наказывали за случаи смерти от воспале­ния легких. Но больные,особенно старые, иногда умирали. И врачи быстро нашли выход, стали заменять опасный и чреватый неприятностями диагноз другим. Атеросклеро­ти­чес­кий кардиосклероз оказался идеальным подменителем. Лет десять, наверное, продолжа­лось это очковтирательство, пока, наконец, было признано, что иногда от пневмонии может умереть и правильно леченный больной. Но от греха подальше, из осторожности, на всякий случай, уж если умер, пусть лучше будет выставлен другой диагноз.

Онкологическая служба страны рьяно следит за показателями своей летальности. В жаркую январскую страду сдачи годовых отчетов главный врач областного онкодиспан­се­ра тщательно трясет каждую историю умершего от рака, был ли верифицирован диагноз? Динамика показателей летальности должна быть положительной. И её делают положи­тель­­ной. Подчас за счет атеросклеротического кардиосклероза. Конечно, этот диагноз яв­ляется не единственной спасительной удобной нишей, про которую хорошо знают опыт­ные врачи и организаторы здравоохранения, но в их ряду атеросклеротическому кардио­скле­розу принадлежит почетное место. Умный анализ годовых отчетов – это романтика. Какие страсти, триумфы, трагедии. Как сказал поэт:

 

                                   Кто говорит, что цифры не слова,

                                   Что цифры сухи, немощны и немы.

                                   Они красноречивы, как поэмы

                                   И трепетны, как вешняя листва.

 

Но вернемся к прозе. В данном случае могло присоединиться еще одно обстоятель­ство. Мария Васильевна обратилась в поликлинику для оформления санаторно-курортной карты. Написать в ней «здорова» - нельзя, тогда не примут в санаторий и врач придумыва­ет диагноз, подходящий к профилю того санатория, в который больной может достать пу­тевку.

После этого более двух месяцев больная в поликлинику не обращалась.

 

1 октября.

Жалуется на периодические боли в области сердца, головные боли, шум в ушах.

Состояние удовлетворительное. Пульс 72 в минуту, удовлетво­ри­тельного наполнения. Сердце: тоны приглушены, второй тон на аор­те акцентуирован. АД 140/80. Дермографизм устойчивый, крас­ный. Живот мягкий безболезненный.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая ко­ронарная недостаточность. Неврастения.

Сделать ЭКГ.

 

На ЭКГ от 1 октября отмечены слабо отрицательные волны Т_3-5. Т₆ слабо положи­тельна. Других отклонений от нормы нет. В заключении написано «нерезкая ишемия бо­ковой стенки левого желудочка».

 

2 октября.

Жалуется на боли в области сердца, боль отдает в плечо. Пе­ре­бои в области сердца. На ЭКГ ишемия боковой стенки левого желу­дочка.

Объективно: состояние не вполне удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце – тоны приглушены, 2 тон на аорте акцентуирован. АД 140/80. В лег­ких везикулярное дыхание. Отеков нет.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая ко­ронарная недостаточность 2 степени. Ишемия боковой стенки левого желудочка, стенокардия.

 

Жалобы на боли в области сердца мы нередко вслед за больными трактуем как при­знак сердечного заболевания, хотя это далеко не всегда так. Еще рискованнее связывать эти боли со стенокардией, особенно если учесть, что в приведенных записях никакой ха­рактеристики болей не приведено.

Столь же рисковано делать заключение об ишемии миокарда на основе тех измене­ний в волнах Т, которые были отмечены. Очень хорошо сказал А.З Цфасман: «Болезней много, а зубец Т – один». Между тем, достаточно неосторожное заключение электрокар­диографиста «нерезкая ишемия», участковый врач упростил, отбросив для ясности слово «нерезкая», что сразу придало диагнозу желанную четкость и законченность.

Двухнедельный курс амбулаторного­ лечения не привел к улучшению состояния больной.

 

16 октября.

Консультация зав. терапевтическим отделением.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Смешанная сте­нокардия. Хроническая коронарная недостаточность 2 степени с ише­мией миокарда. Климакс. Выраженная неврастения.

