Глава 10

 

 

 

 

            Сережа Виров 19 лет поступил в ЛОР-отделение городской больницы 23 февраля 1973 года

 

Направлен из поликлиники с диагнозом: абсцесс надгортанни­ка. Жалуется на боли в горле при глотании, осиплость голоса, затруд­ненное дыхание во время ходьбы, припухлость левой щеки.

Заболел остро три дня назад. Находился на больничном листе по поводу катара верхних дыхательных путей, принимал раствор хло­ристого кальция и кодтерпин. Лучше не становилось.

В прошлом ничем не болел, только два года назад была полип­эктомия носа справа.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чис­тые. Температура 36,4°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 80 в минуту, тоны сердца чистые, дыхание везику­ляр­ное. Безболезненная припухлость левой щеки. Гортань: гипере­мия и утолщение края надгортанника, здесь же на поверхности слизи­стой изъязвления, покрытые геморрагическими корочками.

Диагноз: язвенный ларингит.

На рентгенограммах придаточных полостей носа в двух проек­ци­ях обнаружено затемнение левой гаймеровой пазухи на всем про­тя­жении и правой – в нижних двух третях.

 

                                                Анализ крови

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.	Тромбоциты
41	2,0	1,0	62	10000	-	4	77	11	8	190 000

 

25 февраля.

Больной отмечает увеличение отечности области лица слева, охриплость голоса. Объективно: малоболезненная при пальпации при­пухлость области левой половины лица, отек кожи обоих век. Ане­мизация средних носовых ходов. Глотка: справа на задней дужке ге­моррагическая корка 0,5 х 1,0 см. Гортань: гиперемия слизистых верх­них отделов, умеренно отечная слизистая черпал и надгортанника. В крови анемия. Повторить анализ крови.

Осмотр окулиста: разлитая отечность кожи век и левой щеки. Кожа левой щеки гиперемирована. Конъюнктива век и склеры розово­го цвета. Глазное яблоко не изменено, на глазном дне изменений нет. Консультация стоматолога.

Осмотр терапевта: заболел две недели назад, когда появились боли при глотании, потом присоединилась охриплость голоса, носо­вые кровотечения. Три дня назад появилась нарастающая отечность в области левой половины лица. Температура нормальная. Состоя­ние средней тяжести. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы слева увеличены и болезненны. Пульс 80 в минуту, удовлетворитель­ного наполнения и напряжения. АД 140/90. Тоны сердца слегка при­глу­шены, ритмичны. В легких слева на фоне жесткого дыхания еди­нич­ные влажные хрипы в нижних отделах. Печень и селезенка не уве­личены. Нуждается в обследовании для исключения новообразова­ния, патологии крови.

Анализ мочи: удельный вес 1007, белок 0,9‰, лейкоциты 4-6, эритроциты выщелоченные 8-10 в поле зрения.

Анализ крови: Нв 37 ед., эритроцитов 2,5 миллиона, цветной по­казатель 0,7.

27 февраля.

Жалоб не предъявляет. Состояние средней тяжести. Увеличи­лась отечность левой половины лица, глазная щель слева закрылась. Отечность спустилась в подчелюстную область. Кожа лица напряже­на. Слизистая надгортанника менее гиперемирована и менее ин­филь­трирована. Пульс 80 в минуту, АД150/90.

Рентгенография черепа: деструктивных изменений не отмече­но. Рентгеноскопия грудной клетки: патологии не обнаружено.

Консультация стоматолога: флегмона крылонебного простран­ства не одонтогенного происхождения.

 

                             Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
27 февр.	36	1,4	1,2	68	14 200	1	5	78	12	4

 

Тромбоциты 200 000

Анизо- пойкилоцитоз ++

Токсическая зернисчтость нейтрофилов

 

В тот же день на машине был доставлен в стоматологическое отделение област­ной клинической больницы на консультацию.

 

Со сторны зубочелюстной системы патологии нет. Обратить внимание ЛОР-врача на наличие опухолевидного образования носо­глотки.

28 февраля.

Консультация профессора –оториноларинголога:

К ранее описанной картине присоединился отек правой глазни­цы. Слизистая оболочка носоглотки, глотки и гортани покрыта густым слизисто-кровянистым секретом. Небольшая отечность боковой стен­ки глотки в нижних отделах слева. Лифатические узлы шеи не паль­пи­руются. Имеющийся лимфостаз лица и шеи объяснить состоянием ЛОР-органов не представляется возможным.

