Глава 2

 

 

 

 

            К этой 30-летней женщине, лежавшей  в гинекологическом отделении, меня приг­ла­сили для решения вопроса об операции. На фоне септического состояния у неё появи­лись признаки непроходимости кишечника.

            История заболевания, которую доложил лечащий врач, была длинной и путанной. Позднее я собрал все истории болезни и теперь могу изложить полную картину по доку­мен­тальным данным.

            Галина Ивановна Агатова поступила в гинекологическое отделение крупной город­ской больницы  3 октября 1964 года с жалобами на общее недомогание, головную боль, кро­вянистые выделения из половой щели. 5 дней назад был произведен медицинский аборт, повышенную температуру перед этим больная от врачей скрыла.

 

Состояние удовлетворительное. Пульс 90 в минуту. Живот мяг­кий, безболезненный. При гинекологическом исследовании: мажущи­еся кровянистые выделения.

Диагноз: остатки плодного яйца после медаборта??

Послеабортный метроэндометрит.

6 октября.

Жалобы на боли внизу живота. По вечерам температура 38,8 – 39,2°. Общее самочувствие удовлетворительное. Пульс 68 в минуту,  (температура в момент осмотра 37,0°). Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем отделе. Выделения сукровичные, скудные.

 

            Больная с первого дня получает пенициллин и стрептомицин. Температура носит гектический характер. Приглашается на консультацию терапевт. Он отмечает бледность кожных покровов, небольшую болезненность в правом подреберьи. Печень и селезенка не прощупываются. К этому дню в истории имеются два анализа крови.

 

           

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
5  окт.	68	3,53	0,97	10	5900	4	8	48	38	2
7 окт.	68	3,78	0,89	5	4050	3	8	53	31	5

           

         Терапевт не записывает своего диагноза,но по оставленным назначениям можно понять, о чем он думает. Он назначает кровь на реакцию Видаля, мочу и кровь на тифо-па­ратифозную группу.

            В последующие дни температура остается гектической, пульс 84-90 в минуту. Сла­бость, неопределенные боли по всему животу, тошнота, изредко рвота. Состояние расце­ни­вается врачами, как удовлетворительное. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Иногда умеренное вздутие живота, склон­ность к запорам, однажды жидкий стул.

            Диагноз остается неясным, к больной приглашают различных консультантов. Хи­рург записывает сакроментальное «хир. заб. нет», невропатолог: «данных за органическое поражение ЦНС нет».

 

13 октября.

Осмотр инфекциониста.

Больна с 10 сентября: резкий кашель, боли в груди. Лечилась по поводу правосторонней пневмонии. Скрыв от врачей температуру, перенесла медицинский аборт. С тех пор температура все время по­вы­шена.

В настоящее время жалобы на сухой кашель, слабость, боли в животе, головную боль, плохой аппетит.

Состояние тяжелое. Кожа бледная, на передней поверхности груди элементы, похожие на розеолезные. Одышка до 42 в минуту. Пульс 120 в минуту. Тоны сердца приглушены. Язык суховат, обло­жен сероватым налетом. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в подреберьях. Печень на три поперечных пальца выступает из-под правой реберной дуги, край её мягкий, болезненный. Селезенка у края реберной дуги, чуть болезненная.

Для уточнения диагноза кровь на гемокультуру, билирубин, сте­рильность, мочу на уробилин. ЭКГ, рентгенографию легких, реак­цию Пирке, консультацию фтизиатра.

Диагноз: Брюшной тиф?

                 Инфекционный миокардит.

                 Токсический гепатит.

 

На следующий день сделана рентгеноскопия грудной клетки: отклонений от нормы не обнаружено. Реакция Видаля 1:200. результаты бактериологических исследований от­ри­цательны. Уробилин в моче не обнаружен, билирубин в крови в пределах нормы.

 

15 октября.

Заключение терапевта.

Длительность течения заболевания, жалобы на головную боль, гектическая температура, отставание пульса,обложенность языка, уве­личение печени и селезенки, болезненность кишечника при паль­пации заставляют думать о брюшном тифе.

Одышка 60 в минуту, кашель с гнойной мокротой заставляют предположить, что заболевание осложнилось бронхопневмонией.

 

            В тот же день, на 12 сутки пребывания в гинекологическом отделении больная бы­ла переведена в инфекционную больницу.

            Посмотрим эту историю болезни.

 

15 октября.

Состояние средней тяжести. На коже передней брюшной стен­ки элементы, подозрительные на розеолы. В легких жестковатое ды­хание. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Язык обложен серым налетом, по краям чистый. Живот мягкий, без­бо­лезненный. Печень на два пальца из-под реберной дуги, селезенка – на 1 палец, болезненная. Стул и мочеиспускание в норме.

Брюш­ной тиф. Исключить туберкулез легких. Инфекционный миокардит.

17 октября.

Состояние тяжелое. Беспокоят одышка, кашель с мокротой, от­сутствие аппетита, бессонница, головная боль. Больная заторможе­на, с трудом вступает в контакт с врачем. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 80 в минуту (температура 38,3°), ритмичный, удовлет­ворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. В легких влажные хрипы. Живот уме­ренно вздут, при пальпации слегка болезненный. Стула не было, газы ночью отходили самостоятельно. Диурез нормальный. Печень выступает на один поперечный палец, селезенка на 1,5 см.

 

            Больную осмотрел фтизиатр и порекомендовал «назначить стрептоми­цин с профилактической целью».

 

18 октября. 16.30.

Больной внезапно стало плохо. Одышка резко усилилась, боль­­ная побледнела. Пульс 120 в минуту, АД 150/100. в легких жест­кое дыхание. Язык сухой. Живот слегка вздут. Печень у края ребер­ной дуги, селезенку пальпировать не удается. Днем больная не мочи­лась. Срочно дан кислород. Вскоре больной стало очень плохо, поте­ря­ла сознание. Произведено искусственное дыхание, введен эфед­рин. Больная пришла в себя. Сделан строфантин с глюкозой. Состоя­ние несколько улучшилось, но одышка и тахикардия держатся. АД 120/85.

 

            Все эти дни лихорадка продолжалась: по утрам температура 36,9 -37,2°, по вечерам 38,5 – 39,2°.

            Давайте оторвемся от истории болезни и подумаем, насколько вероятен был диаг­ноз брюшного тифа в то время. При этом будем помнить, что брюшной тиф стал чаще про­текать атипично, с острым началом, стертой симптоматикой, укороченным течением, менее выраженными явлениями интоксикации.

            О начале заболевания у нас нет никаких сведений. Только в записи инфекциониста упоминается о начале заболевания с 10 сентября, то есть 38 дней назад: острое начало, рез­­кий кашель и боли в груди. Нет, к сожалению, и эпиданамнеза. Ждать его от гинеколо­га, вероятно, не реально, но терапевт, и тем более инфекционист, не должны были упус­тить столь важный раздел опроса.

Увеличение печени и селезенки очень типично для брюшного тифа. 12 октября они не были увеличены, на следуюший день «печень выступает на 3 поперечных пальца». Ди­на­мика слишком значительная. Даже если предположить, что до 13 октября её не прощу­пы­вали, сама степень увеличения, достигшая «четырех поперечных пальцев» для брюш­но­го тифа выглядит несколько чрезмерной.

