Глава 8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

Шихова, 26-летняя в прошлом совершенно здоровая женщина, воспитательница детского сада, заболела остро 8 марта. После праздничного обеда с вином у неё появились боли в животе схваткообразного характера. Диспептических явлений не было, стул оста­вал­ся нормальным, температура не повысилась. Боли продолжались в течение недели, по­степенно уменьшаясь.

Через неделю появилось кровомазание, оно продолжалось одни сутки. Когда через 4 суток оно повторилось, больная обратилась к гинекологу. Посколько до этого была двух­месячная задежка месячных, гинеколог направил её в стационар «для сохранения бе­ре­менности». В стационаре гинекологи отказались от этого предположения, предложили сделать выскабливание, потом передумали и 31 марта выписали её домой. Она вышла на работу, выделений больше не было, боли не беспокоили, сохранялись легкое недомогание и небольшая слабость.

Примерно через две недели, 12 апреля появились сильные боли в левой половине грудной клетки, сопровождавшиеся небольшим кашлем. Мокроты при кашле не было, температуру не измеряла. Врачи расценили боли, как межреберную невралгию. Лечилась амбулаторно, через три дня боли слева стихли, но появились столь же резкие справа. Ды­хание из-за болей было затруднено, немного покашливала, температура оставалась нор­мальной.

18 апреля появились боли в правой голени, нога отекла, температура повысилась до 38°. Была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «тромбофлебит пра­вой голени». Был назначен постельный режим, возвышенное положение конечности, ком­прессы, пенициллин, стрептомицин, пирамидон. Боли и отечность голени сохранялись.

26 апреля вновь появились резкие боли в правой половине грудной клетки, усили­ва­ющиеся при дыхании. Еще через неделю возникли сильные боли в левой голени, нога отекла. 4 мая присоединились боли в левом предплечье, от кисти к локтевому сгибу поя­ви­лась красная болезненная полоса. Стойко держалась лихорадка до 39°, периодически с суточными колебаниями до 1,5°. Хирурги решили, что у больной мигрирующий флебит и септикопиемия, скорее всего генитального происхождения.

Через два дня приглашенный консультант-гинеколог сформулировал диагноз, как «тромбоэмболическую болезнь». О септическом характере заболевания и о связи его с ге­ниталиями он ничего не записал, хотя хирурги приглашали его скорее всего именно для этого. Гинеколог отменил пенициллин и стрептомицин, как явно неэффективные, назна­чил  другие антибиотики, нистатин, сульфаниламиды, антисептический раствор и витамин В₁₂.

Состояние больной не улучшилось, в течение месяца она продолжала получать раз­личные антибиотики, непрямые антикоагулянты, периодически бутадион. Температура ос­тавалась гектической.

12 июня состояние резко ухудшилось, появились сильные боли в правой половине грудной клетки, кашель и кровохаркание. Был диагностирован инфаркт правго легкого, постинфарктная пневмония. Через три дня консилиум в составе хирурга, терапевта и гине­колога решил, что у больной имеется «септикопиемия с тромбоэмболическими осложне­ниями, опухоль левых придатков матки, двусторонний параметрит».

20 июня после переливания крови у больной развилось обморочное состояние, па­дение артериального давления. Врачи расценили это состояние, как анафилактическую ре­акцию.

В последующие дни состояние продолжало ухудшаться, нарастали одышка, тахи­кар­дия, озноб. Появились физикальные признаки выпота в правую плевральную полость. При пункции удалено 600 мл геморрагической жидкости ( реакция Ривольта положитель­на, белок 4,95‰ ).

С мая в крови отмечался лейкоцитоз 16 - 20 – 25 тысяч. Теперь лейкоцитоз увели­чился до 42 тысяч.

26 июня, на другой день после плевральной пункции больная была переведена в те­рапевтическое отделение.

 

Жалобы на слабость,одышку, небольшой кашель с отделением прозрачной мокроты, пониженный аппетит, боли во рту, ознобы с подъ­емами температуры, потливость, тошноту, рвоту, схваткообраз­ные боли в животе с урчанием, позывами на низ и жидкий стул. Желу­дочно-кишечные нарушения появились один-два дня назад.

Состояние тяжелое. Положение в постели пассивное, лежит на спине. Истощена. Кожа бледная. Лимфоузлы не увеличены. Никаких следов перенесенных флебитов не осталось. Отеков нет.

Пульс 126 в минуту мягкий, ритмичный. АД 110/60. Границы сердца не изменены, тоны четкие, шумов нет.