Диагноз: правосторонний гиперпластичесмкий гайморит. Ане­мия. Рекомендованы дробная термометрия и консилиум в составе ге­матолога, инфекциониста и оториноларинголога.

1 марта.

 Состояние ухудшилось, тяжелое. Более выраженная слабость. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Больной анеми­чен, адинамичен. Припухлость лица увеличилась с переходом на пра­вую сторону. Отечность левой половины спустилась до ключицы. Тка­ни лица напряжены. Гиперемия кожи век слева. Слизистые носоглот­ки, глотки и гортани сухие с густым гнойным отделяемым. Утром была рвота с небольшим количеством геморрагических сгустков.

Консультация гематолога: диагноз не ясен, рекомендовано сде­лать рентгеноскопию средостения.

Консилиум в составе ларинголога, хирурга, инфекциониста: со­стояние крайне тяжелое, сознание ясное, на вопросы отвечает пра­вильно, жалуется на общую слабость, тошноту, небольшую боль в гор­ле слева при глотании, три раза была рвота желудочным содержи­мым. Пульс 92 в 1 минуту, ритмичный, АД130/80. Язык сухой, слегка обложен сероватым налетом. На верхушке сердца систолический шум. Складывается впечатление о флегмоне левой крылонебной ям­ки, сепсисе, анемии.

Выполнены повторные рентгенограммы черепа и грудной клет­ки – патологии не обнаружено.

Консультация стоматолога: складывается впечатление о сепси­се, однако одонтогенная причина его исключается.

Консультация зав. нейрохирургическим отделением: заболева­ние не связано с патологией головного мозга.

 

                                    Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал	Сег	Лим	Мон.
27 февр.	36	1,4	1,2	68	14 200	1	5	78	12	4

Анизоцитоз ++        Пойкилоцитоз +

Токсическая зернистость нейтрофилов

 

Билирубин крови 0,16,сулемовая проба 1,7 мл, С-реактивный белок ++++.

 

Анализ мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок	Лейкоциты	Эритроциты
1 марта	1008	0,9‰	На ¼ п/зр	Выщ. 10-15 в п/зр.

 

            В этот день больному перелито 225 мл цельной одногрупной крови за 55 минут. Переливание перенес хорошо. Но через несколько часов впервые за все время пребывания в больнице температура поднялась до 38,2º .

 

2 марта.

С утра температура 38,1º, пульс 100 в минуту, АД 150/90. Отеч­ность лица стала более выраженной, распространяется на правую по­­ловину лица м подчелюстную область до ключицы. Отечность ста­ла более плотной. Кожа в области левой щеки гиперемирована. Бо­лее выражена инфильтрация надгортанника. Появилась отечность правого грушевидного синуса.

Консультация зав. хирургическим отделением: септическое со­с­тояние. Ограниченного гнойного очага выявить не удается.

Консультация доцента кафедры хирургической стоматологии: произведена пункция крылонебной ямки, гноя не получено. Все ука­зы­вает на отсутствие одонтогенной причины заболевания.

Произведена пункция левой гаймеровой пазухи: содержимого не получено.

Клиническая картина не исключает возможности новообразова­ния (гипернефрома?) с возможностью метастазирования в черепно-мозговую зону.

 

Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Юн.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
2 марта	26	2,1	0,6	85	18 800	-	-	5	86	7	2

Анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +

Тромбоциты 190 000. Нормобласты 1: 100.

Встречаются моноцитоидные клетки с полиморфными ядрами

 

В этот день больному было проведено второе переливание одногрупной крови, 275 мл за 50 минут. Пульс 104 – 105 в минуту, АД 170/80 – 195/85, температура 38,0 – 37,7º.

 

3 марта.

Осмотр окулиста: диски зрительных нервов бледные. Сосуды сетчатки резко сужены, как артерии, так и вены. Очаговых изменений не отмечено.

 

Все эти данные я прочел в истории болезни 3 марта, когда приехал на консульта­цию к Сереже.

Он спал, когда мы вошли в палату. Я позвал его, он повернулся в постели и открыл правый глаз. Кожа была бледной, лицо резко отечно, левый глаз из-за отечности век оста­вался закрытым. На левой щеке было отчетливое пятно гиперемии без четких границ.