 

Через три недели Мария Васильевна попала в терапевтическое отделение. Вот пер­вая запись лечащего врача.

 

            Жалобы на слабость, тяжесть в голове, к вечеру мелька­ние черных точек перед глазами, «дергается сердце».

В этом году стала беспокоить утомляемость, непостоянная го­ловная боль, шум в голове, «волны из головы после неожиданных звуков», удары в голову перед сном, искры из глаз, плохой сон. Про­сы­пается в час ночи и не может уснуть. Обратилась к участковому врачу, была сделана ЭКГ, больной сказали, что нужно срочно идти на больничный лист. Назначили папаверин, кокарбоксилазу, но-шпа в инъекциях. Во время лечения почувствовала, что сердце стало «как губка», стало «дергаться». Отмечено повышение АД (врачем скорой помощи). От проведенного лечения улучшения не почувствовала, на­оборот, стало хуже. Находится на больничном листе около месяца.

В прошлом хронический отит. Беременностей 3, роды 1, абор­тов 2. Менопауза 2 года.

Состояние удовлетворительное. Слух снижен. Дыхание 16 в ми­нуту. В легких без отклонений от нормы. Тоны сердца слегка при­глу­­шены, ритмичны. АД 130/80, 120/80. Пульс 72 в минуту, ритмич­ный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

 

Интересно, что в этом варианте анамнеза боли в области сердца совсем не звучат. Такую жалобу в разговоре с врачем больные обычно не забывают. Четкая связь появления отрицательного заключения по ЭКГ и болей в сердце. Дальше я привожу её «автоморби­гра­фию», написанную по моей просьбе.

Начало рукописи оказалось оторванным.

 

... замирания. Существенно я на это не реагировала. Между прочим, покалывания были и в правой части грудной клетки, симметр­и­ч­но.

3. приблизительно 70-71 г. Первая электрокардиограмма. Приз­нана не очень удовлетворительной. Что-то упоминалось о признаках аритмии и о понижении давления на одну из стенок (не помню кото­рую) правого желудочка.

Субъективные ощущения: учащенное сердцебиение – по ночам (периодами); часто не получалось глубокого вдоха. Пила кордиамин (впервые).

4. Болезни. Ангина, грип, наверное хронический ларингит – про­фессионально, или катар верхних дыхательных путей. Так как заня­тия (лекции) вести обязательно все равно надо – лечилась активно – много употребляла стрептоцида и внутрь и просто порошком на стен­ки горлышка.

5. 73-74 годы – тяжелые годы. Болезнь мамы, паралич, смерть – глубоко потрясли. Нервы были на пределе. Страшные сны. Стоило закрыть глаза – калейдоскопические картины ближайшего прошлого неслись с устрашающей быстротой и немыслимо было их остановить. Сон беспокойный, прерывистый, короткий. Были ночи вообще без сна. Боязнь остаться одной.

Многое из этого оставалось и до последнего времени (до бо­лез­ни – серьезной).

Были к тому же серьезные неприятности на работе. И нагрузка была очень большой.

6. По началу болезнь проявилась:

А. Нарастанием быстроты утомления. Уже утром после зарядки мне надо было обязательно отдохнуть, - полежать, и уже появились тени под глазами. Но упражнения, даже сложные, делала я легко, ни­что не вызывало одышки или сильного увеличения частоты пульса.

Задержку дыхания на вдохе и выдохе могла делать очень боль­шую. Дыхание вообще было редким. Казалось организму не нужен ки­слород.

Б. Появилась раздражительность

В. Катастрофически уходила куда-то память.

Г. Терялась сосредоточенность в работе.

Д. Не стала выносить шума, громкой музыки, неожиданный стук или другой звук заставлял вздрагивать и от ушей (или около ушей) возникали, исходили интенсивные звуковые волны – казалось бы совсем ни от чего.

Е. Шумы в голове, но они бывали и раньше.

Ж. В глазах появились черные точки.