            Важным диагностическим критерием являются розеолы, но очень необычен срок их появления. Обычно они возникают на 8-11 дни болезни, очень редко раньше – на 5-6 день. Иногда они бывают поздними, в конце второй, начале третьей недели, но на 32 день их можно видеть только в случаях рецидива брюшного тифа.

            Для того, чтобы диагностировать рецидив, нужен какой-то период апирексии или заметного снижения температуры и новый подъем с нарастанием всей симптоматики. Этих явлений у больной не было.

            Очень необычно для разгара  брюшного тифа отсутствие эозинопении, здесь можно было ожидать и полное исчезновение эозинофилов из периферической крови. Нет и ней­тро­филеза, который чаще отмечается.

            Может быть появилось какое-то осложнение брюшного тифа?

Пневмония? При брюшном тифе она чаще бывает мелкоочаговой. На это можно спи­сать отсутствие типичных перкуторных и аускультативных данных. Такую пневмонию можно не заметить и при рентгеноскопии. Но одышка с чслом дыханий до 42-60 (!) в ми­ну­ту – это уже не для мелкоочаговой пневмонии.Такая одышка вообще ни на что не похо­жа! И почему не реагирует кровь? Ни лейкоцитоза, ни нейтрофилеза, ни ускорения РОЭ.

Нет данных за кишечное кровотечение, нет сосудистой недостаточности, дегтеоб­разного кала, анемии. Живот спокойный. Ничего не заставляет думать о перфоративном перитоните.

Если добавить, что неоднократные бактериологические и серологические исследо­вания тоже не подтвердили диагноз брюшного тифа и что терапия левомицетином замет­но не сказалась на течении заболевания, то предположение о брюшном тифе не выглядит убедительным.

Однако вернемся к истории болезни. На следующий день после описанного присту­па, к ней пригласили консультанта-инфекциониста из клиники. Вот его заключение:

 

В настоящее время полностью отвергнуть диагноз брюшного тифа нельзя. Учитывая приступ болей в области сердца с потерей со­знания и жалобы на боли в области сердца с отдачей в левую руку и лопатку, приглушенность тонов сердца, учащение пульса и отсут­ствие объективных данных за брюшной тиф, можно высказать пред­по­ложение о септическом эндокардите. Рекомендую лечение левоми­цетином пока продолжить. Консультация терапевта.

 

            Самое ценное в консультации инфекциониста, естественно, его мнение о брюшном тифе. Но это мнение весьма уклончивое. С одной стороны, полностью отвергнуть этот ди­агноз нельзя и лечение левомицетином надо продолжать, с другой стороны, объективных данных за брюшной тиф нет и можно думать о  септическом эндокардите.

Из этой записи можно сделать один вывод: диагноз брюшного тифа показался кон­сультанту весьма сомнительным. Его мысль о септическом эндокардите нуждается в спе­ци­альном обсуждении, но приведенные в записи попытки обосновать этот диагноз (боли в сердце, потеря сознания, тахикардия, приглушенность тонов сердца) выглядят примитив­но.

Если вспомнить что больная перенесла аборт на фоне какой-то инфекции, и что еще 15 дней назад, 3 октября, при поступлении в гинекологичесмкое отделение её состоя­ние расценивалось, как удовлетворительное, следует думать, вероятно, об остром септи­чес­ком эндокардите, то-есть о сепсисе, со вторичным поражением эндокарда. Тогда непо­нятна брадикардия (по отношению к температуре). Она обращала внимание врачей с са­мо­го начала и явилась, по-видимому, одним из симптомов, заставившем подумать о брю­ш­ном тифе. Но для сепсиса частота пульса 68 – 84 – 90 ва минуту, которая отмечалась на протяжении 10 дней, совершенно нехарактерна. Не было ознобов, желтухи, гипотонии, геморрагического синдрома, убедительных признаков поражения клапанов. А при остром септическом эндокардите поражение эндокарда клапанов носит обычно язвенный харак­тер и разрушения их структуры развиваются очень быстро.

            В тот же день на консультацию к больной привозят терапевта. Он записывает:

 

В настоящее время у больной преобладают явления инфекци­онного миокардита с периодическими приступами острой сердечной недостаточности.

 

Еще один диагноз и опять формулировка очень осторожная. Об основном заболева­нии терапевт вообще предпочел не высказываться. Он делает оговорки «в настоящее вре­мя» и «преобладают явления». Предполагается какой-то инфекционный миокардит. Мо­жет быть брюшнотифозный? Но для него наиболее характерна сосудистая недостаточ­ность. Между тем, артериальное давление, даже во время приступа, отнюдь не снижалось.

У больной диагностируются «приступы острой сердечной недостаточности». Наи­более полно описан приступ в дневнике от 18 октября. Каковы же его признаки?

 

            Резкое усиление одышки

            Бледность

            Пульс 120 в минуту

            АД 150/100

            Задержка мочеиспускания                         

            Потеря сознания

 

Острая сердечная недостаточность может протекать по типу преимущественной не­достаточности  левого или правого желудочка. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется резким усилением одышки, ортопноё, больной не может лежать, бледностью и тахикардией. Развивается картина сердечной астмы или отека легких. Приведенные ве­личины артериального давления у 30-летней женщины скорее характерны для гипертони­ческого криза. В описании приступа не упоминается об ортопноё, вынужденном положе­нии, цианозе, кашле, жидкой мокроте, влажных хрипах над легкими. Для острой правоже­лудочковой недостаточности нехватает набухших шейных вен, акроцианоза, холодных конечностей, отеков. Олигурия типична, но почему «исчезли» увеличенные до приступа печень и селезенка? Было бы понятнее, если бы печень стала еще больше, из-за быстрого растяжения глиссоновой капсулы появились боли в правом подреберье, увеличилась бы болезненность при пальпации в этой области. Не характерна для этого синдрома и потеря сознания.

Наконец, что за лечение острой сердечной недостаточности? «Произведено искус­ственное дыхание, введен эфедрин. Больная пришла в себя». Зачем искусственное дыха­ние при резко выраженной одышке? И зачем эферин при гипертонии? Как бы то ни было, но пишут, что больной стало лучше. И этот факт скорее увеличивает сомнения в правиль­ности диагностики, чем подтверждает её.

Приведенные в истории болезни факты не убеждают и в наличии самого миокарди­та. Не хватает слабого наполнения пульса, расширения перкуторных границ сердца, арте­ри­альной гипотонии, цианоза, глухих тонов сердца. При миокардитах часто отмечаются аритмии, расщепление I тона на верхушке, может быть ритм галопа, набухшие шейные ве­ны. Появляются отеки, у лежащей больной они скорее всего могут быть замечены в облас­ти крестца. Отсутствуют и типичные изменения в крови. Можно, конечно, объяснить не­ус­коренную РОЭ сердечной недостаточностью, нормальное число лейкоцитов – взаимно противоположными влияниями брюшного тифа и миокардита, а отсутствие нейтрофилеза ... даже не придумаешь сразу, чем. Но, согласитесь, эта концепция выглядит очень искус­ственной.