Он отвечал на вопросы разумно, но довольно вяло, с явной неохотой и каким-то тус­клым, скучным голосом. Складывалось впечатление, что он хочет спать и ждет, когда мы перестаним его теребить. Кожа в области отека была несколько напряженной, совер­шенно безболезненной, без заметного местного повышения температуры. Гиперемия конъ­юнктивы и склеры левого глаза была выражена довольно четко. На слизистой левой ноздри была видна геморрагическая корочка.

На туловище и конечностях отеков и геморрагий не было. Физикальное обследова­ние новых фактов не выявило.

Почти все внимание врачей, смотревших больного до меня, было сосредоточено на местных изменениях. Больного консультировали высококвалифицированные оторинола­рин­гологи, стоматологи, хирурги, нейрохирург – и никто не нашел «своего» заболевания. В тех областях медицины, где врачи были наиболее компетентны, они отвергали первич­ное заболевание и высказывали предположения о таких патологических процессах, в кото­рых они были менее сведущими.

Эта ситуация напоминает описанную Эдгаром ПО в рассказа «Двойное убийство на улице Морг». Свидетели слышали голос убийцы, но не видели его. «Что же до визгливого голоса, то удивительно не то, что мнения разошлись, а что итальянец, англичанин, испа­нец, голландец и француз – все характеризуют его как голос иностранца. Никто в интона­циях визгливого голоса не признал речи соотечественника. При этом каждый отсылает нас  не к нации, язык которой ему знаком, а как раз наоборот...»

Я начал с того, что разобраться в местной патологии мне, наименее квалифициро­ван­ному в этих вопросах, конечно, не удасться. Первичный местный процесс специалисты за столько дней, вероятно, уже расшифровали, отсутствие диагноза говорило скорее всего об отсутствии первичного местного процесса. Тогда все местные процессы должны были явиться результатом отражения или осложнением какого-то общего процесса.

Первая мысль была о сепсисе. Явно «септической» была кровь. Быстро нарастаю­щая анемия, прогрессирующий лейкоцитоз, анэозинофилия, выраженный нейтрофилез, резко ускоренная РОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. О «септической почке» сле­довало подумать в связи с протеинурией и микрогематурией. Судя по динамике обще­го состояния и картины крови заболевание прогрессирует, несмотря на то, что больной получает по 4 миллиона единиц пенициллина и по 1 г стрептомицина в сутки. Для острого сепсиса странным представляется отсутствие убедительных входных ворот, нормальная температура в первые шесть дней пребывания в стационаре, отсутствие ознбов, слишком резко ускоренная РОЭ уже при поступлении в больницу, отсутствие изменений со сторо­ны сердца и легких, печени и селезенки, очень низкий удельный вес мочи.

Может быть и не острый, а подострый, затяжной септический процесс. Подострый септический эндокардит с диффузным нефритом, который столь часто встречался в пер­вые послевоенные годы. Тогда понятны анемия, РОЭ, достигшая 85 мм в час, мочевой синдром: низкий удельный вес, протеинурия и микрогематурия. Может быть и отеки на лице связаны в какой-то степени с патологией почек.

Но для подострого септического эндокардита не типично полное отсутствие приз­на­ков поражения сердца, нет и ревматизма в анамнезе. Необычно сочетание нормальной температуры с гиперлейкоцитозом. Нет петехий на коже и слизистых, гепатолиенального синдрома, симптома «барабанных палочек», признаков тромбоэмболий. Отсутствие каж­до­го из этих симптомов можно допустить и понять, но все вместе взятое делало концеп­цию о затяжном сепсисе весьма натянутой.

Если сепсис, как основное заболевание, отвергался, то изменения в крови приобре­та­ли самодавлеющее значение. Может быть первичным было именно заболевание крови? Так появилась мысль о лейкозе. Молодой возраст, быстро прогрессирующая анамия, пов­торные носовые кровотечения, рвота с примесью крови, прогрессирующий рост количес­т­ва лейкоцитов, резко ускоренная РОЭ, наконец, появление в крови каких-то «моноцито­ид­ных» клеток, отсутствие лихорадки – все это очень напоминало острый лейкоз. Настора­жи­вало отсутствие убедительных бластных элементов в повторных анализах кро­ви, выра­женный нейтрофилез без сдвига влево, нормальное количество тромбоцитов. Отсутствие лимфоаденопатии и спленомегалии при острых лейкозах, в отличие от хронических, скорее подтверждает, чем опровергает этот диагноз, однако общий вид больного, чистая кожа без признаков геморрагического синдрома, какая-то осовелость плохо укладывались в представление о лейкозе.