З. Давление 140/90.

Врач считала все эти признаки естественными для моего воз­раста.

Для улучшения сна пыталась пить «сонапакс», «пипольфен», но мышечное расслабление при сне при этом было столь велико, что под утро внезапно просыпалась от «исчезновения дыхания».

И. Примерно в то же время появились аномалии в голове. Пе­ред сном, вернее, в момент засыпания, когда уже теряется контроль над сознанием, в лобовую часть поступают импульсы со стороны. Они не одинаковы в один вечер и не одинаковы в разные вечера и по силе и по характеру. В начале – были типа звуковых (волн) в послед­нее время – типа электрических (ударов). Всегда один сильный, дру­гой слабее. Сила их по дням была различна. (Мне казалось она тем больше, чем выше давление крови). Случалось даже, что от сильного «искры летели из глаз». У меня даже возникала мысль, что когда-ни­будь удар и будет инсультом. Импульсы продолжались до полного за­сыпания. В последнее время, т.к. я спала плохо, я их ждала как пред­вестников сна.

Ночью, когда случалось просыпаться, а это было всегда (1 час, 2, 3 – 4 – 5) эти звуки продолжались, но слабее и уже в затылочной части головы. С перерывами.

Когда принимала снотворное и засыпала быстро, ударов не бы­ло. Они очевидно, бывают каждую ночь, но при быстром засыпании просто они не успевают возникнуть и, возможно, они слабее по силе. То же бывает при дневном сне, но в моей практике дневной сон – яв­ле­ние исключительное. Импульсы имеют всегда ровный интервал.

О. Еще мое личное ощущение онко-плана. Мне казалось, у ме­ня очень медленное и слабое кровообращение. Поэтому и кислорода требуетсмя мало.Иногда утром тело абсолютно «dead body». Кровь «стоит» и не двинуть ни рукой, ни ногой. Правда, потягиванием легко можно было восстановить кровообращение. По ночам при случайном потягивании были какие-то странные болевые ощущения на чисто внеш­нем кожном покрове, будто движение крови.

П. Сильнее ощущалась недостаточность сердечной деятель­нос­­ти. Именно – при выходе на улицу, особенно вечером, как правило возникала частая «позевота», но её без «подкачки» ногой или кистью руки было не осуществить.

Биение сердца не ощущалось нигде. Пульс был четкий, но «ни­точный».

7. Отпуск. Электрокардиограмма – для курортной карты. Серд­це оказалось негодным. Карту не выдали.

Лечение: папаверин 3 раза в день, интеркордин по 2 таблетки 3 раза в день. После лечения таким образом в течение трех дней – бы­ло резкое ухудшение состояния. Утром (на четвертый день) совер­шен­но онемела (оцепенела) правая часть головы (между прочим это ушко хуже слышит и в этом глазу черные мурашки бегают), была силь­ная слабость. Лекарств больше не принимала. Лежала в постели две недели (был отпуск) затем выезжала за Волгу, на дачу, немного купалась, но состояние, чтобы было хорошим, не наступало. Я чув­ство­вала, что меня утомляло даже само пребывание на воздухе и очень сильно – солнце.

7. В начале октября новая электрокардиограмма и – больнич­ный. Диагноз: сердечная недостаточность, кардиосклероз, ишемия миокарда, неврастения.

Лечение – папаверин, уколы но-шпа, кокарбоксилаза, микстура (все ежедневно).

После первого же сеанса сердечко зашевелилось – я это счита­ла положительным. Но в дальнейшем работа сердца становилась все напряженнее, билось тяжело и неровно, нарастала слабость и, оче­вид­но, давление. После 8 сеансов лечения – давление 180, тяжесть в левой части головы, исчезающий пульс, дергающееся сердце и, вооб­ще, хуже не придумаешь.

Прием лекарств прекратила. Выходить из помещения не могла – ноги, руки были «ватные». И еще долго сердце не могло войти в нор­му. По моему ощущению – оно было подобно губке, которую очень неравномерно не всю, а отдельными местами сжимали и раз­жи­мали. Работал оно трудно, тяжело. Давление в последующем было 160 – 150. попытка принять ванну или вымыть голову значительно ухудшала состояние.