Частота дыхания 32-36 в минуту. Справа сзади ниже угла ло­пат­ки значительное укорочение перкуторного звука, ниже переходя­щее в тупость. Слева сзади в нижнем отделе перкуторный звук тоже укорочен. Справа сзади ослабленное дыхание, по боковой и перед­ней поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание и крепитиру­ющие хрипы. Слева спереди в нижнем отделе мелкопузырчатые хри­пы, сзади дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, от угла лопатки и ниже мелкопузырчатые хрипы.

Язык и слизистые рта чистые. На углах рта трещины. Язык чуть суховат, сосочки не сглажены. Глотание свободное. Живот умеренно вздут, чувствителен при пальпации в подложечной области. Печень несколько плотновата, край её на 2 см ниже реберной дуги. Селезен­ка не пальпируется. Определяется болезненность в паховых облас­тях, больше слева, здесь же пальпируется опухолевидное образова­ние величиной с куриное яйцо, пальпация его болезненна.

Диагноз: сепсис с тромбоэмболическими явлениями.

Заключение гинеколога: двустороннее воспаление придатков матки и левосторонний параметрит. Может быть прервавшаяся труб­ная беременность.

 

Больной назначаются большие дозы антибиотиков, непрямые антикоагулянты, преднизолон по 30 мг в сутки. Температура остается гектической, неправильного типа с подъемами до 39,7° и снижениями до нормы. Ежедневно повторяются ознобы. Резкая та­хи­кардия до 140-160 в минуту, гипотония до 90/50.

 

                                                           Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
27 июня	8,0	3,5	0,68	27	71600	-	18	75	6	1

 

Выявлена токсическая зернистость нейтрофилов.

 

                                                           Анализ мочи

 

Дата	Уд.  вес	Белок	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры
27   июня	1017	0,33‰	5 - 7	5-8 выщел.	Гиал.  1-2 Зерн.  2-3

 

Состояние больной постепенно ухудшается. 28 июня отмечены отеки на пояснице и асцит. Язык становится ярко красным, боли во рту мешают есть и разговаривать. Ниж­ний край печени пальпируется на 3-4 см ниже реберной дуги. Стул жидковатый 2-3 раза в сутки. Диагностированы симптоматические глоссит и стоматит, не исключается кандидо­микоз.

30 июня отмечена болезненность при пальпации левого подреберья. Хирург пред­по­лагает тромбоэмболию мезентериальных вен, гинеколог диагностирует тромбофлебит тазовых вен, терапевты высказывают мнение о тромбозе печеночных или воротной вены.

Выраженная тахикардия держится. Тоны сердца становятся приглушенными, начи­нает отмечаться систолический шум над всеми клапанами. Периодически, чаще, чем пос­ле приемов пищи, появляется тягостное ощущение распирания в животе, при этом на глаз видно резкое вздутие живота, больная мечется в постели. Через несколько часов после очистительной клизмы, а иногда только после введения наркотиков боли и ощущения рас­пирания уменьшаются.

5 июля отеки с поясницы распространяются на боковые поверхности туловища. Ас­цит остается небольшим, метеоризм выражен значительно. Вне приступов распирания пальпация живота совершенно безболезненна. Из-за этих приступов больная боится есть. Во время приступов она жалуется не на боли, а на мучительное ощущение распирания, при этом резко затрудняется дыхание, наступает одышка, больная ведет себя очень беспо­койно. Приступы продолжаются по 15-20 минут, редко дольше. При этом резко повыша­ет­ся температура, артериальное давление снижается настолько низко, что приходится вводить мезотон. Эти приступы учащаются, они появляются почти ежедневно, иногда по 2-3 раза за сутки. Больная со страхом ждет очередного приступа. Лихорадка с ознобами продолжается, по ночам обильный пот, за ночь меняет по три сорочки. Из крови высеян гемолитический стрептококк, нечувствительный ни к каким антибиотикам.

                                              

 

                                                           Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Юн.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
3 июля	8,0	З,34	0,7	35	20900	2	1	10	75	10	2
6 июля	8,2	3,24	0,8	48	38400	-	2	20	57	13	8
12 июля	7,0	3,28	0,7	38	43400	1	-	14	67	16	2
19 июля	8,4	3,08	0,8	3	38600	-	-	14	69	14	3

 

Несколько раз отмечалась токсическая зернистость нейтрофилов.

Общий белок плазмы 6,3 г%, альбумины 58%, А/Г коэффициент 1,5, остаточный азот 45 мг%.