И все-таки для того, чтобы полностью исключить возможность лейкоза, следовало сделать стернальную пункцию. или даже проще, показать мазки периферической крови опытному лаборанту-гематологу, а стернальную пункцию сделать в случае, если и тогда останутся подозрения в отношении лейкоза.

Однако предположение о лейкозе, которое хотелось скорее окончательно отверг­нуть, чем подтвердить, не объясняло мочевого синдрома, особенно низкого удельного ве­са. Предположение о почечной патологии, возникшее вначале в связи с мыслью о затяж­ном септическом эндокардите, объединить с концепцией острого лейкоза не удавалось, но впечатление о о хроническом заболевании почек оставалось. Внешний вид больного, низ­кий удельный вес мочи, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия заставляли думать о хроническом почечном заболевании. Это предположение могло объяснить анемию, уско­ренную РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, может быть, хотя бы отчасти, отек лица.

Однако не было убедительной гипертонии. Если расположить в ряд результаты всех измерений артериального давления, то получается следующая картина: 140/90, 150/90, 130/80, 150/80, 160/70, 170/80. Для 19-летнего мальчика многовато. И глазное дно пять дней назад было нормальным, а сегодня окулист отметил резкое сужение сосудов сет­чатки и бледность дисков зрительных нервов. Что изменилось за эту неделю? Вот уже двое суток у больного повышенная температура. Она поднялась после первой гемотранс­фузии, держалась на следующий день, на этом фоне 2 марта было произведено второе пе­реливание крови. Содержание белка в моче увеличилось с 0,9 до 2,1‰. Лихорадка, увели­чение протеинурии, спазм сосудов сетчатки – может быть это результат обострения хро­ни­ческого почечного процесса под влиянием двух довольно массивных переливаний кро­ви? Да и скорость переливания была не самой щадящей. И эта вялость, осовелость – приз­на­ки быстро прогрессируюшей уремии?

Но если думать об уремии, то в терминальной её фазе для картины крови характер­ны: анемия со сравнительно высоким цветным показателем, резко ускоренная РОЭ, изме­нения формы эритроцитов в виде анизо- и пойкилоцитоза, нередкое появление в крови нормобластов. Иначе говоря, типичны все изменения в картине крови у больного, за ис­клю­чением непонятных «моноцитоидных» клеток.        

Что же могло послужить причиной развития уремии? Может быть это хронический диффузный гломерулонефрит без гипертонии? Посколько в анамнезе данных о ранее пе­ре­­несенном остром нефрите не было, можно было предположить так называемую первич­но-хроническую форму. Но степень лейкоцитурии – лейкоциты в осадке на четверть поля зрения – склоняла в сторону пиелонефрита. Но и в этом отношении ничего подозритель­но­го в анамнезе не было.

С учетом возраста больного, ему всего 19 лет, нельзя было исключить и врожден­ной патологии почек, например поликистоза с присоединением пиелонефрита.

Чем больше я думал над этим уремическим фоном, тем больше он выступал на пе­редний план, превращаясь из фонового заболевания в основное.

Но что же привело больного в ЛОР-отделение? Односторонний местный отек, ко­то­рый быстро увеличился и распространился на вторую половину лица и гиперемия в об­ласти левой щеки, гиперемия, отечность и геморрагические явления на слизистых гортани и глотки. Мелкие кровоизлияния в ЛОР-органах, как результат капиллярных кровотече­ний, довольно типичны для уремии. К ним следует присоединить и носовые кровотечения и, вероятно, рвоту сгустками крови, может быть в результате затекания крови из носоглот­ки в желудок.

Может быть и отек лица следует объяснять обострением хронического нефрита? Правда, при развити уремии отеки обычно сходят, больные «высыхают», но такая динами­ка бывает не всегда, сочетания уремии и отеков встречаются не так редко. С этих позиций труднее объяснить асимметрию отечности на лице и гиперемию левой щеки. По-видимо­му, здесь все же есть какой-то местный воспалительный процесс. Но развившись на фоне хронического пиелонефрита в стадии хронической почечной недостаточности, он мог из­менить свою типичную клиническую картину: потерять температурную реакцию и приоб­рести необычную выраженность и распространеность местного отека. Для хронической почечной недостаточности вообще характерна гипотермия и бестемпературное течение различных местных и общих инфекций. Если представить, что склонность к гидрофиль­ности тканей у больного еще оставалась, то и развитие отека под влиянием сравнительно малой инфекции могло настолько изменить привычную клиническую картину, что поста­ви­ло в тупик и ларингологов, и стоматологов, и хирургов. Недаром каждый из них упорно исключал «свое» заболевание.