8. Через неделю после прекращения лечения – частная кон­суль­тация у кардиолога в Москве. Приблизительный диагноз: ослаб­ле­но (сильно) сердце, атеросклерзоз (головного мозга) рекоменда­ции: цетамифен, витамин В₁₅, оротат калия, апилак, кокарбоксилазу продолжать.

Апилак после четырех таблеток (два дня) вызвал новое серд­це­би­ение иного характера, чем раньше. Прием прекратила.

Оротат калия (его достали попозже), (всего одна таблетка) вы­звал такое мощное сокращение сердечной мышцы, что казалось «все­му конец».

Успокоить сердце удалось за день до больницы валидолом. Это была совершенно случайная находка.

 

Дальше была нарисована схема головы со стрелками и обозначениями:

 

Правая часть головы по утрам цепенеет (парализуется, - так бы­ло при приеме папаверина. Правое ушко слышит хуже. В правом глазу яркие черные мурашки.

Это левая часть головы тяжелеет очень при повышении давле­ния даже только до 150 левое ушко слышит лучше. В левом глазу только следы черных точек (очень слабые).

Есть ли тут закономерность? Или случайность?

 

В этом описании легко узнать все типичные проявления неврастении. Тут и выра­женная астенизация, как физическая, так и психическая, отмечаемая с самого утра и не проходящая даже в периоды отдыха, головные боли, видимо не очень интенсивные, нару­ше­ния восприятия со стороны различных периферических анализаторов: слухового, глаз­но­го, кожного. Весьма характерно усиление ряда ощущений в момент засыпания, когда ослабление корковой деятельности оказывается особенно значительным. Типичен и харак­тер нарушения сна: быстрое просыпание – в первой половине ночи, трудность повторного засыпания, страшные сны, их калейдоскопичность и быстрая сменяемость.

На этом фоне образуются различные фобии: страх инсульта, боязнь остановки или разрыва сердца, «мертвое тело», невозможность сделать вдох. Происходит формирование «ритуальных действий» - необходимость подкачки рукой или ногой для осуществления «позевоты».

Все эти ощущения больная тщательно анализирует. Она знакома с некоторыми тер­минами и вводит их в текст автоморбиграфии, стараясь передать не только свои ощуще­ния, но и свою концепцию их понимания. Сюда можно отнести «медленное и слабое кро­вообращение» и «недостаточность сердечной деятельности» и «ниточный» пульс. Пере­чис­ляя все свои ощущения, она располагает их в какую-то систему и задает вопрос: есть ли тут закономерность или это случайность?

Текст её записей воспроизведен совершенно точно, где-то с буквенных обозначе­ний она перешла на цифровые, номер 7 поставлен дважды, это все особенности её изложе­ния.

Анализ текста ясно показывает, что несмотря на обилие жалоб на сердечную дея­тельность, у нас нет оснований предполагать какое-либо органическое заболевание серд­ца. Мария Васильевна указывает, что физическая нагрузка никогда не вызывает ни одыш­ки, ни сердцебиения. Знаменательно, что почти нет указаний на боли в сердце. Какие-то покалывания в области  сердца и симметричные им, в правой половине грудной клетки, очевидно упоминались больной в начале текста, в той части, которая относилась к перио­ду до 49-летнего возраста. За последние четыре года никаких симптомов, напоминающих стенокардию, больная не приводит. Вычурность ощущений: сердце, подобное губке, реак­ция на некоторые медикаменты, в частности на одну таблетку оротата калия, «которая вызвала такое мощное сокращение сердечной мышцы, что казалось всему конец» тоже подтверждает невротический характер заболевания.