На следующий день в дневнике новых фактов не приведено. Состояние больной расценивается, как тяжелое. Продолжается энергичное лечение. Больная принимает лево­мицетин, аспирин, аскорбиновую кислоту, соляную кислоту, получает внутривенно стро­фантин, глюкозу, эуфиллин, внутримышечно  стрептомицин и витамин В₆, подкожно кам­фору и кордиамин. Кроме того, ингаляции кислорода и, периодически, гипертонические клизмы.

Оценка состояния больной очень субъективна.

 

20 октября.

Состояние тяжелое.

21 октября.

Состояние больной удовлетворительное.

22 октября.

Состояние тяжелое. Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, недостаток воздуха, сухость во рту. При осмотре бросается в глаза частое поверхностное дыхание, раздувание крыльев носа, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Пульс 94, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 4 см, селезенка на 1,5 см выступают из-под реберных дуг.

           

            Анализ дальнейших записей в истории болезни вызывает недоумение. Один день моча не отходит, на другой день мочеиспускание нормальное. 22 октября печень на 4 см, селезенка на 1,5 см. 23 октября «печень и селезенка по краю реберной дуги». Кстати, край селезенки кто-то определил не на 1 см, не на 2 см, а ровно на 1,5 см ниже реберной дуги. Хотел бы я посмотреть на пальпацию этого искусника.

 

Осмотр невропатолога.

Задержка мочи не связана с поражением центральной нервной системы.

Осмотр гинеколога.

Норма.

 

            Исследования крови на стерильность дали отрицательный результат. Гемокультура повторно отрицательна. При серологических исследованиях в динамике роста титра анти­тел не выявлено, уровень 1:200 может быть прививочным (это обстоятельство, к сожале­нию, не отражено в истории болезни). Все это не подтверждает диагноза брюшного тифа и инфекционисты его отвергают.

            Собирается консилиум, его участники приходят к выводу, что «у больной, возмож­но, септический эндокардит» и больную переводят в терапевтическое отделение другой городской больницы.

            Новая больница, новые врачи, новая история болезни.

 

Жалобы на периодические боли в области сердца, слабость, одышку, боли в животе.

Считает себя больной с 8 сентября ( 50 дней назад), когда поя­вились боли в горле и высокая температура. Продолжала работать, по совету врачей принимала антибиотики и сульфаниламиды, но луч­ше не становилось. Температура особенно повышалась по вечерам.

15 сентября поступила в сельскую участковую больницу с диаг­нозом плевропневмония. Десять дней получала пенициллин со стреп­томицином, температура снизилась до субфебрильной.

26 сентября по настоянию больной была переведена в гинеко­логическое отделение одной из городских больниц для проведения медаборта. Температуру там скрывала. Через 4 дня после аборта, 30 сентября была возвращена в участковую больницу, где температура приняла септический характер. З октября была снова доставлена в ту же городскую больницу с диагнозом «генитальный сепсис». Там этот диагноз отвергли и перевели больную в инфекционную больницу с по­дозрением на тифо-паратифозное заболевание. После длительно­го наблюдения это предположение было отвергнуто и больная пере­ве­дена в терапевтическое отделение другой городской больницы.

Росла в крестьянской семье, учиться пошла в 7 лет, окончила 4 класса и стала помогать по хозяйству. С 14 лет работала в совхозе. Сейчас работает официанткой в столовой дома отдыха, расположен­но­го в 20 км от города. Месячные с 16 лет, регулярные, безболезнен­ные. Замужем с 20 лет. Сейчас живет со вторым мужем. Имела две беременности, обе были прерваны.

Из перенесенных заболеваний: корь, туберкулез левой почки. Родственники со стороны матери умерли от туберкулеза, мать тоже болеет туберкулезом легких. Братья и сестры в семье здоровы.

Состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Костно-мы­шеч­ный аппарат развит нормально. Лимфоузлы и щитовидная желе­за не увеличены. На коже в паховой области справа и по краю ребер­ной дуги слева послеоперационные рубцы. В легких без патологии. Сердце: границы нормальные, тоны глухие. Пульс 96 в минуту, арит­ми­чен. Ад 130/80 и 120/70. число дыханий 30 в минуту. Живот пра­виль­ной конфигурации, участвует в акте дыхания,болезненный при пальпации в области желчного пузыря. Определяется мочевой пу­зырь на 2 поперечных пальца ниже пупка. Больная не мочится и нет акта дефекации.

Диагноз: септический эндомиокардит?

                Гепатохолецистит.

Назначения: строгий постельный режим, кислород постоянно, внутримышечно пенициллин и стрептомицин, подкожно камфора и кордиамин, внутривенно строфантин с глюкозой.

 

В этой истории мы впервые прочитали, наконец, систематическое изложение анам­неза больной. К чести терапевтов можно отметить, что они собрали анамнез гораздо под­роб­нее и тщательнее, чем это делали гинекологи и инфекционисты на предыдущих этапах.

Но и в этом анамнезе есть упущения. Туберкулез почки – слишком серьезный факт, чтобы ограничиться только упоминанием. Тем более, что на животе имеются послеопера­ционные рубцы. Написано, что больная не мочится и не оправляется. Здесь опять требу­ют­ся дополнения: сколько времени, как долго, что делает и т.д. Обнаружив аритмию, сле­довало бы как-то охарактеризовать её, проверить нет ли дефицита пульса.

В практической работе врачи постоянно сталкиваются с невозможностью описать каждого больного так подробно, как этому обучают на третьем курсе. На это банально не хватает времени. Те, кто обучает, никогда не проверяли, сколько времени требует выпол­не­ние всех их требований, и как это соотносится с лимитом времени на одного больного. Поэтому у врачей быстро вырабатывается привычка отмечать только патологию, только отклонения от нормы. Это порочная практика.  Даже в условиях постоянной нехватки вре­мени следует стараться кроме патологии отмечать и ту норму, которая в данных условиях может иметь дифференциально-диагностическое значение. К такому методическому прие­му надо привыкнуть. Он не укладывается в обычную упрощенную прямолинейно-после­до­вательную схему мыслительной работы врача: жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз. Как только в голове у врача появляется первый вариант диагноза возникает необ­ходимость вернуться и к жалобам, и к анамнезу, и к объективным данным. Их, как прави­ло, приходится дополнять, уточнять, углублять. Начиная работу с больным никогда не зна­ешь, чем она кончится. Здесь неприменимы принципы драматургии, много ружей оста­ются висящими на стенах, ни разу не выстрелив.

Поэтому, подумав о септическом эндокардите, врач должен был перебрать в уме всю его клиническую картину и снова попытаться отыскать все типичные для предпола­га­емого диагноза симптомы и отметить их наличие или отсутствие. В данном случае надо было отметить отсутствие, если они действительно отсутствовали, петехий, симптома Рум­пель-Лееде, желтухи, потливости, флебитов, шумов на сердце, особенно диастоличес­кого во II-III межреберьях слева.