Я попросил проверить уровень остаточного азота и взял с собой мазки перифери­чес­кой крови больного. Попросил начать комплексную терапию уремии и резко снизить дозы антибиотиков, при почечной недостаточности вводимые дозы могли оказать токси­чес­кий эффект.

 Остаточный азот оказался равным 228 мг%. Лаборант-гематолог после просмотра мазков периферической крови исключила возможность лейкоза. Диагноз был сформули­ро­­ван так: хронический нефрит (возможно врожденная аномалия почек с пиелонефритом). Абсолютная почечная недостаточность.

Сводные таблицы анализов мочи и крови приведены ниже.

 

                                                           Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок в ‰	Лейкоциты         в п/зр	Эритр выщ.	Эритр. свеж.	Цилиндры гиал.  зерн.
26 февр.	1007	0,9	4-5	8-10	-	-         -
1 марта	1008	0,9	¼	10-15	-	-         -
2 марта	1009	2,1	¼	10-15	-	-       1-2
3 марта	1008	3,0	½	На ¼	-	-       1-2
6 марта	1010	2,4	¼	18-20	10-18	ед.     0-2
7 марта	1009	1,35	½	15-18	20-25	ед.       -
10 марта	1009	1,05	¼	2-5	-	ед.     0-1
15 марта	1008	1.2	¼	3-8	25-30	-          -
22 марта	1012	1,5	60-70	8-12	5-8	0-1     1-2

 

                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Юн.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
24 февр.	41	2,0	1.0	62	10000	-	-	4	77	11	8
26 февр.	37	2,5	0,7
27 февр.	36	1,4	1,2	68	14200	1		5	78	12	4
1 марта	34	1,88	0,9	66	19400	-	-	6	80	9	5
2 марта	26	2,1	0,6	85	18800	-	-	5	86	7	2
3 марта	30	2,2	0,6	65	21200	-	-	4	80	10	6
5 марта	22	1,64	0.7	70	21400	-	-	8	81	9	2
9 марта	19	1,32	0,7	76	18600	1	-	6	85	6	2
13 марта	17	1,07	0,8	67	10000	-	-	12	74	5	9
21 марта	14	1,45	0,5	86	17900	-	-	11	84	4	1

 

 

22 марта Сережа скончался.

Он умирал долго и медленно, почти до последнего дня сохранив сознание.

Всегда тяжело вести таких больных, но еще мучительнее вести их в общих палатах. По моему глубокому убеждению, для них в каждом отделении должны быть отдельные па­латы. Мы часто собираем наиболее тяжелых больных в «изоляторы» - маленькие пала­ты на две, три или четыре койки. И страшно представить себе, что переживают эти тяже­лые больные, глядя на смерти соседей. Одна больная сказала мне на обходе: «Ведь при мне отсюда уже восьмерых вынесли».

В терапевтических отделениях редко бывают одноместные палаты, в них сложнее обеспечить постоянное наблюение, это требует дополнительного труда и сестер и нянь.

Мы мало знакомим студентов с особенностями психологии контактов с умирающи­ми больными. Это сложная и малоразработанная проблема. Чем тяжелее и бенадёжнее со­стояние больного, тем больше от него приходится скрывать истину, обманывать и успока­ивать, утешать и поддерживать надежду. Психотерапия умирания – это звучит необычно, но как это нужно. Как важно найти этот слабый луч надежды в темном царстве мрака и отчаяния. Каждая встреча с обреченным больным стоит врачу большого напряжения, тре­бу­ет индивидуальной психологической подготовки. Можно обмануть любого больного, всегда найти то, что надо высветить, выдвинуть на передний план, постараться убрать в тень, отодвинуть нежелательное, но как все это делать в общей палате, при других боль­ных? Ведь он умрет, а я завтра снова войду в ту же палату к его соседям. Какими глазами смотреть на них, какие слова находить для разговора с ними, как заставить их верить мне, когда они видели, как накануне я лгал умирающему? Нет, нельзя, чтобы больной умирал на глазах у других больных.

Патологоанатомический диагноз: хронический нефрит, вторичные нефоцирроз, уре­мия азотемическая.

Мно не удалось приехать на секцию. Патологоанатом подошел к делу формально, основной диагноз и причина смерти ему были понятны, а причины пиурии и местного про­цесса в носоглотке так и остались невыясненными.