Если сопоставить тексты записей в амбулаторной карте с соответствующими разде­лами автоморбиграфии (пункт 7) можно понять, какой тяжелой ятрогенией оказалась для больной попытка получить санаторно-курортную карту. Вы помните, что 26 июля после осмотра участковым терапевтом она получила назначение на ЭКГ и пропала из поля зре­ния поликлиники на два с половиной месяца. Каким трагическим лаконизмом звучит этот эпизод в её трактовке: «Отпуск. Электрокардиограмма для курортной карты. Сердце ока­за­лось негодным. Карту не выдали».

1 октября больная вновь приходит в поликлинику и здесь впервые жалуется на боли в области сердца. Ей повторяют ЭКГ и (как рассказала мне сама Мария Васильевна) медсестра ЭКГ кабинета, посмотрев на ленту, сказала:  «У вас стало хуже». И в своих за­писях, в следующем пункте, который она снова обозначила цифрой 7, Мария Васильевна пишет: «В начале октября новая электрокардиограмма и – больничный».

Лечение не помогает. Она поехала к какому-то кардиологу в Москву, судя по набо­ру рекомендовавшихся им средств, сердечной недостаточности он у неё не нашел, и наз­на­чил ряд лекарств, которые не имели никакой ценности, кроме психотерапевтической. Но отрабатывая свои деньги, вместо того, чтобы успокоить больную, только закрепил ят­рогению. И она вернулась с подтверждением, что у неё «сильно ослаблено сердце».

Таким образом прослеживается целая цепь ятрогенных воздействий, которую нель­зя рассматривать иначе, чем цепь медицинских ошибок. Я выскажу избитую и совсем не оригинальную сентенцию: когда работаешь с больными, о них надо думать. Не только о ди­агнозах, не только о лечении, но просто о людях.

Здесь стоит упомянуть об еще одном обстоятельстве. вероятно следует признать порочной нашу практику выдавать больным на руки протоколы и заключения проводимых исследований. Получив заключение по электрокардиограмме они пугаются синусовой аритмии, отклонения электрической оси сердца, нарушений реполяризации и т. п. По сути дела, все эти заключения не предназначены для больных, оценить их специфичность, ниформативность, значимость они не могут, это полуфабрикаты, детали для построения диагноза, собрать и синтезировать который может только врач. Самостоятельные попытки проанализировать каждый анализ и каждое заключение редко ложится бальзамом на душу больного. Все мы немножко невротики. Когда человек садится за стол в предвкушении бифштекса, разбор всех деталей приготовления от забоя скота, освеживания туши, удаления внутренностей вряд ли может способствовать аппетиту. Так и на консультации больной должен получить от лечащего доктора его цельную концепцию о болезни, включающую все данные, а не кипу разрозненных заключений от десятков специалистов.

Даже определив у больной неврастению, врачи поставили этот диагноз в самый ко­нец, предпослав ему ряд тяжелых пугающих соматических диагнозов. Меня всегда удру­ча­ло то обстоятельство, что наша привычка к развернутым клиническим диагнозам плохо сочетается с принципом щажения психики больного. Насколько легче для больного вы­гля­дит диагноз «стенокардия», чем более правильный четырехэтажный «атеросклероз ко­ронарных артерий, хроническая коронарная недостаточность, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз».

Для неврастении весьма типично, что больные связывают основные проявления сво­ей болезни: астению, головные боли, бессонницу, различные сенестопатии с сомато­генными, а не с псхическими факторами. Но все же из её записок можно почуствовать вы­раженное влияние на неё инсульта у матери, её последующую смерть, уловить беглое упо­минание о трудностях на работе.

В этом отношении беседа с ней дала значительно больше. Когда мы начали разго­вор, она подсела к моему столу значительно ближе, чем это обычно делают больные. При разговоре она не сводила глаз с моего рта. Я задал какой-то вопрос, прикрыв рот рукой, она тут же переспросила. И тут я понял: она не слышит. За последние годы её слух стал снижаться быстрыми темпами, она не может преподавать. Это профнепригодность. На ра­боте нашли временный компромисс, почти целиком переключив на другие виды деятель­ности, но сам процесс перехода был очень болезненным, да и решение носит временный характер. Переспективы работы её очень тревожат.