Состояние больной внушало лечащему врачу определенные опасения. По-видимо­му, соответствующие инструкции были даны и дежурному врачу. За больной следили. В истории болезни появились записи:

 

23.00. Больная спит.

29 октября. 8.00. Больная спит.

 

Будить для повторного осмотра больную, конечно не стоило. Но кое-что можно от­метить и у спящего больного: положение в постели, характер и частоту дыхания во сне, пот на лице, иногда пульсацию шейных сосудов.

 

29 октября.

Консультация уролога.

Жалобы на невозможность самостоятельно мочиться. В анам­незе по поводу инфицированных камней левой почки в 1959 году и повторные ознобы, высеивали ВК из мочи.

Почки не пальпируются. В левой поясничной области большой рубец. Симптом Пастернацкого отрицательный. Область мочевого пу­зыря безболезненна.

Анализ мочи нормальный. Хромоцистоскопия: без отклонений от нормы.

Заключение: органической патологии мочевой системы в нас­то­ящее время нет. Задержка мочи носит рефлекторный характер.

 

                                                                      Анализ крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
29 окт.	11%			20	6800	2	4	58	28	8

 

Рентгеноскопия грудной клетки: сердце и легкие без видимых изменений. В левом косом положении в области средостения под ду­гой аорты определяется средней интенсивности тень с нечеткими кон­турами, размером в 2,5 см в диаметре. Невринома? Сделан при­цель­ный снимок.

Осмотр заведующего отделением. Несмотря на предшествую­щие заболевания (ангина, КВДП) с длительным субфебриллитетом, произведенным на этом фоне медицинским абортом с последующим подъемом температуры до септической, сопровождающейся озноба­ми, потами (со слов больной), постоянную одышку, усиливающуюся в вертикальном положении, отсутствие объективных данных за сердеч­но-сосудистую недостаточность, акроцианоза, сохранности тонов серд­ца и отсутствия шумов, при давности заболевания в 50 дней – все это с большой вероятностью позволяет исключить сепсис вооб­ще.

У больной, по-видимому, лимфогрануломатоз медиастиналь­ных лимфоузлов. Для уточнения диагноза необходимо провести про­фи­лактическое лечение 1) антибиотиками, 2) салицилатами. При от­сутствии эффекта начать терапию эмбихином.

 

            Итак, новый диагноз. Длительная лихорадка, ознобы, и, конечно, рентгенологичес­кая находка, заставили подумать о лимфогрануломатозе. К локальным симптомам можно отнести и указание на то, что одышка усиливается в вертикальном положении. Ну что же, мысль вполне закономерная, хотя и довольно слабо обоснованная. Важна идея, а дальше её уже можно разрабатывать.

            Увеличения периферических лимфатических желез, селезенки и печени, очевидно нет, о них не упоминается. Вот здесь и должно работать правило, которое я сформулиро­вал выше. Писать в истории каждого больного о том, что лимфатические железы не про­щу­пываются или не увеличены – по-моему, недопустимое излишество, та­кое же, как фра­за при описании больной «костно-мышечный аппарат развит нормально». Но уж если вы подумали о лимфогрануломатозе, извините, состояние лимфоузлов - это именно та норма, которая в данном случае должна быть отмечена.

            Об остальных признаках лимфогрануломатоза врач мог и не помнить. Сколько боль­ных с этим достаточно редким заболеванием попадают в его поле зрения за год? Это не острое заболевание, минуты не решают судьбу больного и не надо насиловать свою па­мять излишним грузом фактов. Значит, следовало взять книги, как минимум какой-нибудь терапевтический справочник, лучше «Клиническую гематологию» Кассирского и Алексе­ева или одну из монографий по лимфогрануломатозу. На работе для этого времени нет. Как интересно, что по всем законам, нормативам и правилам, времени для думания врачу во время  работы не предусмотрено. Забыли про самое главное, что врачу на работе надо думать. И врачи привыкли, что думать над больными надо в свое свободное время, друго­го на это нет. Такая система ориентирована против хорошего врача, она направлена на то, чтобы хорошего врача сделать плохим. И создав такие условия, обеспечив невозможность нормальной работы, общество потом начинает метать громы и молнии по поводу конкретных врачебных ошибок.

            И отодвинув отдых, домашние дела, родных и детей, доктор привычно садится за книжки. Но не всякий, а только хороший доктор. Завтра он запишет дневник в историю болезни, и этот дневник второго дня после поступления в больницу, как чуткий индикатор отличит хорошего доктора от плохого. Вот эта запись.

 

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, боли в жи­во­те в области пупка, общее недомогание, отсутствие аппетита, озно­бы, поты. Температура по вечерам до 38,5°. Пульс 80 ударов в мину­ту, ритмичный. Тоны сердца ясные, в легких чисто. Язык обложен бе­лым налетом. Живот равномерно вздут, болезненный при пальпации в области пупка и в верхней половине. Печень пальпировать не уда­ет­ся, область её очень болезненна. Мочится самосторятельно. Стул был один раз, жидкий.

 

            И все.  Что с больной, мы еще не знаем, но диагноз доктору уже можно ставить. Он не заглянул даже в справочник. В этой записи не отражено ни одного симптома, который, исходя из предполагаемого диагноза, мог бы иметь дифференциально-диагностическое значение. Дневник пустой. Нет цели, нет динамики. Даже про температуру непонятно, это  рассказ больной или результат вечернего измерения. Нет упоминаний о зуде, объективной оценке потливости, пальпаторном и перкуторном исследовании селезенки.

Предполагается медиастинальная локализация лимфогрануломатоза. Обнаружено затемнение под дугой аорты. В этой области проходит пищевод, ниже расположена би­фур­кация трахеи, здесь идет веточка левого возвратного нерва, недалеко располагается верхняя полая вена. Больная рассказывала, что одышка усиливается именно в положе­нии стоя.  И в этом дневнике надо было последовательно и методично отметить: зуда нет и не было,усиленного потоотделения нет (или сегментарного зуда и потливости нет), кашля нет, голос не изменен, глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушены, сглажен­ности контуров шеи, одутловатости лица, асимметрии сосудистого рисунка нет и т.д. то есть все то, что доктор имел полное право не знать вчера, когда он принимал новую боль­ную, и как это не тяжело, должен был посмотреть прежде, чем подойти к больной сегодня.

            Может быть стоило задуматься над нормальными результатами анализа крови: не было ни лейкоцитоза, ни нейтрофилеза, ни лимфоцитопении, ни эозинофилии, ни уско­рен­ной РОЭ.

            Получены отрицательные результаты двукратного посева мочи на БК. Электро­кар­диограмма оказалась нормальной, число сердечных сокращений 75 в минуту.

            4 ноября, на восьмой день пребывания в этом стационаре заведующий отделением записывает, что примененная терапия эффекта не дает, температура продолжает оставать­ся гектической, состояние больной не улучшается и необходимо начать терапию эмбихи­ном.

            Но 5 ноября к больной пришлось срочно вызвать гинеколога.

 

Жалобы на кровянистые выделения с 3 ноября. Вчера отошли кусочки плодного яйца. При влагалищном исследовании все чисто, выделения сукровичные, умеренные.