 

                                                           Анализы мочи

 

Дата	Уд. вес	Белок	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры
12 июля	1027	0,66 ‰	На ¼ п/зр	нет	гиал. ед. зерн. ед.
16 июля		0,099‰	На ¼ п/зр	25-35 свеж.	нет
22 июля		1,99‰	На 2/3 п/зр	2- 4 свеж.	нет

 

19 июля состояние еще больше ухудшилось. Приступы стали чаще. Лицо заостри­лось. Появилась легкая иктеричность склер. На коже левой половины живота и под пра­вой грудью появились мелкие точечные кровоизлияния. АД 70/30. Прогрессирует олиг­урия. Стул остается жидким. На следующий день точечные кровоизлияния распространи­лись на правую половину живота. Язык отечен.

Приступы становятся все более частыми и длительными. Наркотики почти не по­мо­гают. Коллапсы во время приступов становятся все более выраженными. Последние двое суток приступы вздутия живота были почти непрерывными и 26 июля наступила смерть.

После длительного обсуждения клинический диагноз был сформулирован так: «Сепсис неясного происхождения (возможно генитальный), осложненный тромбоэмболи­ями в системах ле­гочной артерии, вен конечностей, мезентериальных и печеночных вен; нефрит, кандидомикоз».

Патологоанатомический диагноз: рак головки поджелудочной железы небольших размеров со множественными метастазами в перипортальные лимфатические железы, пе­чень. Эндометрит. Сепсис. Тромбоз правой маточной вены. Правосторонний плеврит. Ле­восторонний пиелит. Цистит.

Весьма примечательно, что при вскрытии макроскопически хорошо были видны ме­тастазы. Первичную локализацию рака удалось обнаружить только после гистологичес­кого исследования.

Это наблюдение, относящееся к 1973 году поучительно во многих отношениях. Сам по себе факт тромбозов и множественных тромбоэмболий в клинике рака поджелу­доч­ной железы наблюдается весьма часто (10 – 17%). Существует мнение, что множе­ствен­ные тромбозы значительно чаще развиваются при раках хвоста и тела поджелудоч­ной железы, в отличие от раков головки её. Однако разница, приводимая рядом авторов не всегда статистически достоверна.

Применительно к нашему наблюдению очень интересным представляется факт об­ратного развития тромбофлебитов. Клиническая картина их была описана врачами весьма убедительно и тем не менее, к моменту её перевода в терапевтическое отделение никаких клинических проявлений тромбофлебитов конечностей не осталось. Своеобразной особен­ностью наблюдения явился и тот факт, что рак головки поджелудочной железы дебютиро­вал множественными тромбофлебитами и тромбоэмболиями мелких ветвей легочной ар­те­рии, которые не наблюдались в последний месяц течения болезни.

Наиболее необычными представлялись четко очерченные кратковременные прис­ту­пы мучительного распирания живота, сопровождавшиеся выраженным беспокойством, высокой лихорадкой и коллаптоидными состояниями, которые чаще всего возникали пос­ле еды. Эти приступы не были похожи на серотониновые кризы, развивающиеся при кар­ци­ноидном синдроме. Их причина осталось не ясной и после секции.

Обращал внимание и выраженный гиперлейкоцитоз, доходивший до 71 тысячи лей­коцитов, который сопровождался нейтрофилезом с весьма умеренным сдвигом влево. Столь малые изменения лейкоцитарной формулы не позволяют говорить о типичной лей­ке­моидной реакции. Это значительное усиление лейкоцитоза находилось в резком кон­трас­те со слабой выраженностью других признаков раздражения костного мозга.

Необычным для рака поджелудочной железы были пол и возраст больной. Если бы ей было не 26, а 66 лет, мысль о раке вероятно появилась бы. К сожалению, это не измени­ло бы судьбы больной.

 Ряд симптомов, отмеченных у нашей больной: вздутие живота, склонность к поно­сам, гипотония с коллаптоидными состояниями, петехиальная сыпь на коже живота встре­чаются в клинике заболеваний поджелудочной железы, чаще всего при тяжелых формах острого панкреатита. Можно предположить, что несмотря на микроскопические размеры первичной опухоли, деструктивные процессы в ткане железы и соответствующие разнооб­разные нарушения её функций, были в какой-то степени аналогичны тем, что развиваются при панкреонекрозах. По сути дела вся клиническая картина обусловливалась этими нару­шениями функций поджелудочной железы. Ничтожная величина опухоли полностью сни­мала возможность проявления той локальной, компрессионной симптоматики, которая наиболее четко определяет обычную клиническую картину рака головки поджелудочной железы.

Я приезжал к ней на консультации два раза, мысль упорно отталкивалась от диаг­но­за «сепсис», но придумать удовлетворительной альтернативы ему я так и не смог. У меня тогда просто не хватило для этого ни знаний, ни опыта.