 Несколько лет назад скончался муж. Эту неожиданную смерть она перенесла еще тяжелее, чем болезнь матери.

Два года назад у неё прекратились месячные. Приливы были сильными, сейчас зна­чительно ослабли, однако в сроки, которые должны соответствовать приходу месячных, она чувствует себя особенно плохо из-за усиления всех симптомов своего заболевания.

По-видимому, неврастения развилась (или обострилась) после смерти мужа, при прогрессирующей потере слуха. Климакс и смерть матери способствовали усилению нев­роза. Ятрогения оказалась последней каплей.

При обследовании в стационаре признаков гипертрофии левого желудочка обнару­жить не удалось. Глазное дно оказалось без изменений. На ЭКГ обнаружены слабо отри­ца­тельные зубцы Т в V_3-4. после физической нагрузки они стали слабо положительными. Изменений сегмента ST не было ни раньше, ни теперь. Эти изменения зубца Т, которые характеризуются стабильностью ( у нас была возможность сравнить ЭКГ за 2 месяца), от­сутствием связи между клиникой и ЭКГ, быстрым исчезновением отрицательных Т при физической нагрузке, часто встречаются и при неврастении и при климаксе. Они могут встречаться и без того, и без другого, просто как вариант нормы.

Здесь мы столкнулись с ситуацией, которая весьма часто является причиной диаг­ностических ошибок, как правило, влекущих за собой тяжелую ятрогению. Дело в том, что врач-электрокардиографист не может, не должен, строго говоря, не имеет права давать по одной-единственной ЭКГ такие заключения. Метод не обладает достаточной специ­фич­ностью, чтобы без учета клиники делать такие выводы на основании изменений зубца Т в одном или нескольких отведениях. Но уважающий себя врач ЭКГ кабинета часто не может удержаться от соблазна сделать «клиническое» заключение, а недостаточно знаю­щий ЭКГ участковый врач ждет этого диагноза именно от пленки и требует его формули­ровки именно от электрокардиографиста.

 В данном случае легко проследить, как от первоначального заключения электро­кар­диографиста «нерезкая ишемия», эта формулировка в упрощенном виде «ишемия мио­карда» перекочевала в клинический диагноз, постепенно обрастая уточнениями типа «хро­ническая коронарная недостаточность» и «стенокардия».

Проблема лечения здесь очень сложна. Прежде всего мы постарались убедить её в нормальной работе сердца и всей сердечно-сосудистой системы, снять страх перед оста­новкой или разрывом сердца. Повторные сеансы суггестивной терапп проводились на фо­не комбинации валерианы, седуксена и френолона. Для усиления эффекта хотелось про­вести курс гормональной терапии. Этот путь осложнялся тем, что один гинеколог нашел у больной фибромиому размером с 4-5 недельную беременность, а другой не нашел её. По­это­му эстрогены вводить не хотелось и мы использовали тестэнат, содержащий одни ан­дрогены. Состояние больной через месяц стало несколько лучше, но она продолжала жа­ло­ваться на плохой сон и частые просыпания. Знаительно улучшить сон удалось после на­значения эуноктина. Дальнейшее ведение Марии Васильевны было передано участковому терапевту. Больных неврастенией чаще всего они и ведут. В силу своей терапевтической специальности они чаще всего находят у больных какую-нибудь микросимптоматику со стороны внутренних органов и длительно и безуспешно лечат несуществующие «гастри­ты», «колиты», «стенокардии» и т.д., фиксируя внимание больных на состоянии этих орга­нов и отягощая неврастению ятрогенными наслоениями.

Для успешного лечения таких больных нужно много времени. Но участковый врач, ограниченный 10-минутными интервалами на одного больного, согласно министерским нормам, и живой очередью больных за дверью, не в состоянии уделить больному необхо­ди­мого часа и они расстаются взаимно неудовлетворенными. Да и знания некоторых тера­певтов в области диагностики и лечения неврозов нуждаются в пополнении.