Заключение: задержка части плодного яйца после медаборта.

 

            И больная в тот же день была срочно пререведена в гинекологическое отделение другой больницы, где она уже лежала.

 

            6 ноября.

Ночь провела спокойно. Жалуется на слабость, боли по всему животу тупого характера. Пульс 86 в минуту. АД 120/80. живот нес­колько вздут, равномерно болезненный, печень и селезенку опреде­лить не удается. Мочится самостоятельно. При исследовании через влагалище: зев закрыт, из шеечного канала выделения сукоровично-слизистого характера.

Диагноз не ясен.

Осмотр хирурга: динамическая непроходимость кишечника. Сделана паранефральная блокада, состояние несколько улучшилось.

 

            Проходят несколько праздничных дней. Больная продолжает лихорадить. В запи­сях дежурных врачей новых данных нет.

 

9 ноября. Консилиум.

Боли в животе, метеоризм, урчание в кишечнике, жидкий стул, лихорадка, болезненность при пальпации живота, в основном в око­ло­пупочной области, а также указания в анамнезе на туберкулез ле­вой почки дают основание думать о туберкулезном мезоадените. Эта же симптоматика плюс сыпь, подозрительная на розеолы, не позво­ля­ет окончательно исключить брюшной тиф.

10 ноября.

Консультация фтизиатра.

Две с половиной недели назад я консультировал эту больную в инфекционной больнице. Тогда живот был вполне доступен пальпа­ции и можно было исключить туберкулез мезентериальных желез. Од­­ного довольно длительного применения противотуберкулезных препаратов было бы достаточно для купирования тяжелого состояния больной при любой локализации туберкулезного процесса. Анализы мочи не дают данных за туберкулезное поражение почек. Имеющаяся симптоматика не может быть отнесена на счет предполагаемой ту­бер­кулезной инфекции.

 

            К записанному фтизиатом стоит добавить, что при туберкулезном мезадените чаще всего поражается илео-цекальный угол, болей и болезнености этой локализации у больной как раз и не было. Для этого заболевания более характерна субфебрильная лихорадка. Гек­тическую лихорадку мог дать казеоз, но для казеозного процесса очень мало вероятна нор­мальная картина крови.

            На следующий день консультация инфекционитста.

 

Длительная лихорадка гектического типа, резкая общая сла­бость, тяжесть состояня больной, резко обложенный язык, глухость тонов сердца, резко вздутый живот, жидкий стул – дают основание предположить у больной сепсис или лимфогрануломатоз ( висцераль­ную форму).

 

            Ситуация складывается весьма сложная. Каждый из специалистов отвергает «свой» диагноз и выдвигает версии, в которых он менее компетентен. А между тем состояние больной не улучшается.

 

11 ноября.

Общее состояние тяжелое, озноб, температура до 40°, сильная потливость. Пульс 100 ударов в минуту, живот несколько вздут, урча­ние кишечника. Все антибиотики отменены, назначен нистатин.

 

            Через день, 13 ноября собирается новый, более высокий консилиум в составе глав­ного терапевта и главного гинеколога горздравотдела.

 

Гектические размахи температуры в течение суток до 3°, дли­тельность заболевания, познабливания, связь начала болезни с тя­же­лой ангиной и оперативным вмешательством по поводу беремен­нос­ти (медаборт) заставляют думать о сепсисе.

14 ноября.

Консультация хирурга.

Подозрение на непроходимость толстого кишечника, возможно за счет опухоли сигмовидной кишки.

 

            Вот на таком фоне, в этот же день, несколькими часами позже, мне довелось уви­деть эту больную. Надо было окончательно решить вопрос об операции. Кто-то должен был взять на себя всю полноту ответственности за это решение. Анамнез был рассказан гораздо короче, чем я изложил его здесь. Было понятно, что речь идет о тяжелой септи­чес­кой больной, которую несколько месяцев передают из больницы в больницу, что больная давно и высоко лихорадит и все применявшееся лечение пока остается неэффективным.

            Потом, когда начинаешь дома анализировать сам процесс постановки диагноза, труднее всего восстановить те первые впечатления, те первые мысли, которые наводят на правильный путь. Войдя в палату, я заметил, что больная спокойна и доброжелательна. Она лежала низко, на одной тощей, сиротской больничной подушке. Я задал несколько первых вопросов, она с любопытством глядела на меня, отвечала четко и спокойно. Я по­ло­жил руку на её предплечье и мысленно остановился. У неё была нормальная, гладкая, эластичная, нежная кожа молодой женщины. Впечатление, которое сложилось от рассказа врачей, не соответствовало, противоречило ожидаемому. Это была кожа здорового чело­ве­ка, а я ожидал почувствовать иссушенную, опаленную многомесячной лихорадкой кожу руки. Я приступил к осмотру и вдруг обратил внимание на сильную инспираторную одыш­ку. Число дыханий в минуту составило 32, когда она началась, я не заметил, но при моем входе в палату больная лежала спокойно. Так оценить положение больной при выра­женной одышке я не мог, не мог бы и не заметить такой одышки. Вот здесь и появилась мысль о какой-то искусственности. Дальше все было проще. Я постарался забыть об анам­незе, отбросить весь рассказ и смотреть так, как будто ничего о ней не знаю. Надо было четко отделить все объективное, от того, что могло быть сделано сознательно.

            У больной был обложенный, но влажный язык, отчетливо вздутый живот, пери­сталь­­тика кишечника хорошо прослушивалась фонендоскопом и еще был большой старый послеоперационный рубец вдоль левой реберной дуги. Какая-то операция на левой почке, по-видимому, была. У больной удалось уточнить, что операция была сделана в 1959 году в урологическом отделении больницы водников, т.е. базе клиники мединститута,что за по­следние годы больная несколько раз лежала в разных клиническипх больницах.

Прямо из ординаторской мы созвонились с больницей водников. Заведующая уро­ло­гическим отделением вспомнила больную, как только мы назвали фамилию. В результа­те этого разговора в истории болезни появилась следующая запись:

 

В дополнение к анамнезу удалось выяснить, что в 1959 году в больнице водников произведена декапсуляция левой почки по поводу «болевого нефрита». В разговоре по телефону бывший лечащий врач, оперировавшая больную, вспомнила, что больная набивала се­бе температуру и искусственно, при помощи проволоки царапала ге­ни­талии, вызывая симптом гематурии.

Учитывая сравнительно хорошее состояние больной, нормаль­ные анализы крови, явно неадекватную одышку, появившуюся во вре­мя осмотра, представляется необходимым прежде всего проверить достоверность всей имеющейся симптоматики. Отменить всю прово­ди­мую терапию, усилить наблюдение за больной, собрать дополни­тельные данные из стационаров, где она лежала.

 

            Температура стала нормальной, одышка прекратилась после того, как врачи пере­ста­ли реагировать на эти явления. Небольшое вздутие живота и обложенность языка оста­лись. Удалось выяснить, что больная уже много лет является инвалидом 2 группы. Пос­лед­ние два года проходит перекомиссию заочно, находясь в это время в стационарах.

            Приглашенный психиатр сформулировал диагноз так: «сенестопатический астено-абуло-дементивный синдром». Я потратил изрядное время, пока не научился произносить его без запинки. Красиво звучит.

            По совету психиатра 25 ноября больная была выписана на амбулаторное лечение  в психоневологический диспансер, но она туда так и не пришла ...

 

                                                           х-х-х-х-х-х-х-х-х-х

 

            Самая ранняя история болезни Галины Ивановны, которую мне удалось отыскать, относилась к 1958 году. В мае того года, за шесть лет до описанных событий она поступи­ла в хирургическое отделение городской больницы в связи с подозрением на туберкулез почек. Ей было тогда 24 года.

            22 мая в приемном покое она жаловалась на боли в пояснице, больше слева, частое мочеиспускание, через каждый час и жар.

            Она рассказала, что острые приступообразные боли по полтора- два часа без диз­ури­ческих явлений и подъемов температуры появились впервые семь месяцев назад. За последний месяц приступы участились, появилось частое мочеиспускание, температура поднялась до 38-39°.

            Из анамнеза жизни привлекает внимание только одна скупая запись: «не работает, условия жизни средние». Из объективных данных: температура 38°, пульс 64 в минуту, болезненность в области левой почки, положительный симптом Пастернацкого, мочеис­пус­кание с болью через каждый час.

            На протяжении следующих 20 дней состояние больной существенно не изменя­лось. Для примера приведу одну запись из дневника:

 

Состояние тяжелое. Температура 37,8-38,5°. Беспокоят боли в животе, в левой пловине поясницы. Частое болезненное мочеиспус­ка­ние. Аппетит отсутствует. Частые повторные рвоты. Больная ослаб­лена, из-за болей ходит с трудом. Пульс до 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненый в области левой почки. Симптом Пастернацкогом слева положитель­ный.

 

            Больной проводится хромоцистоскопия, внутривенная урография, ретроградная пи­е­лография, рентгеноскопия грудной клетки, желудка, кишечника. Заключение заведующе­го урологическим отделением: «дискинезия верхних мочевых путей слева». Периодически возникают резкие приступы болей в области левой почки, дважды делались паранефраль­ные блокады с кратковременным и неполным эффектом.

 

18 июня.

По словам больных палаты сама вызывает рвоту, вставляя пальцы в рот. Ночью периодически стонала от боли, на после введе­ния 1 мл физиологического раствора успокоилась.

25 июня.

Консультация доцента-хирурга.

Неврастения со вторичной дискинезией мочевых путей.

30 июня.

Температура 37,4°. При проверке в присутствии медсестры – нормальная. Больная настаивает на выписке.

1 июля.

Больная не мочилась в течение двух суток,несмотря на все ме­ры, принятые для вызова самопроизвольного мочеиспускания. Кате­те­ром выпущена моча в количестве 900 мл. Рвота продолжается, сту­ла не было 6-7 дней.

 

Следующие 11 дней продолжала записываться субфебрильная температура. Сведе­ний об истинности её в истории болезни нет, дизурические явления, рвота, периодически боли типа девосторонней почечной колики. Выписана 12 июля с незначительным улучше­нием. Так записано в истории болезни.

Здесь я чего-то не понимаю. Уже после того, как были обнаружены факты симуля­ции: то больная неправильно измеряла температуру, то вызывала рвоту, то хорошо реаги­ро­вала на обезболивающее действие физиологического раствора, врачи вели себя так, как будто этих фактов не было, как будто не они сами записали все это в историю болезни. По записям невозможно отличить объективные признаки болезни от того, что говорила боль­ная. Не видно и попыток проверять слова больной. Впечатление такое, что все эти факты врачи сочли случайностью и решили считать, что их как бы не было.

Следующая история болезни начинается через 3,5 месяца. 28 октября Галина Ивановна поступила в хирургическую клинику по поводу левосторонней почечной колики и подозрения на туберкулез левой почки. Больная провела здесь 90 дней, история болезни очень толстая и я ограничусь только несколькими краткими цитатами.

 

 

 

 

30 октября.

Состояние средней тяжести. Жалуется на тупые боли в левой поясничной области, временами обостряющиеся. Боли иррадиируют в левое бедро и половые губы. Больна с 1957 года, когда развился первый приступ, он держался полчаса и прошел сам. На высоте прис­тупа были дизурические явления. В апреле 1958 года  вновь появи­лись сильнейшие боли, была госпитализирована в городскую больни­цу, где в результате урологического обследования был обнаружен ту­беркулез левой почки. Вначале больной предложили операцию, но по­том её выписали.

 

            Здесь больная несколько вольно излагает события, с которыми мы только что поз­на­комились по истории болезни. Тепеь можно понять, почему в клинику больная была на­правлена с именно с этим диагнозом.

 

До сентября чувствовала себя хорошо, поправилась на 19 кг. В сентябре снова по­явились боли, они часто обострялись, сопровожда­лись высокими подъемами температуры и дизурическими явлениями.

            Температура колеблется от 37,6 до 39,2°, анализы крови и мочи нормальные. Хро­моцистоскопия – норма. Произведена пункция левой поясничной области – гноя не полу­че­но. Ретроградная пиелография: патологии нет. Повторная пункция левой поясничной области – гноя не получено.

 

4 ноября. 15.00.

 У больнй внезапно появились резкие боли в животе слева, за­трудненное дыхание, боли в области сердца. Пульс 120 в минуту, АД 120/60, тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание, резко по­ложительный симптом Пастернацкого. Через 10 минут после инъек­ций атропина, адреналина, камфоры боли уменьшились, больная ста­ла ровно дышать.

 

            Повторно отменяются одни антибиотики, как неэффективные, и заменяются други­ми. Приступы болей в области левой почки возникают почти ежедневно, длятся по много часов. Инъекции атропина и морофина не помогают.

 

13 ноября.

При двухчасовом измерении температуры в присутствии мед­сестры, температура оказалась нормальной.

17 ноября.

Больная очень странно себя ведет, отказывается от еды, не хочет лежать, каждое исследование приходится проводить с трудом.

Консультация невропатолога: патологии не обнаружено.

 

            Со второй половины ноября приступы болей стали часто сопровождаться рвотой. Анализы мочи иногда нормальные, но чаще обнаруживается гематурия – неизмененные эритроцйиты на 1/3 – ½  и даже на все поле зрения.

22 ноября впервые пожаловалась на боли в правом подреберье. Обнаружен нижний край печени на 3 см ниже правой реберной дуги. По мнению приглашенного терапевта пе­чень скорее опущена, чем увеличена, но при пальпации край её болезненный.

 

24 ноября.

Так как имеются подозрения, что больная набивает себе тем­пе­­ратуру, решено за ней понаблюдать.

25 ноября.

Вчера вечером температура 37,8°, здесь же повторно в присут­ствии медсестры 37,2°.

26 ноября.

Больная ведет себя странно. Никого не слушает, не выполняет больничный режим, спускается вниз, набивает температуру. Создает­ся впечатление, что больная агравирует.

3 декабря.

Ведет себя странно. Ни с кем не разговаривает. Уходит на ле­ст­ничную клетку и её силой приходится возвращать в палату. Набива­ет температуру, дает приступы в левой и правой поясничной области, но клинически нигде ничего найти не удается.

Консультация психиатра: психических расстройств нет.

 

            При чтении этих отрывков может сложиться упрощенное впечатление. Но ведь я из пухлого тома, иногда с трудом разбирая врачебную скоропись, привожу не более одного процента всех записей, которые относятся к интересующему меня аспекту. Все остальное заполнено приступами, тупыми болями, сведениями о лихорадке, дизурическими проявле­ниями, обложенным языком, увеличенной печенью и т.д. Складывается странное впечат­ле­ние, врачи не верят сами себе, они отмахиваются от перечисленных фактов, счи­тают их артефактами.

 

17 декабря.

Консультация доцента-терапевта.

Таким образом, в течении заболевапния обращают внимание три основных симптома: повышение температуры, боли в левой поло­ви­не поясничной области и гематурия. Логичнее всего считать, что у больной имеется туберкулез забрюшинных желез и туберкулез левой почки.

26 декабря.

Обход профессора. В связи с тем, что окончательно диагноз ус­тановить не удается, рекомендуется сделать люмботомию с осмот­ром почки.

 

Предоперационное заключение гласило: опухоль левой почки или болевой нефрит. 9 января выполнена операция – никаких патологических изменений не обнаружено. Про­из­ведена декапсуляция. Послеоперационный период протекал гладко, но на шестые сутки вновь появился приступ сильных болей в левой поясничной области.

            24 января запись обхода профессора: «можно выписать домой».

            Опять непонятно, что же решил профессор после операции, на каком диагнозе он решил остановиться? И как он расценивает возобновление тех же приступов после опера­ции? Эти вопросы оказались обойденными. Вслух их, по-видимому, никто не задавал. Мно­гие профессора не любят нескромных вопросов.

На следующий день вновь приступ болей, макрогематурия. Больная взята в перевя­зочеую.

 

 

На слизистых малых половых губ имеется небольшая ссадина и эрозия. В моче, взятой катетером, гематурии нет, моча нормальная.

Через три дня никаких следов ссадин и эрозтй на слизистой ма­лых половых губ нет. Отсюда очевидно, что больная наносила себе повреждения слизистой для поддержания гематурии.

28 января выписана домой для амбулаторного лечения у нев­ро­патолога.

 

            Следующую историю  болезни я разыскал в архиве областной клинической больни­цы. Галина Ивавновна лежала там в терапевтической клинике в январе-феврале 1960 года, то есть 4 года назад и через год после операции на левой почке, выполненной в клинике фа­культетской хирургии. В этой истории сохранилась выписка из Котельниковской рай­он­ной больницы. Полтора месяца назад у неё была ангина, потом появилась лихорадка, бо­­ли в животе, тошнота и рвота. Она лежала в участковой больнице, потом в районной, всего около полутора месяцев, состояние не улучшалось, отказывалась от еды, получала питательные клизмы и была направлена в областную больницу.

            Она пролежала там около полутора месяцев, была очень тщательно обследована. Картина заболевания не отличалась от теперешней, но объективно никаких отклонений от нормы не было. Был поставлен дианоз: хронический холецистит, невроз с вегетативными реакциями.

 

22 января.

Обход зав. отделением: больную можно выписать.

23 января.

Жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание, рези вни­зу живота. Язык влажный, слегка обложен. Пульс 74 в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижнем отделе. В моче белок 0,033‰, эритроциты свежие на полполя зрения.

30 января.

Состояние средней тяжести. Беспокоит учащенное болезнен­ное мочеиспускание по несколько раз в час. Моча цвета мясных по­мо­ев. Симптом Пастернацкого положительный.

 

            Проведено урологическое исследование: хромоцистоскопия, обзорная рентгено­гра­фия поясничной области, внутривенная урография, двухсторонняя ретроградная пиелогра­фия – отклонений от нормы нет. При цистоскопии взята моча на анализ, она оказалась нор­мальной, эритроцитов в ней не было. Заключение уролога: данных за урологическое заболевание нет.

            Ну как же так можно? Моча цвета мясных помоев, а при заборе через цистоскоп – нормальная. Разве можно ограничиться заключением “данных за урологическое заболева­ние нет"? Но так проще. Опятный врач не хочет лишних сложностей.

 

10 февраля.

Больная жалуется на сильнейший жар во время осмотра (тем­пе­ратура 37,2°), дышит часто, поверхностно,ведет себя беспокойно. Состояние удовлетворительное. Резко обложен язык. Живот мягкий, безболезненный.

15 февраля.

Жалобы на болезненное учащенное мочеиспукскание. Моча с кровью. Пульс 78 в минуту. Язык обложен. Живот мягкий. Больная по­мо­чилась в присутствии врача – моча прозрачная, соломенно-желого цвета.

 

 

            16 февраля больная была выписана с диагнозом; «хронический холецистогепатит в фазе ремиссии. Невроз с вегетативными реакциями». В эпикризе «урологическая история» была описана так:

 

В процессе обследования больная стала предъявлять жалобы на болезненное учащенное мочеиспускание. В моче обнаружена примесь крови. Тщательное урологическое исследование патологии не выявило. Направлена под наблюдение участкового врача.

 

 

            Диагноз был поставлен, формальности были соблюдены, во всей истории так и не осталось следов какой-нибудь попытки объяснить эпизоды диспепсии, лихорадки, диз­урии, гематурии. Может быть все это постарались объединить в один расплывчатый диаг­ноз невроза, который вряд ли поможет в дальнейшем врачам участковой и районной боль­ниц. Все боятся сказать последнее слово, прикрываются всякими эвфемизмами.

            В ответ на письмо, которое я направил заведующему райздравотдом вскоре при­шел ответ: «Уважаемый Эдуард Романович! Высылаю Вам выписку на больную Агапову Г.И. 1934 года рождения. В беседе с врачами, лечившими её, уточнил, что она часто зака­ты­вала истерические припадки, падая на пол или диван ...». К письму была приложена выписка. Больная практичекски жила в больницах, кочуя из одной в другую.

                                  

                                               х-х-х-х-х-х-х-х-х

 

            Прошло около 20 лет. В конце 1972 года мне позвонили по телефону и попросили принять в клинику тяжелую больнцю с повторными коллапсами и подозрением на тром­бо­зы ветвей легочной артерии. Я согласился и вскоре карета реанимации доставила боль­ную ко мне в клинику факультетской терапии со следующей выпиской.

 

Больная поступила в гинекологическое отделение городской больницы 22 декабря 1971 года на прерывание беременности по ме­ди­цинским показаниям. Является инвалидом I группы, страдает ка­пил­ляротоксикозом. 22 декабря беременность была прервана, через 6 дней начались приступы затрудненного дыхания, с цианозом губ, крыльев носа и кончиков пальцев, повышения АД до 170/100, болями в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку. Приступы бо­лей снимались введением сердечно-сосудистых средств и наркоти­ков.

Больной проводилось следующее лечение: аспирин, кордиа­мин, кокарбоксилаза, гепарин, пенициллин, эуфиллин, последние 4 дня гидрокортизон по 125, 100, 5 мг. Консультирована главным тера­певтом города: тромбоэмболия веточки легочной артерии.

Несмотря на проводимую терапию приступы остаются. Перево­дится в клинику 11 января.

 

            При поступлении в тот же день в истории болезни появи­лась запись дежурного врача:

 

Жалобы на слабость, резкие боли в левой половине грудной клетки, больше в области сердца с иррадиацией в шею и плечо сле­ва, нехватку воздуха.

Заболела 26 декабря после того, как через 4 дня после аборта в больнице спустилась на первый этаж, затем поднялась наверх и ей стало плохо, она побледнела, появилась одышка, боли в области серд­ца, потемнело в глазах. Проведенное лечение состояние не улуч­шило.

Из перенесенных заболеваний отмечает капилляротоксикоз, ди­агноз был поставлен в г. Краснодаре в 1970 году ( было кровотече­ние из ушей, глаз, заднего прохода, на коже отмечались большие си­няки,какая-то геморрагическая сыпь). Там больной установлена I груп­па инвалидности. В 1959 году оперирована по поводу почечно-каменной болезни. Туберкулез и вензаболевания отрицает.

Состояние средней тяжести. Дыхание затруднено, открытым ртом, 32 в минуту. В легких чисто. Пульс 74 в минуту, ритмичный. АД 130/80. границы сердца нормальные, систолический шум на верхуш­ке. Живот мягкий, слегка болезненный, печень увеличена на 3 см.

Диагноз: обследование.

 

Её положили в маленькую двухместную палату (изолятор), где обычно лежали са­мые тяжелые больные. До меня её посмотрела доцент, старый и опытный клиницист. Она высказала мысль о тромбе на ножке в предсердии, но, на всякий случай, ничего не записа­ла и предложила показать её мне. Личный покой – прежде всего.

Первая реакция при осмотре больной – необычный анамнез, а объективно – ничего. В голове мелькали десятки диагнозов, в основном редких, экзотичных, но ни один из них «не укладывался». Посмотрев её в положении лежа, я подумал-подумал и попросил её сесть в постели. Она очень удивилась, даже переспросила, правильно ли она меня поняла, и подчинилась с видимой неохотой. Это меня почему-то успокоило, я повторил свою прось­бу. Она села. Частота и наполнение пульса не изменились, одышка не усилилась, ци­аноза, попрежнему, не было. Я пересел на постель у подушки и занялся изучением легких – там не было ничего ненормаьного. Окончив осмотр и собираясь выйти из палаты я был остановлен вопросом больной:

- Скажите, а мне сидеть можно?

Мне показалось, что в этом вопросе слышится преувеличенный страх и я с нарочи­той безмятежностю ответил:

- А почему бы нет?

Тогда с той же интонацией все возрастающего удивления больная спросила:

- И вставать можно?

Тут уже определенно слышался оттенок недоверия. Она была уверена, что я отвечу отказом, она ждала этого отказа и хотела его.Это был провоцирующий вопрос. Я еще бо­лее недоуменно пожал плечами:

- А кто вам запрещал вставать? Конечно, можно!

Интересно, что в этот момент никакого ясного представления о диагнозе у меня еще не было. Вернувшись в кабинет, я продолжал размышлять, будучи уверенным пока только в одном. Больная не столь тяжела, как это показалось другим врачам. Было отчет­ливое впечатление, что больная не столько напугана сама своим заболеванием, сколько старается этот испуг передать, внушить окружающим.

И тут я вспомнил про Агапову. Вспомнил, как случай, но не как фамилию и, тем более, не как образ конкретного человека. Ведь я видел её всего один раз и это было около восьми лет назад.

Я поехал домой, перебрал с десяток папок с выписками из старых историй болезни и нашел все то, о чем рассказал в этой главе. Сошлось все – фамилия, имя, отчество, год рождения. Это была Галина Ивановна Агапова.

По-видимому, она почувствовала какое-то изменение в отношении к ней персона­ла. Я понял это по следующему дневнику.

 

12 января.

Жалоб не предъявляет, говорит, что ничего не болит, просится домой. В 12 часов внезапно появилось резко затрудненное дыхание, частота его до 30 в минуту, боли в области сердца. Через полчаса, без всяких таблеток и инъекций, самочувствие стало хорошим. Пульс оставался в пределах 80 в минуту, тоны сердца были чистыми, в лег­ких – везикулярное дыхание. Число дыханий уменьшилось до 20 в ми­нуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1-2 см.

 

            Анализ крови нормальный. Функциональные пробы печени без отклонений от нор­мы. В моче удельный вес 1002, патологии нет. Наверное, вылила в сосуд с мочей воду. Ес­ли бы вылила чай, был бы выше удельный вес, обнаружили бы сахар, надо было исклю­чать диабет.

 

13 января.

Больная плачет, хочет домой. Пульс и АД нормальные.

14 января.

Пульс 76 в минуту. АД 126/80. состояние удовлетворительное. Настаивает на выписке. К рассказу о прошлой истории с повторными эпизодами агравации отнеслась очень спокойно, хотя и отрицала их. От консультации психиатра категорически отказалась. Выписана.

 

Диагноз мы сформулировали так: психопатия истероидного характера с элемента­ми симуляции. Вряд ли можно говорить о простой симуляции у здорового человека, если вспомнить все манипуляции и процедуры, которым подвергалась больная ради весьма ог­раниченных выгод. Тут есть элементы мазохизма, больные стремятся к получению инъек­ций, к проведению болезненных процедур, добиваются повторных оперативных вмеша­тельств. Психика перестраивается радикально, больницы становятся местами постоянного пребывания больного, а надуманные болезни – единственными объектами интереса. Существует большая литература о так называемом синдроме Мюнхаузена. Патологи­ческая лживость, целеустремленно направленная на то, чтобы водить врачей за нос, при­ду­мы­вать и изображать несуществующие симптомы и болезни – становятся целью жизни.

Что касается истерии, то в последние годы в её симптоматике все чаще преоблада­ют соматические и вегетативные нарушения. Из симптомов, которые обычно связывают с заболеваниями внутренних органов можно отметить периодическую тахикардию, одыш­ку, подъемы артериального давления. Со стороны пищеварительной системы наблюдается метеоризм, атония кишечника, анорексия. Метеоризм может достигать выраженной степе­ни, имеются сведения, что его можно и вызывать и снимать гипнозом.

У меня сложилось впечатление, что Галина Ивановна периодически могла демон­стри­ровать нерезко выраженную гепато- и спленомегалию, точнее опущение печени и се­лезенки, при котором их нижние края становились доступными пальпации. Может быть эта способность связана с какими-то особыми сокращениями мускулатуры диафрагмы, на которые нормальный человек не способен. В этом отношении истерики иногда напомина­ют йогов.

В заключение следует напомнить, что истерия нередко развивается на фоне какой-то предшествующей патологии того или иного органа. Наличие какой-то органики весьма затрудняет истинный диагноз и не должно служить поводом для автоматического исклю­че­ния истерии.

            1973 год